集束化方案對降低危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸的效果研究

邵小平，唐雯琦，胡三蓮

(1.上海交通大學(xué)第六人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200233;2.上海交通大學(xué)第六人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科)

危重癥患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維護(hù)腸黏膜屏障、促進(jìn)腸功能恢復(fù)[1]。有研究[2]顯示，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)期間，59.1%患者存在至少1種并發(fā)癥。其中腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸的發(fā)生率可達(dá)17.0%～30.0%[3]，誤吸嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺損傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，延長患者住院時(shí)間、增加病死率[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸備受臨床關(guān)注。近年，集束化護(hù)理逐漸被引入臨床，它是指一種集結(jié)循證治療及護(hù)理的綜合干預(yù)方案，每項(xiàng)措施都經(jīng)過臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能改善患者結(jié)局，可為臨床提供實(shí)踐指導(dǎo)[5-7]。目前我院針對誤吸的措施來源于經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院規(guī)章制度，護(hù)理人員對于如何正確解決腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸的最佳證據(jù)并不清楚。本研究旨在遴選出重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸的最佳證據(jù)并應(yīng)用，以循證方法解決臨床問題，從而提升護(hù)理質(zhì)量。

1 證據(jù)總結(jié)

1.1 問題確立 按照PIPOST模式[8]確立如下循證問題：P(population)，行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的危重癥成人患者；I(intervention)，預(yù)防誤吸的措施；P(professional)，臨床管理者、重癥醫(yī)護(hù)人員；O(outcome)，護(hù)士對最佳證據(jù)的知曉率和執(zhí)行率、患者誤吸發(fā)生率；S(setting)，綜合ICU；T(type of evidence)，推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價(jià)。

1.2 證據(jù)檢索 按照證據(jù)金字塔“6S”證據(jù)模型[9]進(jìn)行證據(jù)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫為：BMJ Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute(JBI)、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)、歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)、英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)、Cochrane Library、PubMed、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等關(guān)于危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù)。英文檢索詞為ICU/intensive care unit；enteral nutrition/feeding；aspiration/pneumonia aspiration；中文檢索詞為重癥患者、重癥監(jiān)護(hù)病房；腸內(nèi)營養(yǎng)、管飼、鼻飼；誤吸、吸入性肺炎。主題詞與自由詞檢索相結(jié)合，檢索時(shí)段均為建庫至2020年12月。

1.3 證據(jù)生成 采用Johns Hopkins醫(yī)院的循證實(shí)踐項(xiàng)目管理工具中的科研證據(jù)評價(jià)工具(research evidence appraisal tool)和EBP非科研證據(jù)評價(jià)工具(non-research evidence appraisal tool)對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和證據(jù)級別評定，最終納入證據(jù)總結(jié)3篇[10-12]、指南2篇[13-14]、專家共識(shí)1篇[15]?；谝陨衔墨I(xiàn)，總結(jié)出關(guān)于預(yù)防及管理重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸的最佳證據(jù)14條，詳見表1。

表1 預(yù)防及管理重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸的最佳證據(jù)

2 方案形成及效果評價(jià)

2.1 制定基于證據(jù)的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸集束化方案 根據(jù)證據(jù)總結(jié)并結(jié)合臨床實(shí)際，制定腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸集束化方案，具體措施包括：(1)采用“重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估表”進(jìn)行臨床篩查，并由每班護(hù)士進(jìn)行文書記錄；(2)在主治醫(yī)生判定病情允許且無禁忌證者，給予抬高床頭30°～45°；(3)針對使用有創(chuàng)通氣的患者，由責(zé)任護(hù)士記錄氣囊壓力值，1次/6 h，維持在25～30 cmH2O；(4)責(zé)任護(hù)士清理聲門下氣囊上分泌物，1次/4 h；(5)留置喂養(yǎng)管時(shí)，由操作者選擇合適管路型號(hào)；(6)責(zé)任護(hù)士每班評估喂養(yǎng)管外露刻度，并記錄于護(hù)理文書上；(7)依據(jù)醫(yī)生當(dāng)日給予腸內(nèi)營養(yǎng)的總量，進(jìn)行24 h持續(xù)泵喂養(yǎng)；(8)責(zé)任護(hù)士監(jiān)測GRV，1次/4 h[若GRV<250 mL 宜繼續(xù)實(shí)施EN ；GRV>250 mL 宜暫停EN 2～8 h，后繼續(xù)按原方案喂養(yǎng)；若下次監(jiān)測GRV 仍>250 mL 則應(yīng)停止]；(9)責(zé)任護(hù)士監(jiān)測IAP,1次/4 h[若IAP 12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)繼續(xù)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)；IAP 16～20 mmHg應(yīng)采用滋養(yǎng)型喂養(yǎng)(41.8～83.7 KJ/h或2092.9 KJ/d)；當(dāng)IAP>20 mmHg 應(yīng)暫停EN]；(10)責(zé)任護(hù)士每班1次(白班8：00，夜班20：00)使用里士滿鎮(zhèn)靜評分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)評估表評估鎮(zhèn)靜程度；(11)白班責(zé)任護(hù)士每日醫(yī)生查房前(8：00)喚醒患者；(12)責(zé)任護(hù)士每班1次(白班7：00，夜班21：00)使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理。

2.2 方案實(shí)施及評價(jià)

2.2.1 實(shí)施對象 便利抽樣選取本院綜合ICU方案應(yīng)用前2019年9月至2020年2月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的危重患者152例為對照組，選取2020年3-6月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者168例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，均采用經(jīng)鼻管喂養(yǎng)；神志清楚，能進(jìn)行語言或非語言溝通；所患疾病對半臥位無特殊禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神和或認(rèn)知障礙；惡性腫瘤、終末期患者、極重癥顱腦損傷、預(yù)后極差或短期內(nèi)可能死亡者。最終納入對照組：男87例，女65例；年齡(52.12±8.29)歲，急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)評分為(16.22±3.89)分；觀察組：男82例，女86例；年齡(49.38±7.27)歲，APACHE II評分為(15.89±4.47)分。兩組患者在性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度、所患疾病、文化程度、婚姻狀況、有無人工氣道方面的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。方案應(yīng)用前后，參與研究的護(hù)士為同一批人員，具有可比性。

2.2.2 實(shí)施方法及質(zhì)量控制 對照組接受常規(guī)傳統(tǒng)護(hù)理，即單一的體位管理結(jié)合耐受性監(jiān)測。觀察組則采用基于循證的集束化方案。

2.2.3 評價(jià)指標(biāo)

2.2.3.1 實(shí)施過程評價(jià)指標(biāo) (1)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸高危人群篩查率：指住院期間經(jīng)評估篩選誤吸高危人數(shù)占統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院總?cè)藬?shù)的百分率。計(jì)算公式：誤吸高危人群篩查率(%)=誤吸高危人數(shù)/住院總?cè)藬?shù)100%。數(shù)據(jù)收集由進(jìn)行相關(guān)評估工具的培訓(xùn)后的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行。(2)ICU護(hù)士對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸證據(jù)知識(shí)的知曉情況：設(shè)計(jì)《腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸集束化方案的調(diào)查問卷》，采用該問卷對ICU護(hù)士進(jìn)行基線調(diào)查，內(nèi)容主要包括評估與識(shí)別危險(xiǎn)因素、體位管理、氣道管理、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜管理、口腔護(hù)理、藥物預(yù)防等。(3)ICU護(hù)士對證據(jù)的執(zhí)行情況：設(shè)計(jì)臨床核查表(包括集束化方案的12條措施)核查護(hù)士對證據(jù)的執(zhí)行情況。

2.2.3.2 實(shí)施結(jié)局評價(jià)指標(biāo) 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸的發(fā)生率，即同期實(shí)際發(fā)生誤吸的人數(shù)占統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)經(jīng)評估篩選為高風(fēng)險(xiǎn)總?cè)藬?shù)的百分率[18]。計(jì)算公式：誤吸發(fā)生率(%)=同期實(shí)際發(fā)生誤吸的人數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)經(jīng)評估篩選為高風(fēng)險(xiǎn)總?cè)藬?shù)100%[19]。數(shù)據(jù)收集由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行。誤吸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]為：發(fā)現(xiàn)胃管內(nèi)逆流出營養(yǎng)液、口中出現(xiàn)營養(yǎng)液或支氣管分泌物中出現(xiàn)營養(yǎng)液。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸篩查及發(fā)生情況的比較 應(yīng)用方案后誤吸發(fā)生率為3.12%，低于應(yīng)用前的29.03%；誤吸高危人群篩查率由20.39%提升為38.10%，詳見表2。

表2 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸篩查及發(fā)生情況的比較

3.2 ICU護(hù)士對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸知識(shí)的知曉情況 集束化方案實(shí)施后，ICU護(hù)士對7大方面的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸證據(jù)知識(shí)知曉情況均顯著提高(P<0.05)，詳見表3。

表3 ICU護(hù)士對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸知識(shí)的知曉情況[n(%)]

3.3 ICU護(hù)士對最佳證據(jù)的執(zhí)行情況 采用現(xiàn)場觀察法統(tǒng)計(jì)分析60名ICU責(zé)任護(hù)士的執(zhí)行情況，結(jié)果表明，方案12條措施的執(zhí)行率均≥90%。

4 討論

4.1 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸集束化方案能有效降低誤吸發(fā)生率 誤吸作為腸內(nèi)營養(yǎng)患者常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，備受臨床關(guān)注[20]。良好的護(hù)理有助于減少相關(guān)誤吸的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。研究[7，21]證實(shí)，對腸內(nèi)營養(yǎng)患者實(shí)施集束化護(hù)理效果顯著。本研究基于科學(xué)的循證方法，在結(jié)合臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上總結(jié)出一套實(shí)用的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸集束化護(hù)理方案并經(jīng)過臨床統(tǒng)一規(guī)范，效果顯著。結(jié)果顯示，應(yīng)用方案后，誤吸篩查率為38.10%明顯高于應(yīng)用前的20.39%,誤吸發(fā)生率為3.12%,明顯低于應(yīng)用前的29.03%(χ2=13.69，P<0.001)。分析原因?yàn)椋o(hù)理要求護(hù)理人員在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施前進(jìn)行客觀真實(shí)、多角度深層次的篩查，嚴(yán)密監(jiān)測患者病情，重點(diǎn)關(guān)注高危人群，從體位規(guī)范、氣囊壓力監(jiān)測、營養(yǎng)輸注方式、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略、口腔護(hù)理、藥物預(yù)防等多個(gè)角度進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，有效降低患者誤吸發(fā)生率，與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，更加全面和規(guī)范，具有較強(qiáng)的可操作性。

4.2 集束化方案能提高ICU護(hù)士對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸知識(shí)的認(rèn)知度 傳統(tǒng)預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸時(shí)，護(hù)士單純依靠工作經(jīng)驗(yàn)或遵醫(yī)囑實(shí)施預(yù)防措施。不同于常規(guī)護(hù)理，集束化方案的實(shí)施提高了ICU護(hù)士對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸的認(rèn)知度，規(guī)范其護(hù)理行為。有文獻(xiàn)[22]顯示，操作后遺忘是實(shí)施半臥位的障礙因素，本研究設(shè)立的誤吸小組對護(hù)士不規(guī)范行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督及提醒，有效落實(shí)了半臥位。另外，在腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸管理中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略不受護(hù)士關(guān)注，一味遵醫(yī)囑調(diào)整藥物，始終達(dá)不到最佳鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)[23]；實(shí)施集束化方案后，護(hù)士對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度進(jìn)行評估并實(shí)施每日喚醒策略，極大程度地配合了醫(yī)生進(jìn)行臨床診療。當(dāng)護(hù)士掌握腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸的最佳證據(jù)時(shí)，便會(huì)高度關(guān)注高?；颊?，并對其進(jìn)行早期干預(yù)。本研究表明，應(yīng)用集束化方案后，ICU護(hù)士對各條證據(jù)的執(zhí)行率均大于90%；且護(hù)士對誤吸相關(guān)知識(shí)的知曉率均在88%以上，表明臨床護(hù)士對最佳證據(jù)充分認(rèn)可。

5 小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)檢索ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸的最佳證據(jù)，從評估與識(shí)別、體位管理、氣道管理、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜管理、口腔護(hù)理、藥物預(yù)防等方面進(jìn)行證據(jù)匯總，同時(shí)結(jié)合本科室臨床情境構(gòu)建集束化方案并將此應(yīng)用于臨床，有效降低了ICU患者誤吸發(fā)生率、提高了誤吸篩查率、規(guī)范了ICU護(hù)士工作行為。通過此次實(shí)踐，ICU護(hù)理人員對循證護(hù)理亦有了更深的認(rèn)識(shí)，為今后進(jìn)一步開展循證護(hù)理實(shí)踐提供了借鑒。