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      CT在“孤立性”肱骨大結(jié)節(jié)骨折診斷中的價值分析

      2021-07-15 02:08:54劉粵宋煒中唐江安周軍楊鐵毅王婷
      實用骨科雜志 2021年6期
      關(guān)鍵詞:線片肱骨移位

      劉粵,宋煒中,唐江安,周軍,楊鐵毅,王婷

      (第二軍醫(yī)大學附屬公利醫(yī)院骨科,上海 200135)

      肱骨近段骨折發(fā)生率占上肢骨折的3%左右,孤立性肱骨大結(jié)節(jié)骨折占肱骨近段骨折的20%左右[1]。以往認為輕度移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折不會對肩關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響。近年來學者們發(fā)現(xiàn),由于肱骨大結(jié)節(jié)附著了肩袖結(jié)構(gòu),骨折畸形愈合或不愈合對肩關(guān)節(jié)外展、上舉功能會產(chǎn)生一定影響。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn),X線片診斷為單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者,復查CT發(fā)現(xiàn)部分患者還伴有外科頸或解剖頸的骨折線,有些甚至有輕度移位。本文回顧性分析2006年1月至2020年1月第二軍醫(yī)大學附屬公利醫(yī)院攝X線片提示單純大結(jié)節(jié)骨折且完成CT復查的98例患者資料,現(xiàn)報告如下。

      1 對象與方法

      1.1 肱骨近段的相關(guān)名詞[1-3]肱骨大結(jié)節(jié)是指肱骨近段外側(cè)的突起結(jié)構(gòu),在肱骨頭的外側(cè),肱骨小結(jié)節(jié)的后外側(cè)。正常肱骨大結(jié)節(jié)應該在肱骨頭下方6~8 mm,它的外側(cè)突起結(jié)構(gòu)向外連續(xù)并且和肱骨干相聯(lián)系,從前到后有岡上肌、岡下肌、小圓肌附著。肱骨外科頸位于解剖頸下2~3 cm,胸大肌止點以上,此處由松質(zhì)骨向密質(zhì)骨過渡且稍細,是解剖上的薄弱環(huán)節(jié)。肱骨解剖頸指肱骨頭軟骨下方的環(huán)狀淺溝。肱骨小結(jié)節(jié)指在肱骨頭前方大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的隆起,其上有肩胛下附著。根據(jù)Mutch[4]和White[1]所提出的肱骨大結(jié)節(jié)的形態(tài)學分析,單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折分型為,撕脫型、壓縮型和劈裂型。

      1.2 基線資料 納入標準:(1)兩位放射學主治醫(yī)師和一位主治以上骨科醫(yī)師共同確認,X線診斷為肱骨近段單純大結(jié)節(jié)骨折;(2)X線診斷包括正位、穿胸位同時符合,且在7日內(nèi)有復查肩關(guān)節(jié)CT結(jié)果;(3)肱骨近段不包含原發(fā)結(jié)構(gòu)異常,若有脫位,需要復位后再次復查X線明確;(4)納入患者均知情同意,實驗過程符合醫(yī)學倫理學標準。排除標準:(1)X線片成像不佳;(2)CT復查在1周后進行,或缺失CT結(jié)果;(3)放射科醫(yī)師或骨科醫(yī)師判斷有明顯分歧。

      共納入98例患者,其中男53例,女45例;年齡(63.24±5.23)歲;右側(cè)56例,左側(cè)42例;劈裂型24例,撕脫型48例,壓縮型26例(見表1)。

      1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計,計量資料組間運用t值檢驗,三組以上運用方差分析,計數(shù)資料運用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

      2 結(jié) 果

      CT復查發(fā)現(xiàn),98例患者中合并肱骨外科頸骨折16例,均為劈裂型,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);合并肩關(guān)節(jié)脫位6例,劈裂型2例,撕脫型4例,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);合并小結(jié)節(jié)骨折2例,均為撕脫型,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

      表1 肱骨大結(jié)節(jié)形態(tài)學分型數(shù)量分析[例(%)]

      24例劈裂型大結(jié)節(jié)骨折中16例合并外科頸骨折的分布:骨折塊上移位8例,合并外科頸骨折1例;骨折塊下移位16例,合并外科頸骨折15例。骨折線過肱骨頭水平15例,合并外科頸骨折14例;骨折線不過肱骨頭水平9例,合并外科頸骨折2例。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

      3 討 論

      3.1 單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折并“不簡單” 據(jù)文獻報道,肱骨骨折占全身骨折的5%左右,而肱骨近段骨折占肱骨骨折的一半以上,單純的肱骨小結(jié)節(jié)只占肱骨近段骨折2%左右,而單純的大結(jié)節(jié)的骨折要占到20%以上[5-6]。而且在肱骨近段骨折需要手術(shù)中,有5%以上的孤立性的肱骨大結(jié)節(jié)骨折。由于肱骨大結(jié)節(jié)附著岡上肌、岡下肌、小圓肌三塊肩袖重要的肌肉,因此移位的肱骨大結(jié)節(jié)對于肱盂關(guān)節(jié)的外展和上舉都會產(chǎn)生不同影響[1,7]。根據(jù)Neer和AO分型把單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折歸在11A1.1[3,8]。但在實際臨床工作中,肱骨大結(jié)節(jié)骨折往往會出現(xiàn)三種表現(xiàn)形式,劈裂型、壓縮性、撕脫性。這三種形態(tài)學形式,在Mutch[4]和White[1]的研究中有報道。我們也發(fā)現(xiàn),在AO分型中的11B1.1型是一種肱骨大結(jié)節(jié)伴有肱骨外科頸骨折類型,此種類型還分成移位性和非移位(扦插型),對于后者而言,由于移位不明顯、骨質(zhì)疏松等原因,在X線影像學上常常會被遺漏[7-9]。

      本研究中,肱骨大結(jié)節(jié)合并外科或是解剖頸骨折均分布在劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折中,沒有在壓縮性和撕脫性骨折中發(fā)現(xiàn);同時發(fā)現(xiàn),劈裂型的骨折線低于肱骨頭平面,且骨折塊向下移位的形態(tài)更容易合并肱骨外科頸骨折,相反合并肩關(guān)節(jié)脫位的劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)沒有合并肱骨外科頸固定。結(jié)合文獻報道,11B1.1型非移位的肱骨近段骨折的損失機制可能是肱骨頭撞擊關(guān)節(jié)盂,暴力集中在肱盂關(guān)節(jié)和肱骨近段干部結(jié)構(gòu),肱骨頭有關(guān)節(jié)盂遮擋,但肱骨大結(jié)節(jié)附著肩袖結(jié)構(gòu),其力量作用方向是向后上方,不能抵抗肱骨撞擊關(guān)節(jié)盂力量,使得肱骨大結(jié)節(jié)出現(xiàn)沿著肱骨頭撞擊關(guān)節(jié)盂方向的骨折線[1]。如果暴力繼續(xù)加大,肱盂關(guān)節(jié)囊或是肱骨外科頸這兩個穩(wěn)定結(jié)構(gòu)就會出現(xiàn)破壞,導致肱骨外科頸骨折或肩關(guān)節(jié)脫位,而由于此種外科骨折其力量方向往往是從肱骨頭向干部傳導,因此骨折類型往往為壓縮性,移位不明顯,在X線上就不會明顯顯現(xiàn)。

      本研究撕脫性骨折中發(fā)現(xiàn)合并肩關(guān)節(jié)脫位,而在壓縮性骨折中沒有發(fā)現(xiàn)脫位。追查病史發(fā)現(xiàn),壓縮性大結(jié)節(jié)骨折并沒有明顯的摔倒病史,大多有肩關(guān)節(jié)過度或瞬間外展動作,這也提示壓縮性肱骨大結(jié)節(jié)骨折可能由于大結(jié)節(jié)撞擊肩峰壓縮所致[2,10]。

      對肱骨大結(jié)節(jié)合并肩關(guān)節(jié)脫位患者,先急診進行手法復位,術(shù)后再次評估患者肩關(guān)節(jié)X線片。我們發(fā)現(xiàn),劈裂型骨折骨折塊往往不能有效復位,且絕大部分骨折塊都出現(xiàn)了上移情況,這和沒有脫位的劈裂型大結(jié)節(jié)骨折有所不同。查閱文獻并分析其原因,可能是由于肩關(guān)節(jié)脫位伴有劈裂型大結(jié)節(jié)骨折患者,肱骨頭往往會沖擊肱盂關(guān)節(jié)的前下關(guān)節(jié)囊,導致脫位,脫位后由于肩袖拉扯大結(jié)節(jié),使得關(guān)節(jié)盂作用于肱骨頭和大結(jié)節(jié)之間舍得其劈裂,復位后由于肩關(guān)節(jié)前下關(guān)節(jié)囊松弛,使得肱骨頭相對向下,如果肩袖結(jié)構(gòu)完整,肱骨大結(jié)節(jié)位置正常,從X線片上看就會出現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)輕度上移的情況[1,11]。

      3.2 多角度X線拍攝以及CT檢查能提高肱骨大結(jié)節(jié)骨折診斷的準確率,減少其它部位骨折的漏診率 本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),X線診斷為單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折,復查CT后發(fā)現(xiàn)伴有肱骨外科頸骨折或解剖頸骨折有16例,占所有病例的16.3%。分析其原因,一些患者因疼痛往往會采取內(nèi)旋上肢懸吊固定的方式,從而在X線正位片上肱骨近段結(jié)構(gòu)處于內(nèi)旋狀態(tài),大結(jié)節(jié)并非處于外側(cè),肱骨近段解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系產(chǎn)生了一定偏差,給診斷帶來一定困難。有學者提出在拍攝肩關(guān)節(jié)正位片時,需要采用上臂外旋方式,恢復大結(jié)節(jié)和肱骨近段的解剖圖像位置,利于對骨折進行判斷。同時有學者建議,對于肩關(guān)節(jié)外傷必須拍攝四個位置的X線片,即正位、穿胸位、肩胛骨側(cè)位和腋位,這樣多角度的拍攝可以更準確地了解肩關(guān)節(jié)和肱骨近段的情況[1,6]。根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗,多角度拍攝確實可以增加X線診斷的準確性,但患者外傷后疼痛劇烈,多角度拍攝會增加患者痛苦,可替代為CT掃描檢查,更加迅速、準確,也避免患者體位改變產(chǎn)生的疼痛。

      3.3 骨折形態(tài)學研究對于肱骨大結(jié)節(jié)骨折的診療意義 由于過去對于肱骨大結(jié)節(jié)骨折認識還不夠充分,在AO分型或是Neer分型中,只籠統(tǒng)地把大結(jié)節(jié)骨折歸在A型或2分骨折范疇。但實際臨床工中作可以發(fā)現(xiàn),因損傷機制不同,大結(jié)節(jié)骨折的骨折形態(tài)也不同。2014年,Mutch提出肱骨大結(jié)節(jié)骨折的形態(tài)學分型[4],同時和AO分型和Neer分型進行比較,發(fā)現(xiàn)形態(tài)學分型與損傷機制的關(guān)系,對骨折治療有一定的指導作用。同時,對于劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折,要特別注意是否會伴有肱骨外科頸或解剖頸骨折。由于,本研究收集的患者年齡分布區(qū)間相對比較集中,尚不能得知劈裂型骨折合并肱骨外科頸(解剖頸)和小結(jié)節(jié)骨折患者的年齡分布趨勢,這也是進一步研究的方向。

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