全麻患者蘇醒期躁動影響因素的Meta分析

許碧香　　黃惠榕　　危槧罡　　陳水鳳　　王玫

[關(guān)鍵詞] 全身麻醉;蘇醒期躁動;影響因素;Meta分析

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）14-0001-06

Meta-analysis of influencing factors of emergence agitation in patients with general anesthesia

XU Bixiang? ?HUANG Huirong? ?WEI Qiangang? ?CHEN Shuifeng? ?WANG Mei

Department of Nursing， the People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China

[Abstract] Objective To investigate the related factors of the occurrence of emergence agitation（EA） in patients with general anesthesia. Methods We searched databases such as CNKI， Wanfang， VIP， PubMed， Cochrane Library， Embase， etc.， and collected literature on the influencing factors of EA from the establishment of the database to January 19， 2020. According to the inclusion and exclusion criteria， the literature was screened， and the quality of the included literature was evaluated. A meta-analysis was performed using RevMan5.3 software. Results Twenty-six literatures were included， and 21 179 observation subjects were included， including 3182 cases in the case group and 17 997 cases in the control group. Meta analysis results showed that the factors of gender， smoking history， hypertension， cerebral trauma or cerebral infarction history， diabetes， preoperative anxiety， tracheal intubation， indwelling catheter， operation time， anesthesia time， drug wake-up， postoperative pain， hypoxia（SpO2<90%）， residence time in anesthesia recovery room， were related to the occurrence of EA after general anesthesia， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Subgroup analysis showed that inhalation anesthesia， indwelling catheter after anesthesia induction， thoracotomy， general surgery， ASA grade Ⅱ， ASA grade Ⅲ and open fluid rehydration were EA risk factors， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the course of clinical treatment， we should fully understand the individual situation of patients， overall predict and identify high-risk patients， and formulate targeted measures to prevent the occurrence of emergence agitation.

[Key words] General anesthesia; Emergence agitation; Influencing factors; Meta analysis

全麻蘇醒期躁動（Emergence agitation，EA）是臨床常見的麻醉并發(fā)癥，為全麻術(shù)后患者蘇醒期出現(xiàn)的一種不適當(dāng)行為，常表現(xiàn)為興奮、語無倫次、無理性言語、哭喊，出現(xiàn)肢體的無意識動作等[1]。EA可能對患者造成身體傷害，如疼痛加劇、出血、意外拔管等，并且可能需要物理或化學(xué)方法約束患者[1-2]。另外，EA也困擾著麻醉師和麻醉恢復(fù)室醫(yī)務(wù)人員，甚至可能發(fā)生傷醫(yī)行為[3]。目前，國內(nèi)外已有多項(xiàng)關(guān)于EA發(fā)生的相關(guān)影響因素研究，但已有的臨床研究和系統(tǒng)綜述尚不夠全面，且各個研究結(jié)果存有差異。本研究為最大程度利用現(xiàn)有研究，擬通過Meta分析明確EA發(fā)生的危險因素，為制訂相關(guān)預(yù)防措施提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于EA發(fā)生的影響因素研究;②研究類型為按照病例組（或躁動組）和對照組（無躁動組）分組的回顧性研究、橫斷面研究或前瞻性研究;③研究對象為全麻手術(shù)患者，年齡≥18歲，并有明確的EA評定標(biāo)準(zhǔn);④文獻(xiàn)語種限為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②信息不完整、不清晰或設(shè)計(jì)有明顯的缺陷、數(shù)據(jù)錯誤或不完整的文獻(xiàn);③無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索CNKI、Wanfang、VIP、PubMed、Cochrane Library、Embase等數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞包括Emergence Agitation/Agitation/Restlessness/Dysphoria;Risk Factor/Relevant Factor;Anesthesia/General Anesthesia/narcosis/anaesthetize。中文檢索詞包括麻醉/全麻、蘇醒期/恢復(fù)/復(fù)蘇、躁動/煩躁、危險因素/相關(guān)因素/影響因素。運(yùn)用關(guān)鍵詞和主題詞相結(jié)合的方法，檢索時間為建庫至2020年1月19日。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取

按照文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名評價員對所獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選及質(zhì)量評價，評價結(jié)果不一致的文獻(xiàn)，由2名評價員協(xié)商或交由第3名評價員判定是否納入。資料提取的內(nèi)容包括題目、作者、發(fā)表的年份、研究地區(qū)、EA評價標(biāo)準(zhǔn)、病例數(shù)、影響因素等。

1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

由2名評價員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價?；仡櫺匝芯俊⑶罢靶匝芯坎捎眉~卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-ottawa scale，NOS）[4]對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括研究對象選擇、組間可比性、暴露因素三個方面8個條目，具體為研究人群的選擇、可比性、暴露或結(jié)果評價。NOS總分共計(jì)9分，其中，0～3分、4～6分、7～9分分別為低質(zhì)量、中等質(zhì)量及高質(zhì)量研究[5]。

橫斷面研究質(zhì)量評價采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for healthcare research and quality，AHRQ）推薦的評價標(biāo)準(zhǔn)[5]，包括 11 個條目，分別用“是”“否”及“不清楚”回答，包括研究對象的選擇、混雜因素的控制及處理和統(tǒng)計(jì)分析等方面。AHRQ總分共計(jì)11分，其中0～3分、4～7分、8～11分分別為低質(zhì)量、中等質(zhì)量及高質(zhì)量研究。

1.5 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用Rev Man 5.3對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合分析。①異質(zhì)性檢驗(yàn)：采用統(tǒng)計(jì)量I2檢驗(yàn)異質(zhì)性，若I2≤50%，P≥0.1，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。②合并統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)：計(jì)算合并效應(yīng)量及其95%CI，依據(jù)I2選擇Z檢驗(yàn)結(jié)果，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③亞組分析：納入文獻(xiàn)研究的麻醉方式、留置導(dǎo)尿管時機(jī)、手術(shù)類型、手術(shù)方式、美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級和術(shù)中補(bǔ)液情況等因素進(jìn)行亞組分析。通過敏感性分析查找異質(zhì)性的來源。④敏感性分析：采用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型兩種方法分析，若效應(yīng)指標(biāo)變化不大則提示結(jié)果較為可靠。⑤發(fā)表偏倚分析：對納入5個研究以上者采用漏斗圖法分析發(fā)表偏倚，若對稱則提示無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共檢索到文獻(xiàn)2249篇，納入文獻(xiàn)（表1）共計(jì)21 179例觀察對象，其中病例組3182例，對照組17 997例。納入26篇文獻(xiàn)質(zhì)量評價均為中等及以上質(zhì)量研究。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 全麻蘇醒期躁動影響因素的Meta分析

2.2.1 總體分析? 本研究對影響EA發(fā)生的33個相關(guān)因素進(jìn)行Meta分析。見表2。

2.2.2 亞組分析? 將麻醉方式、留置導(dǎo)尿管時機(jī)、手術(shù)性質(zhì)、手術(shù)方式、手術(shù)類型、ASA分級、術(shù)中補(bǔ)液情況因素進(jìn)行亞組分析。見表3。

2.3 敏感性分析及發(fā)表偏倚分析

采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型的分析結(jié)果比較整體敏感性，除部分影響因素納入分析文獻(xiàn)數(shù)較少外，總體結(jié)果一致性較好，提示結(jié)果可信度較高（表2～3）。對納入5個研究以上者采用漏斗圖法分析發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示文獻(xiàn)散點(diǎn)分布在軸線兩側(cè)，大體對稱，提示納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

3 討論

3.1 患者個體因素對EA發(fā)生的影響

本研究結(jié)果顯示，患者性別男性、吸煙史、合并高血壓、合并糖尿病、腦外傷或腦梗死病史以及術(shù)前焦慮等因素是全麻術(shù)后患者可能發(fā)生EA的危險因素。EA是發(fā)生于全麻蘇醒期的一種急性精神障礙，F(xiàn)ields等[7]認(rèn)為其與認(rèn)知障礙有很緊密的聯(lián)系。Crisan等[32]研究認(rèn)為吸煙促進(jìn)細(xì)胞炎癥因子的產(chǎn)生與釋放，損害大腦血腦屏障的完整性，使有害物質(zhì)進(jìn)入大腦，破壞神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和突觸傳遞，從而影響了患者的認(rèn)知功能。吸煙也可能是通過損害大腦對壓力的適應(yīng)功能，使患者產(chǎn)生戒斷癥狀而發(fā)生EA。有研究[33]顯示，高血壓患者情緒障礙的發(fā)病率顯著增高。長期高血壓使動脈中膜增厚和內(nèi)膜增生，使得額葉前皮質(zhì)、皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)和海馬等腦血流減退，因此影響患者注意力、信息處理、心理運(yùn)動及執(zhí)行功能;另外可能由于長期高血壓使血管自身調(diào)節(jié)、血壓緩沖、自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控等能力明顯下降，可出現(xiàn)血壓升高、心律失常等，從而使EA更易發(fā)生。有腦外傷或腦梗死史的患者對于術(shù)中操作、血流動力學(xué)波動等刺激的敏感性較高，且中樞神經(jīng)系統(tǒng)還存有一定的病理狀態(tài)等原因[26，34]，致其有易激惹的表現(xiàn)，從而增加EA的發(fā)生風(fēng)險。糖尿病患者圍術(shù)期間會出現(xiàn)血糖水平應(yīng)激性增高，且手術(shù)越大血糖增高越明顯[35]。血糖增高可增加交感神經(jīng)活性，使去甲腎上腺素分泌增多，加重腦水腫而處于EA的高危狀態(tài)[24]。男性是EA發(fā)生的危險因素，可能因男性患者對疼痛的耐受性較女性差。有研究[36]表明，男性患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物需求量高于女性患者。焦慮為術(shù)前常見的應(yīng)激反應(yīng)，是圍術(shù)期常見的負(fù)性心理體驗(yàn)，其發(fā)生率達(dá)36.61%[37]。當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮，常表現(xiàn)為不安、緊張等，可能導(dǎo)致患者疼痛閾值下降、對刺激反應(yīng)更敏感，易導(dǎo)致行為紊亂和情緒不良，促使EA發(fā)生。

3.2 術(shù)中影響因素對EA發(fā)生的影響

本研究結(jié)果顯示，ASAⅡ級的OR=1.29（1.14～1.47），而ASAⅢ級的OR=2.16（1.23～3.80），提示ASA分級越高，發(fā)生EA的風(fēng)險越高。ASA分級是常用于評估麻醉風(fēng)險的指標(biāo)，ASA分級越高，則表示患者病情和對麻醉藥的耐受性越差，麻醉和手術(shù)過程中循環(huán)、呼吸和內(nèi)環(huán)境等更易波動，且可能無法維持滿意的麻醉深度，因此影響EA的發(fā)生[28]。本研究結(jié)果顯示，留置導(dǎo)尿管效應(yīng)值為5.84（3.26～10.46），氣管插管效應(yīng)值為6.28（3.14～12.55），均提示與EA發(fā)生有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)。尿管對尿道的刺激使患者有明顯的解小便欲望，特別是男性患者，男性發(fā)生EA顯著多于女性，也可能與尿管有關(guān)。留置導(dǎo)尿管時機(jī)也影響EA的發(fā)生，若于麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行導(dǎo)尿，患者對導(dǎo)尿過程無記憶，且在操作中也可能損傷尿道，患者術(shù)后蘇醒期對尿管的刺激反應(yīng)及尿道疼痛不適之感可能增加EA的發(fā)生。氣管插管的刺激、吸痰以及拔管等操作均可引發(fā)患者應(yīng)激反應(yīng)，且可促進(jìn)交感-腎上腺素系統(tǒng)興奮及兒茶酚胺釋放，加強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng);氣管插管也可能增加患者氣管黏膜損傷和咽喉疼痛，因此處于EA的高危狀態(tài)。吸入麻醉可增加EA發(fā)生的風(fēng)險，而全憑靜脈麻醉可降低EA的發(fā)生風(fēng)險，可能是因?yàn)橥ㄟ^靜脈麻醉比吸入麻醉更迅速起到麻醉作用，且能更徹底消除異丙酚和瑞芬太尼等麻醉藥物殘余;而吸入麻醉使神經(jīng)中樞恢復(fù)與蘇醒時間不同步，且術(shù)后可能有殘余損傷腦神經(jīng)從而誘發(fā)EA[6]。術(shù)中補(bǔ)液量影響EA的發(fā)生，可能是因補(bǔ)液程度高時易導(dǎo)致肺水腫，不利于呼吸功能恢復(fù)[12]，從而誘發(fā)EA。De等[38]發(fā)現(xiàn)，在缺氧條件下抑郁情緒、憤怒和疲勞感增加，可能與去甲腎上腺素、多巴胺和血清素增加相關(guān)，這也可能是低氧增加EA發(fā)生風(fēng)險的原因。手術(shù)時間及麻醉時間也與EA發(fā)生有關(guān)，盡管這被認(rèn)為是無法預(yù)防的因素，但提高相關(guān)醫(yī)護(hù)人員外科手術(shù)技能可減少手術(shù)時間，同時，需要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的密切溝通合作，以減少手術(shù)過程中的任何不必要的延遲[8]。而本研究關(guān)于手術(shù)方式及手術(shù)類型的分析對EA發(fā)生的影響與周楠等[17]、陳易等[29]研究的結(jié)果不一致。本研究結(jié)果顯示，開胸手術(shù)、普外科手術(shù)可增加術(shù)后EA的發(fā)生，而腔鏡手術(shù)、眼科和婦科手術(shù)可減輕對EA發(fā)生的影響?？赡芘c本研究納入分析文獻(xiàn)較少、異質(zhì)性較大有關(guān)，今后可進(jìn)一步研究其對EA發(fā)生的影響。

3.3 術(shù)后影響因素對EA發(fā)生的影響

本研究結(jié)果顯示，藥物催醒、術(shù)后疼痛及麻醉恢復(fù)室停留時間增加EA的發(fā)生，而術(shù)后鎮(zhèn)痛是EA發(fā)生的保護(hù)性因素。使用多沙普侖等催醒藥物可使術(shù)后EA發(fā)生風(fēng)險明顯增加，可能與催醒藥物能直接興奮延髓呼吸中樞及中樞神經(jīng)，使得患者從麻醉中迅速蘇醒不能耐受有關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，麻醉恢復(fù)室停留時間效應(yīng)值為59.61（29.47～89.75），提示其與EA的發(fā)生有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，分析原因可能是與患者對所處環(huán)境不熟悉，并有術(shù)后疼痛、管路刺激等因素存在，且無親朋好友陪伴缺乏安全感等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后疼痛增加EA的發(fā)生，而術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低EA發(fā)生。Yu等[6]研究表明，疼痛是發(fā)生EA的主要原因，疼痛可引起患者血壓上升、心率加快，使患者神經(jīng)功能、血流動力學(xué)紊亂，影響患者的生理平衡，若不給予控制可嚴(yán)重影響患者情緒，從而引起EA發(fā)生。因此，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛措施以減少EA發(fā)生。

3.4 本研究的局限性

本研究嚴(yán)格按照Meta分析方法進(jìn)行，但仍存有局限性：①本研究納入26篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)僅6篇，國內(nèi)文獻(xiàn)占大多數(shù)，且研究對象所在國家僅涉及中國、韓國和美國，因此，代表性可能不夠。本研究未納入未發(fā)表文獻(xiàn)，可能存在一定的發(fā)表偏倚。②在研究過程中發(fā)現(xiàn)有部分文獻(xiàn)存在數(shù)據(jù)錯誤或是統(tǒng)計(jì)分析失誤，且報告結(jié)果不完整，有部分研究結(jié)果無法利用而被舍棄，無法有效利用全部信息。③受納入標(biāo)準(zhǔn)的限制，各納入文獻(xiàn)所報告的影響因素不盡相同，使得部分影響因素?zé)o法進(jìn)行有效合并，分析結(jié)果在一定程度上存在局限性。④藥物濫用、術(shù)中出血量、術(shù)后貧血等因素因研究文獻(xiàn)較少未進(jìn)行分析，今后可進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2020-06-28）