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      由筋痹論膝骨關節(jié)炎病機

      2021-07-19 21:21:00楊威郭斯印易志勇黃旭東韓清民
      風濕病與關節(jié)炎 2021年6期
      關鍵詞:膝骨關節(jié)炎

      楊威 郭斯印 易志勇 黃旭東 韓清民

      【摘 要】 膝為筋之府,根據(jù)膝骨關節(jié)炎不同分期及其病理特點可稱為筋痹、膝痹、骨痹。筋痹在膝骨關節(jié)炎的早中期尤為重要,中晚期筋痹與骨痹共存,兩者互為因果,相互作用共同加速疾病進展。阻斷筋痹可延緩其向骨痹的轉化,從而改善膝骨關節(jié)炎患者終末結局。肝主筋,腎主骨,肝腎同源,筋骨相依,以筋骨為本,且以筋為先,治療當強調補益肝腎、疏肝揉肝,肝氣暢達,筋自柔順,進而達到筋柔骨正的動態(tài)平衡。

      【關鍵詞】 膝骨關節(jié)炎;筋痹;膝痹;骨痹;筋

      膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種常見的慢性進展性致殘性疾病,以關節(jié)軟骨退變、滑膜增生和骨贅形成為病理特點,好發(fā)于中老年人,且呈快速增長趨勢,病因病機不明,臨床上大致分為早、中、晚3期,尚無有效治療方法[1-2]。中醫(yī)學采用中藥內服外用、針刺或按摩等特色療法能緩解膝痛,改善患者生活質量,提高整體滿意度,延緩手術時間[3-5]。KOA屬中醫(yī)學“膝痹”范疇,但膝痹不等同于KOA,近年來學者們有意識地重視“筋”,且“從筋論治”取得較好的療效[6-7];但多數(shù)是從膝部軟組織的角度僵化地認識KOA,即未能主動以“筋”為主體動態(tài)地剖析KOA。本文以《黃帝內經》為理論依據(jù),從筋痹的視角動態(tài)地探析KOA的發(fā)病機制和病程變化規(guī)律,為中醫(yī)藥全程介入和及早診治KOA提供理論依據(jù)。

      1 筋和痹的淵源與含義

      “筋”為會意字,從肉從力,《說文解字》曰:“筋,肉之力也,從月從力,所以明其義也;從竹者,以竹之物多節(jié),所以明其形也?!奔唇钍蔷哂辛W性能的纖維樣組織,《黃帝內經素問直解》曰:“諸筋者,周身血氣貫通之筋絡也。筋連于節(jié),能屈能伸,故諸筋者,皆屬于節(jié)?!边M一步說明筋主司機體關節(jié)運動?,F(xiàn)代學者多認為,筋相當于解剖學的肌肉、肌腱、筋膜及其周圍組織[8-9],具有保護機體、維持體態(tài)和運動關節(jié)的功能。

      “痹”為形聲字,痹阻不通之意,“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”,素體衛(wèi)陽不足,淫邪侵襲,致經絡痹阻,營衛(wèi)失和,氣血運行不暢或臟腑氣機不利而引發(fā)的病證均稱為“痹證”[10-11]。如《素問·痹證篇》云:“痹在于骨則重,在于脈則血凝而不流,在于筋則屈不伸,在于肉則不仁,在于皮則寒……。”《中藏經·論痹》記載:“痹者閉也。五臟六腑,感于邪氣,亂于真氣,閉而不仁,故曰痹?!奔幢宰C含義廣泛,不僅包括軀體的肢體痹、組織的五體痹,還包含臟腑的五臟痹等全身痹病[12]。筆者認為,傷科最常出現(xiàn)的機體痛癥是五體痹中的筋痹,邪氣痹阻經絡,氣血運行不暢,以軀體、關節(jié)疼痛及活動障礙為主,如西醫(yī)學的肌筋膜炎、頸腰椎病、腱鞘炎、纖維性肌痛、滑膜炎等。

      2 筋痹的古今含義

      “筋痹”最早見于《黃帝內經》,《素問·長刺節(jié)論篇》曰:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹?!惫糯t(yī)家對其稱謂不一,根據(jù)筋痹所對應的邪氣、時令及臟腑屬性可有3類含義[13-14],但不能完全等同?!端貑枴け哉撈返莱鼋畋灾委煵划?,可向內臟傳變,其曰:“以春遇病為筋痹,筋痹不已,復感于邪,內舍于肝?!盵15]筆者認為,古文獻中筋痹含義寬泛,筋病的稱謂也不統(tǒng)一,容易引起讀者誤解。

      為推進現(xiàn)代風濕病學術交流和學科發(fā)展,婁玉鈐[12]根據(jù)組織學中皮、肌、脈、筋和骨5個層次,將病在筋定義為筋痹。與中醫(yī)筋傷疾病類似,但又有所差別,筋痹更強調素體肝腎虧虛復感風、寒、濕三邪致病,狹義的筋傷更注重外力損傷致病,兩者??上嗷マD化,如筋傷疾病中后期機體正氣虛,若外感風、寒、濕三邪,則可轉化為筋痹,當以筋痹論治;而筋痹正氣虛者,關節(jié)筋骨氣血濡養(yǎng)不足,易受外力傷害,轉變?yōu)榻顐?。胡悅等[16]認為,筋痹相當于西醫(yī)學的頸肩背肌筋膜炎、頸椎病、梨狀肌綜合征和強直性脊柱炎等。韓清民等[17-18]推崇以經筋理論指導筋痹診治,尤其擅長KOA診療,深刻認識到筋痹貫穿退行性KOA病情發(fā)展的始終,主張扶正同時從筋論治。筆者認為,中醫(yī)強調治未病,早期防治,筋痹在KOA的早中期尤為重要;中晚期KOA筋痹與骨痹共存,兩者互為因果,相互作用,共同加速疾病進展;后期雖以骨痹為主,然而阻斷筋痹可延緩其向骨痹的轉化,從而改善KOA患者終末結局。

      3 筋痹是KOA發(fā)生、發(fā)展過程中的必經階段

      KOA中醫(yī)病名為膝痹、骨痹,這是當前主流觀點;但膝痹、骨痹不能等同于KOA,膝痹屬于肢體痹[19],筋痹和骨痹為五體痹[20],膝痹包含KOA,筋痹和骨痹分別是KOA早中期和晚期的主要病理特點。膝痛最早見于《陰陽十一脈灸經》,其曰:“少陽脈(脈)……,膝外廉痛,振寒?!毕ケ宰钤缬伞饵S帝內經》提出,醫(yī)家普遍認為膝痹又屬骨痹范疇,但兩者不能等同?!端貑枴らL刺節(jié)論篇》曰:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹?!薄夺t(yī)宗必讀·痹》進一步論及:“骨痹即寒痹、痛痹也?!笨梢姽潜圆C多為寒邪痹阻,多表現(xiàn)為重痛[21]。

      膝者筋之府也,膝痹不僅與骨痹有關,還與筋痹密切聯(lián)系,《素問·脈要精微論篇》曰:“膝者筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣;骨者髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣?!薄额惤洝愤M一步論述:“……筋雖主于肝,而維絡關節(jié)以立此身者,惟膝腘之筋為最,故膝為筋之府。”即指出膝部之筋是聯(lián)絡關節(jié)最重要的組織,《靈樞·經筋》詳細指出足部六經筋皆結聚于膝,說明膝痹離不開筋痹。另外,筋痹與骨痹也會相互傳變,由于筋與骨如同唇與齒,共生互用,維持機體“筋骨合和”,正如《素問·痿論篇》曰:“宗筋者主束骨而利機關也。”《靈樞·經脈》云:“骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻?!备鶕?jù)五體解剖層次的傳變,說明筋痹是膝痹的必然過程[22],膝痹必然先有筋痹,筋痹日久出現(xiàn)骨痹。陳日新[23]認為,膝痹“痛在關節(jié),病在經筋”,提出“筋病為先,骨病為果”的筋骨傳變關系,以“治膝先治筋,筋柔膝自健”的理念治療膝痹。元唯安等[8]以陰陽觀分析筋骨關系,認為筋主動、在外為陽,骨主靜、在內為陰,筋骨關系對應于陰陽關系,當屬于“筋主骨從”,故當以“從筋論治”膝痹,并且取得較好的療效。

      依據(jù)《中醫(yī)風濕病學》分類,膝痹是按機體受累解剖部位命名,筋痹和骨痹是按照局部解剖層次命名,可代表疾病侵犯的組織層次,客觀反映疾病隨時間發(fā)展的進程。膝痹是因素體虛弱感受外邪所致膝部病變,包括的西醫(yī)學病名繁多,按照關節(jié)內外可大致劃分,包括骨質增生性膝痛、膝關節(jié)半月板損傷、交叉韌帶損傷、膝關節(jié)滑膜炎、膝關節(jié)滑膜皺襞綜合征等關節(jié)內疾病,鵝足滑囊炎、髕下脂肪墊炎、脛骨結節(jié)骨骺炎、髂脛束摩擦綜合征、膝內側副韌帶下滑囊炎、腘肌腱滑脫或肌腱炎、腓腸豆綜合征、腘肌滑囊炎、髕下神經痛、隱神經痛、膝關節(jié)內外側副韌帶損傷等關節(jié)外疾病,KOA、髕股關節(jié)綜合征、痛風性膝痛、風濕性膝痛和類風濕性膝痛等全膝關節(jié)疾病。其所對應的膝痛病絕大多數(shù)為筋痹,并且越來越多的西醫(yī)學證據(jù)表明膝周筋痹如膝關節(jié)滑膜炎、髕下脂肪墊炎等是KOA的早期表現(xiàn),并對疾病的進一步發(fā)展起著重要推動作用,而KOA的骨性結構改變導致膝周生物力學改變,引起鵝足滑囊炎、膝關節(jié)內側副韌帶滑囊炎等。

      KOA包括膝部筋痹和骨痹兩個病理過程,常同時并存且互為因果,兩者不能截然分開,同時KOA與膝關節(jié)內外軟組織疾病常同時存在,相互為病;骨主靜,筋主動,KOA多以關節(jié)活動痛為主,主因在筋痹。如果以太極圖來表示,筋痹為陽,骨痹為陰,一動一靜、一淺一深,兩者相互影響,以時間先后或組織深淺為線索顯示由筋痹→骨痹→筋痹的動態(tài)傳變,膝痹同時包括部分筋痹和骨痹,KOA屬于膝痹的一小部分,是筋痹、骨痹及膝痹交集的一部分。

      4 從筋痹治KOA

      根據(jù)KOA不同分期及其病理特點可稱為筋痹、膝痹、骨痹,且筋痹為先,當從筋痹論治,治法為內外兼治。痹者乃邪氣痹阻,在筋為筋痹,在骨為骨痹。痹者必伴有正氣虛腠理開,邪氣方可侵犯,如《證治匯補·痹證》所云:“由元精內虛,而三氣所襲,不能隨時祛散,流注經絡,久而成痹。”強調痹證致病必有機體正氣虧虛加外感風、寒、濕三邪。肝腎乃氣血生化之源,體內正氣虧虛離不開肝腎兩臟,肝主筋,腎主骨,故四診合參當重視肝腎的綜合評估。正如《圣濟總錄》論曰:“內經謂腰者腎之府,轉搖不能,腎將憊矣,膝者筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣,蓋腎主腰,肝主筋,筋聚于膝。若腎臟虛損,肝元傷憊,則筋骨受病,故腰膝為之不利。”治肝以疏筋,肝腎同源,筋骨相依,以筋骨為本,且以筋為先,以筋為重點,治療當以扶正祛邪為綱,強調補益肝腎,疏肝柔肝,肝氣暢達,筋自柔順,進而達到“筋柔骨正”的動態(tài)平衡。臨床上KOA患病主體是中老年人,其膝痛多是疾病中晚期,就診原因主要是膝關節(jié)活動痛,往往關節(jié)內和關節(jié)外疼痛并存,前者與筋痹和骨痹有關,后者是膝關節(jié)周圍軟組織痹痛,治以溫經通絡,采用活血止痛膏藥外用和補益氣血肝腎中藥內服多數(shù)能夠緩解,少數(shù)頑固性膝痛行針刺解結后療效顯著[24]。但是,不少KOA患者關節(jié)置換后仍有膝痛且較長時間持續(xù)存在。由此說明,筋痹可能是中晚期KOA膝痛的重要原因。中醫(yī)藥干預可有效減輕膝痛,進而延緩關節(jié)置換的時間。

      內治法長于調理全身氣血,重在治本,外治法作用局部病灶,可及時緩解疼痛。KOA患者多以疼痛為主訴,從筋痹論治,外治法重在治“筋”,《黃帝內經》強調刺法[24]。《素問·調經論篇》曰:“病在肉,調之分肉;病在筋,調之筋;病在骨,調之骨。”即治療筋痹時,針刺的深度要合適,扎在筋上、分肉間,不及骨面;同時避免誤傷,不當可能產生相應的不良反應,如《素問·刺要論篇》記載:“刺脈無傷筋,筋傷則內動肝,肝動則春病熱而筋弛。刺筋無傷骨,骨傷則內動腎,腎動則冬病脹腰痛?!本唧w治法中采用圓利針、小針刀治療膝痛,收效顯著,如《靈樞·雜病》曰:“膝中痛,取犢鼻,以圓利針,針發(fā)而間之,針大如氂,刺膝無疑?!盞OA病在關節(jié),疼痛多源于關節(jié)周圍軟組織,以筋痹論治往往能有效減輕疼痛,以筋調骨,??蛇_到強筋健骨、防病固本的目的。

      5 結 語

      KOA在中醫(yī)學稱為膝痹、骨痹、筋痹,但膝痹、骨痹、筋痹不等于KOA,可以膝痹之理來認識KOA。膝者筋之大匯也,KOA必伴有筋痹,且筋痹貫穿KOA發(fā)生、發(fā)展的全過程,病程發(fā)展上,筋痹為先,骨痹為后,筋痹日久及骨為骨痹,此后兩者互為因果,惡性循環(huán),加速疾病進程。以動態(tài)的視角認識KOA病理變化核心在于“筋骨同治,以筋為先”,重點關注膝周筋及筋痹,不僅可以早期診斷KOA,便于中醫(yī)藥及時介入,延緩疾病進展,同時可及時甄別中晚期KOA膝痛中伴隨的筋病,以利于中醫(yī)藥精準干預減輕疼痛,暫時替代KOA終末期關節(jié)置換術,以減輕患者身心和經濟負擔。

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      收稿日期:2021-03-15;修回日期:2021-04-09

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