關(guān)節(jié)鏡下改良高強線規(guī)避骺板固定治療兒童前交叉韌帶下止點撕脫骨折

高慶峰，成雪，鄧必勇

(1.唐山市第二醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000；2.唐山市人民醫(yī)院血液科，河北 唐山 063000；3.貴州省骨科醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550000)

兒童前交叉韌帶下止點撕脫骨折在臨床較為常見[1]。此種骨折通常移位明顯，需通過手術(shù)治療。兒童骨骺未閉合，為固定方式的選擇帶來很大困難[2]。骨骺損傷會影響患兒生長發(fā)育。目前對于多少范圍的骨骺損傷會影響脛骨發(fā)育仍無明確定論[3-5]。所以我們堅持選擇完全規(guī)避骺板固定治療兒童前交叉韌帶下止點撕脫骨折。在此前研究中我們采用關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線完全規(guī)避骺板治療兒童前交叉韌帶下止點撕脫骨折，取得了較好的臨床效果[6]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分病例撕脫的骨折塊較小，縫線固定骨塊后容易滑脫造成固定失效。為解決這一問題我們改良了此種術(shù)式。本研究回顧性分析2016年1月至2020年6月我院收治的24例行關(guān)節(jié)鏡下改良高強線規(guī)避骺板固定治療兒童前交叉韌帶下止點撕脫骨折的患者資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒24例，男15例，女9例；年齡8～17歲，平均(11.9±2.9)歲；運動損傷17例，交通損傷7例。按Meyers-McKeever分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型21例。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和膝關(guān)節(jié)MRI，明確診斷為前交叉韌帶下止點撕脫骨折。其中6例合并膝關(guān)節(jié)半月板損傷，3例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。24例患者均無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 患兒采取平臥體位，消毒鋪巾，驅(qū)血，加壓止血帶，常規(guī)行膝關(guān)節(jié)鏡探查除外膝關(guān)節(jié)其他損傷。清理骨折塊兩端軟組織及增生的滑膜。打磨頭輕微打磨新鮮化骨折兩端。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下試行骨折復(fù)位。盡量達到解剖復(fù)位要求。

患兒采用“4”字體位，應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡縫合鉤從外側(cè)入路進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，穿過前交叉韌帶(見圖1a)。通過縫合鉤引入PDS線(導(dǎo)線)。抓線鉗將導(dǎo)線從內(nèi)側(cè)入路拉出，緩慢撤出縫合鉤。通過導(dǎo)線引入高強線，高強線穿過前交叉韌帶，采用膝關(guān)節(jié)屈曲90°體位，在骨骺板上方(C型臂確認(rèn))脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，采用前交叉韌帶重建點對點定位導(dǎo)向器，應(yīng)用1.2 mm克氏針制備2個骨隧道，出口位置在骨折塊兩側(cè)邊緣(見圖1b～c)。將腰穿針穿過骨隧道，通過PDS線將高強線在骨隧道內(nèi)引出，引出后將膝關(guān)節(jié)伸直收緊高強線使骨折復(fù)位(見圖1d)。復(fù)位完畢后使兩股高強線在皮膚下走行跨過骺板，在骺板下應(yīng)用外排錨釘將高強線牢靠固定在脛骨干內(nèi)(見圖1e～f)。術(shù)畢檢查骨折位置滿意。伸直位支具固定后返回病房。

a 以肩關(guān)節(jié)鏡縫合鉤從外側(cè)入路進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，穿過前交叉韌帶 b 1.2 mm克氏針制備2個骨隧道(黑色箭頭所示) c 骨隧道建立示意圖

d 骨折復(fù)位后的圖像 e 應(yīng)用外排錨釘將高強線收緊固定在脛骨干上 f 高強線完全規(guī)避骺板固定示意圖

1.3 術(shù)后康復(fù)及隨訪 術(shù)后伸直位支具固定4周，4周內(nèi)進行直腿抬高訓(xùn)練預(yù)防肌肉萎縮。術(shù)后2周、4周、6周門診復(fù)查。4周后拆除支具進行彎腿訓(xùn)練。6周后膝關(guān)節(jié)在可調(diào)支具保護下逐漸進行負(fù)重活動訓(xùn)練。

1.4 評價指標(biāo) 術(shù)后2周、4周、6周定期復(fù)查，依據(jù)膝關(guān)節(jié)X線片評估骨折愈合情況，依據(jù)膝關(guān)節(jié)國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)及Lysholm評分評價膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

24例患者手術(shù)順利，術(shù)中出血20～50 mL，平均(32.0±12.8)mL。手術(shù)時間40～90min，平均(59.2±10.0)min。術(shù)后傷口愈合良好，無神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

24例患者均獲得有效隨訪，隨訪時間3～6個月，平均(4.5±1.1)個月。術(shù)后6周復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示骨折線模糊，無明顯畸形愈合。術(shù)后3個月Lysholm評分及，IKDC主觀評分均較術(shù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表1)。術(shù)后患兒均無骨骺損傷，均恢復(fù)正常生活。

表1 手術(shù)前后Lysholm記IKDC評分比較

典型病例為一9歲男童，因外傷致右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶下止點撕脫骨折急診入院，入院時右膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯；右膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為42分，IKDC主觀評分為46分。行關(guān)節(jié)鏡下改良高強線規(guī)避骺板固定治療，術(shù)后常規(guī)護理及康復(fù)。術(shù)后6個月右膝關(guān)節(jié)Lysholm評分平均為98分，提升56分；IKDC主觀評分平均為100分，提升54分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～3。

圖2 術(shù)前X線片示右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶下止點撕脫骨折

圖3 術(shù)后6個月X線片示右膝關(guān)節(jié)骨折線模糊，骨折愈合良好

3 討 論

兒童前交叉韌帶下止點撕脫骨折一般移位較明顯，保守治療效果差，需手術(shù)治療[7]。關(guān)節(jié)鏡下治療前交叉韌帶下止點撕脫骨折已取得了很好的臨床效果。撕脫骨塊的固定方式多種多樣，一般包括鋼絲、螺釘、縫線、帶線錨釘?shù)萚8-13]。這些固定方式均取得了良好的臨床效果。兒童因為骨骺未閉使得固定方式的選擇很困難，理論上手術(shù)應(yīng)避免任何形式的骨骺損傷。為完全規(guī)避骨骺損傷的風(fēng)險，先前我們采用關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線完全規(guī)避骺板治療兒童前交叉韌帶下止點撕脫骨折，取得了一定的臨床效果。但在治療過程中發(fā)現(xiàn)，撕脫骨折塊過小時，縫線容易滑脫，固定難度較大。不經(jīng)隧道的固定操作難度較大，固定強度較小。因此我們改良了先前的手術(shù)方法。

手術(shù)方法的改良目的主要是既能徹底避免骨骺損傷，又要增加固定的強度，還需減少操作難度。手術(shù)的關(guān)鍵點有三個：(1)為避免縫線滑脫我們將高強線沿韌帶基底部穿過韌帶，徹底避免了縫線在骨塊的移動。術(shù)中采用肩關(guān)節(jié)鏡用縫合鉤。為避免股骨髁的阻擋應(yīng)使膝關(guān)節(jié)保持“4”字狀態(tài)。在外側(cè)入路進入縫合鉤貼緊骨折塊進針，若操作難度大，可在建立正中入路用探針穩(wěn)定住骨折塊后進行操作。根據(jù)情況可縫合1～2針。這樣的過線縫合操作使高強線徹底和撕脫的骨塊結(jié)合在一起不會滑脫。固定骨折加壓時縫線的切割力與韌帶縱軸平行對韌帶無損傷，使力量主要集中在骨塊上增強骨塊的穩(wěn)定性。(2)為徹底避免骨骺損傷，我們選擇在骺板上方建立骨隧道；為保證骨隧道的準(zhǔn)確性我們采用前交叉韌帶重建定位器引導(dǎo)下建立骨隧道。骨骺上方建立骨隧道理論上有損傷骺板的風(fēng)險，因此術(shù)中我們采用直徑1.2 mm克氏針建立骨隧道。采用直徑小的克氏針極大地避免了骨骺損傷。隧道定位時我們用C臂機透照定位保證開口在骺板上方。隧道內(nèi)口采用前交叉韌帶重建定位器，保證內(nèi)口在骨折塊邊緣位置有利于解剖復(fù)位。(3)縫線跨過骺板進行固定?？p線的最終收緊固定非常重要，既要保證強度又不能損傷骨骺，將高強線在骨隧道引出后在皮下走行，走行方向和韌帶走行方向一致。利用外排錨釘將所有縫線牢靠固定，錨釘角度與縫線成銳角。外排錨釘可使縫線最大程度收緊，增加固定強度。

許多研究已證實，在前交叉韌帶下止點骨折中縫線固定的強度與螺釘固定強度無明顯差異。Marco等[14]在動物前交叉韌帶下止點撕脫骨折采用縫線固定和螺釘固定兩種方式，測定固定的最大負(fù)荷強度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者固定方式最大強度無明顯差異。Vladimir等[15]研究證實，縫線固定前交叉韌帶下止點骨折的強度要優(yōu)于金屬螺釘固定的強度。吳宇峰等[16]在尸體研究中分別采用鋼絲、縫線及螺釘三種方法進行前交叉韌帶下止點骨折固定的對比研究，最終得出結(jié)論為縫線固定穩(wěn)定性最好。許多臨床研究也應(yīng)用縫線固定治療前交叉韌帶止點骨折取得了良好的臨床效果，本研究中采用高強線固定也取得了良好的效果。高強線既能保證固定強度，直徑又小可以穿過1.2 mm的骨隧道，術(shù)中操作非常方便。

完全規(guī)避骺板的必要性。骺板損傷可直接破壞局部的血運屏障，破壞后可刺激周圍血運形成交通支。血運增強后會刺激新骨的異常增長，最終導(dǎo)致肢體或關(guān)節(jié)畸形。目前，關(guān)于骺板上建立骨隧道的安全大小及范圍仍無具體數(shù)據(jù)及明確的結(jié)論，為避免骨生長異常的發(fā)生我們堅持采用完全規(guī)避骺板的手術(shù)方法。如骺板上方骨隧道建立難度大，也可以建立軟組織隧道，為保證固定的強度，術(shù)后仍然采需石膏托或支具伸直位固定保護4周。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下改良高強線規(guī)避骺板固定治療兒童前交叉韌帶下止點撕脫骨折取得了良好的臨床效果，手術(shù)操作簡單，固定牢靠，完全規(guī)避骺板損傷的風(fēng)險，是一種可選擇的手術(shù)方案。