自體股骨頭聯(lián)合常規(guī)假體重建髖臼腫瘤切除后髖臼缺損的臨床觀察

周楠楠，鄭嘉乾*，曾志明，藍鋆，何敏聰，李若愚，方斌，易春智*

(1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨腫瘤科，廣東 廣州 510000)

發(fā)生在髖臼部位的惡性或侵襲性腫瘤切除后的重建是骨腫瘤科面臨的難點。根據(jù)Enneking骨盆外科分區(qū)，髖臼周圍腫瘤屬于EnnekingⅡ區(qū)[1-2]。由于該部位復雜的解剖結構和生物力學原理，腫瘤切除后，對髖臼的重建是非常具有技術性和挑戰(zhàn)性的。目前針對這種情況的髖臼重建方法主要有：Harrington重建，瘤骨滅活再植重建，多孔鉭假體重建，同種異體骨重建，組配式假體重建，鞍類假體重建和定制假體重建[3-11]。但一項系統(tǒng)研究表明，這些重建方法出現(xiàn)并發(fā)癥的總發(fā)生率高達50%，而并發(fā)癥的發(fā)生與髖臼周圍腫瘤切除時所造成的大量骨缺損和軟組織損傷有著密切的聯(lián)系，同時，與重建后假體的穩(wěn)定性和骨長入也有關系，而超過90%的患者常規(guī)的人工髖關節(jié)使用時間超過20年[12]。

為了降低術后骨缺損帶來的相關并發(fā)癥的風險，近年來越來越多術者采用腫瘤周圍成角截骨、重建髖臼瘤性缺損等方法，對腫瘤周圍正常的骨與軟組織做最大限度的保留，減少術后并發(fā)癥風險。本文回顧性分析接受自體股骨頭回植聯(lián)合常規(guī)假體重建髖臼腫瘤切除后髖臼缺損手術患者的臨床資料，旨在探討該術式的可行性，通過隨訪(≥2年)研究該術式的腫瘤學預后和功能預后，分析該術式的適應證；探討該術式的優(yōu)勢與局限。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)2010年4月至2017年10月于我院接受手術治療的髖臼周圍低度惡性或侵襲性骨腫瘤患者(術前MRI顯示腫瘤尚未突破關節(jié)腔累及股骨頭)，腫瘤切除后采用自體股骨頭聯(lián)合常規(guī)假體重建髖臼腫瘤切除后髖臼缺損的患者；(2)血管、神經(jīng)未受累，身體情況可耐受手術者；(3)觀察指標為影像學腫瘤進展、假體情況及功能預后評分；(4)術后隨訪時間≥2年的患者。排除標準：(1)髖臼周圍腫瘤累及髖臼頂部的患者；(2)已發(fā)生多發(fā)臟器轉移的患者；(3)高度惡性腫瘤。

1.2 一般資料 本研究共納入5例接受自體股骨頭回植聯(lián)合常規(guī)人工髖關節(jié)重建髖臼缺損的患者，其中男4例，女1例；平均年齡(33.2±13.3)歲；左髖受累3例，右髖受累2例；病理類型：軟骨肉瘤4例，軟骨母細胞瘤1例，均為原發(fā)性疾病(見表1)。所有患者術前均完善X線片、CT、MRI等檢查。本研究通過本院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

表1 患者的一般情況

1.3 術前準備 所有患者術前完善影像學及病理學檢查，以明確腫瘤性質、類型及累及髖臼的范圍。通過CT三維重建以及MRI充分顯示腫瘤與周圍正常組織，特別是與周圍正常骨之間的關系，在計算機輔助下對腫瘤進行模擬切除。記錄切除區(qū)與解剖標志的距離以實現(xiàn)術中對腫瘤的廣泛切除。最后，根據(jù)腫瘤切除后髖臼缺損區(qū)域，設計股骨頭的修整方案、放置位置，以及用于固定股骨頭的螺釘?shù)姆较蚝臀恢谩?/p>

1.4 手術方法 有限廣泛切除腫瘤、重建髖臼缺損、常規(guī)人工關節(jié)重建髖關節(jié)。第一步，選擇髂腹股溝入路，將股骨頭從髖臼中脫出，在股骨頭下1cm處使用擺鋸離斷股骨頭備用。第二步，暴露術野，參考術前計劃對髖臼部位腫瘤進行切除。術中最重要的是對腫瘤邊緣確認，做到廣泛切除。第三步，取出瘤體后，我們根據(jù)髖臼的缺損情況，使用擺鋸將股骨頭修整成型，并剔除其表面的軟骨，再將其用2～3顆松質骨螺釘固定于骨盆上以重建髖臼缺損區(qū)。隨后，髖臼銼打磨髖臼，直至植骨與髖臼外形匹配、均勻滲血。第四步，使用常規(guī)的多孔鉭金屬骨小梁臼杯和常規(guī)髖關節(jié)假體行髖關節(jié)重建(見圖1)。

a 術前X線片及MRI示左側髖關節(jié)腫瘤 b 三維重建計算機輔助對腫瘤模擬切除

c 對腫瘤累及的髖臼部分進行切除 d 將松質骨螺釘固定于骨盆上 e 髖臼銼打磨髖臼 f 使用常規(guī)的多孔鉭金屬臼杯和髖關節(jié)假體行髖關節(jié)重建

1.5 術后處理 所有患者術后均限制負重，傷口2周拆線，引流管引流量低于20 mL拔除。手術1個月后使用助行器輔助行走，并行漸進性下肢肌肉功能鍛煉，術后6個月獨立行走。

1.6 隨訪及療效評價 術后行骨盆X線片檢查。門診隨訪，復查骨盆CT、MRI及X線片，肺部CT檢查，評價腫瘤局部控制情況。功能評分采用肌肉骨骼腫瘤學會評分(musculoskeletal tumor society，MSTS)對患肢功能進行評價。該評分從疼痛、功能、手術滿意度、支具輔助、行走及步態(tài)進行評價，每項0～5分，總分30分。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，圍手術期無一例死亡。術后均獲得大于2年的隨訪，隨訪時間24～120個月。1例患者術前已有多發(fā)骨轉移，術后52個月后死于疾病進展。其余患者未見腫瘤復發(fā)及轉移(見表2)。功能評分以末次隨訪的MSTS93評價，5例患者末次隨訪功能評分為26～30分，平均為(28.2±1.6)分(見表3)。隨訪過程中的影像學資料提示：所有患者的假體均固定在位，未見髖臼假體發(fā)生移位、松動，未見關節(jié)脫位。所有患者均未見植骨不愈合、深部感染、術口愈合不良等并發(fā)癥。

表2 患者的預后結果

表3 患者MSTS各項評分(分)

典型病例為一21歲女性患者，2010年11月因高分化軟骨肉瘤入院，行右側自體股骨頭聯(lián)合常規(guī)假體重建髖臼腫瘤切除后髖臼缺損術，術后隨訪120個月，髖關節(jié)功能恢復良好(見圖2～6)。

圖2 術前X線片示右髖部腫物 圖3 術前CT示右髖臼溶骨性破壞

圖4 術后即時X線片示假體及內固定位置良好 圖5 術后120個月X線片示腫瘤未復發(fā)，假體及內固定無移位、松動

3 討 論

為了降低術后骨缺損帶來的相關并發(fā)癥的風險，Avedian等[13]提出了“有限廣泛切除”的原則，即對腫瘤周圍做成角截骨，從而對腫瘤周圍正常的骨與軟組織做最大限度的保留。臨床上，已有術者遵循這種治療原則，并取得了較好的預后結果[14-15]。如Xiao等[16]運用該治療原則對涉及髖臼的骨巨細胞瘤進行手術治療，平均隨訪38.1個月，MSTS平均評分為29.4分。

結合這些研究，我們考慮在治療髖臼周圍骨腫瘤時，是否也能遵從“有限廣泛切除”原則，在滿足腫瘤切除的原則下，對患者自身的髖臼做最大限度地保留，隨后使用患者自體未受累的股骨頭進行回植，重建髖臼以恢復其連續(xù)性和完整性，從而可以使用常規(guī)人工髖關節(jié)進行重建。這種利用自體股骨頭回植聯(lián)合常規(guī)人工髖關節(jié)重建髖臼缺損的手術方式，已在髖臼發(fā)育不良的治療中得到廣泛使用[17]，還有學者將其應用于髖臼周圍軟骨肉瘤、骨巨細胞瘤的治療[18]。

有研究表明，高分化軟骨肉瘤的5年生存率高達90%，10年生存率達83%；而80%～90%的軟骨母細胞瘤能通過病灶清除術得到良好的預后結果，其局部復發(fā)率僅在14%～18%[19-21]。本組5例按照Enneking外科分期，4例屬于IA型，1例屬于Ⅲ型。納入的其中4例患者，隨訪2年以上，未見腫瘤復發(fā)，也無明顯并發(fā)癥，功能評分在27～30分，達到良好的腫瘤預后和功能預后結果。而另外1例患者診斷為黏液樣軟骨肉瘤，雖然在術前已有廣泛骨轉移，經(jīng)過多方面評估以及患者意愿，我們仍然采取了本項術式。后腫瘤進展，患者在術后52個月后去世，但該項術式極大程度地提高了其晚期生存質量。

3.1 自體股骨頭聯(lián)合常規(guī)假體重建的前提 低度惡性骨腫瘤或者侵襲性骨腫瘤患者預后較高度惡性骨腫瘤好，需要假體長期穩(wěn)定生存，減少術后翻修及并發(fā)癥。在髖臼周圍腫瘤的治療中，選擇廣泛骨盆腫瘤切除方法，雖能有效避免腫瘤局部復發(fā)，但卻由于正常的骨與軟組織切除過多、假體過大、假體骨長入差導致假體固定失效、假體載荷過高、感染等，患者日后需要接受翻修手術的可能性和手術難度都大大提高。隨著電腦輔助技術、輔助化療、手術技術的發(fā)展，有很多學者已經(jīng)嘗試使用各種各樣的方法來優(yōu)化髖臼周圍腫瘤的切除與重建，從而達到降低并發(fā)癥風險和改善髖關節(jié)功能的目的。我們認為，當良性侵襲性或低度惡性的骨盆腫瘤涉及髖臼時，在保證腫瘤切除的原則下，若能保留部分髖臼(含髖臼頂)，可以選擇使用自體股骨頭重建髖臼瘤性缺損，再通過常規(guī)的多孔鉭金屬假體重建髖關節(jié)。

3.2 髖臼保留重建髖關節(jié)的不同術式 目前為止，涉及髖臼保留重建的研究較少，我們可以將骨盆腫瘤治療中保留髖臼進行重建的手術大致分為三類：(1)只做部分切除。Lam等[14]對5例患者只進行了髖臼部分切除手術，術后平均MSTS評分達到28分，但術后并未對髖臼進行重建，由于髖臼完整性的缺失，研究者對該術式術后髖關節(jié)的穩(wěn)定性及骨關節(jié)炎發(fā)生的可能性也是有疑問的。(2)部分切除后直接使用假體重建。孫偉等[5]利用鉭金屬補塊重建骨盆腫瘤切除后髖臼骨缺損，平均隨訪時間8.4個月，末次隨訪MSTS平均24分，平均Harris評分為80分；(3)部分切除后聯(lián)合植骨使用假體重建。Xiao等[16]采取了自體股骨頭植骨的重建方案用于治療涉及髖臼的骨巨細胞瘤，在髖臼部分切除后使用患者同側的股骨頭進行重建后進行全髖關節(jié)置換，術后平均隨訪38.1個月，平均MSTS達到29.4分。

3.3 優(yōu)勢與局限 使用患者未受腫瘤累及的同側股骨頭重建髖臼瘤性缺損區(qū)，再通過常規(guī)的多孔鉭金屬杯及常規(guī)假體重建髖關節(jié)。這類手術切除與重建的優(yōu)勢如下：(1)腫瘤切除后，我們基于保留的髖臼部分對髖關節(jié)進行原位重建，最大程度的恢復髖臼的正常旋轉中心，從而即刻恢復下肢長度，有效的降低壓縮載荷。(2)使用自體股骨頭對髖臼缺損區(qū)重建，能較好的恢復髖臼的連續(xù)性和完整性，使金屬骨小梁臼杯得到良好的骨質覆蓋。結合第一點，從解剖學和生物學角度，實現(xiàn)了髖關節(jié)假體的早期和長期穩(wěn)定。(3)與傳統(tǒng)的髖臼切除和半骨盆置換術比較，這類手術方法切除范圍較小，盡可能的保留了自身正常的骨與軟組織，降低了術后并發(fā)癥發(fā)生的風險。若日后患者需要接受翻修手術，那么手術難度也將大大降低。(4)處于解剖位置上的髖臼，加上術中對髖關節(jié)周圍正常軟組織及其附著點最大限度地保留，特別是對臀肌的保留，可以維持正常偏心距，更有利于患者髖關節(jié)功能的恢復。(5)與其他假體重建比較，這類重建方式使用的假體是常規(guī)的多孔鉭杯及常規(guī)髖關節(jié)假體。多孔鉭杯聯(lián)合常規(guī)髖關節(jié)在普通人群關節(jié)置換中已得到廣泛應用，多孔鉭杯具有容易獲得、使用方便、生物相容性好的特點，且其型號多樣，可以較好的適應術中的多種變化[22-24]。同時，這種利用自體股骨頭植骨重建髖臼缺損的術式，已在髖臼發(fā)育不良患者的全髖關節(jié)置換術中得到廣泛使用[25-26]?？偟膩碚f，該術式能有效縮短康復時間，降低并發(fā)癥和翻修的發(fā)生率。

此研究有其局限性：(1)我們這項研究中納入的病例數(shù)少，病種只涉及軟骨肉瘤和軟骨母細胞瘤。這是因為我們的納入標準當中，需要考慮到腫瘤性質(低度惡性和良性侵襲性)、侵襲部位(髖臼周圍)或預期生存時間，符合條件的病例不多，導致了這項研究的病例數(shù)受到限制。(2)隨訪時間超過5年的患者雖然在一定程度上說明了這種術式令人滿意的長期療效，但總的來說對本項研究中的患者隨訪時間跨度較大，故暫不能進行統(tǒng)計學分析。(3)排除已死亡的患者，其余均未觀察到包括局部復發(fā)、假體脫位、深部感染、移植骨不愈合等并發(fā)癥的情況，但所有這些情況仍待更長期的觀察。

綜上所述，運用自體股骨頭植骨可有效的重建髖臼瘤性缺損，最大程度的恢復了髖臼的正常旋轉中心，結合常規(guī)多孔鉭杯及常規(guī)髖關節(jié)假體的使用，從解剖學和生物學角度實現(xiàn)了假體的早期和長期穩(wěn)定。隨訪結果提示自體股骨頭回植聯(lián)合常規(guī)人工髖關節(jié)重建髖臼瘤形缺損是安全、有效的，并獲得了良好的髖關節(jié)功能，實現(xiàn)了髖臼周圍腫瘤術后人工關節(jié)假體的長期生存，提高了患者的生存質量。