林平教授治療慢性萎縮性胃炎驗(yàn)案舉隅

潘瑋 林平

【摘 要】 慢性萎縮性胃炎是消化系統(tǒng)的常見多發(fā)病，屬“胃脘痛”“胃痞”范疇。其病起病隱匿，纏綿難愈、治療棘手。中醫(yī)藥治療具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，文章總結(jié)林平教授遵之“病證結(jié)合”的診療模式辨治慢性萎縮性胃炎。治療上注重治養(yǎng)結(jié)合，分以三期辨治，早期辨治以證癥為主，中期辨治以病為主，后期調(diào)理為主。治療全程以養(yǎng)為重，恢復(fù)脾胃臟腑功能，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 慢性萎縮性胃炎;三期辨治;治養(yǎng)結(jié)合

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）10-0097-03

Professor Lin Pings Clinical Experience in Treating Chronic Atrophic Gastritis

PAN Wei1 LIN Ping2△

1.The Second Affiliated Hospital of Fujian Traditional Chinese Medical University，F(xiàn)uzhou 350003，China;

2.Fujian University Of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350122，China

Abstract：Chronic atrophic gastritis is a common and frequently-occurring disease of the digestive system.This disease belongs to the category of “stomachache” and “stomach Bloating”.The onset is hidden， lingering and difficult to heal， and treatment is difficult.The treatment of traditional Chinese medicine has its unique advantages.The article concludes that Professor Lin Ping follows the diagnosis and treatment model of “combination of disease and syndrome” to treat chronic atrophic gastritis.The treatment focuses on the combination of treatment and aftercare，which is divided into three phases of differentiation and treatment.The early syndrome differentiation and treatment are mainly based on pathogenesis and syndromes，the mid-stage are mainly based on diseases and the later-stage conditioning is mainly.The whole course of treatment focuses on aftercare to restores the functions of the spleen， stomach and organs. The effect is remarkable.

Keywords：Chronic Atrophic Gastritis;The Three-stage Treatment;The Combination Of Treatment And Aftercare

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是指以胃黏膜萎縮變薄、固有腺體減少或消失為主要特征，并常伴有腸上皮化生等病理改變的疾病。隨著生活方式的改變、醫(yī)療技術(shù)水平的提升，其發(fā)病率及檢出率呈逐年上升趨勢(shì)。西醫(yī)目前尚未有統(tǒng)一的治療方案，皆以對(duì)癥治療為主，易出現(xiàn)病情反復(fù)不愈的情況[1]。而中醫(yī)在CAG的防治上具有明顯優(yōu)勢(shì)。

林平教授從事脾胃病臨床、研究、教學(xué)多年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療各種消化系統(tǒng)疾病，尤其對(duì)慢性萎縮性胃炎有其獨(dú)特見解，療效顯著。林平教授在辨治CAG時(shí)提倡通過“病證結(jié)合”的診療模式，將西醫(yī)的病與中醫(yī)的證相結(jié)合，總結(jié)其CAG病機(jī)為“脾虛氣滯”，常兼夾陽虛、血瘀、痰濁、濕熱，治以健脾理氣為主，并配合活血化瘀、清熱解毒、化濕祛痰之法，予自擬方“調(diào)臟運(yùn)氣湯”加減治療，注重治養(yǎng)結(jié)合，分三期論治，療效頗佳。現(xiàn)整理其經(jīng)驗(yàn)與驗(yàn)案1則，以饗讀者。

1 病證結(jié)合，立方組方

林平教授在臨床辨治CAG時(shí)倡導(dǎo)“病證結(jié)合”，即將“辨病施治”和“辨證論治”兩種診治方法中西醫(yī)相結(jié)合以研究疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律以及指導(dǎo)疾病防治的思維過程[2]，并通過微觀辨證、宏觀辨證，把握疾病過程中的普遍性和特殊性，予以加減治療。林平教授在診治CAG時(shí)除了傳統(tǒng)中醫(yī)的宏觀辨證，還注重結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)胃鏡、病理等理化檢查從微觀層面探究逐一病種生理病理的特質(zhì)表現(xiàn)，以把握疾病的發(fā)展和臨床預(yù)后。目前臨床上CAG癥狀無特異性，需結(jié)合胃鏡及病理檢查而診斷，而臨床上常出現(xiàn)癥狀嚴(yán)重程度與胃鏡及病理不相符合的狀況，例如癥狀無或輕而胃鏡及病理結(jié)果顯示為癌前狀態(tài)或胃癌。當(dāng)傳統(tǒng)中醫(yī)四診宏觀辨證下無證可辨或因信息量少難以辨證，或經(jīng)過治療，癥狀已消失，我們通過西醫(yī)微觀辨證下診斷為CAG的情況下，此時(shí)微觀理化指標(biāo)開闊了傳統(tǒng)中醫(yī)四診的視野，舍證從病，辨病論治，按基本病機(jī)治療，防止疾病進(jìn)展。

基于“病證結(jié)合”這一診療模式，林平教授結(jié)合中醫(yī)理論，通過“證素辨證”的循證醫(yī)學(xué)研究得出，CAG的病變本質(zhì)為“脾虛氣滯”，病位以脾為本，亦涉及胃、肝等臟腑;病性虛實(shí)夾雜，還常兼夾陽虛、血瘀、痰濁、濕熱等病性[3]。故CAG的治療針對(duì)其基本病機(jī)，以健脾理氣為主，并注重標(biāo)本兼顧，隨病、證、癥加減。林平教授經(jīng)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，仿“柴芍六君子湯”之義自擬“調(diào)臟運(yùn)氣湯”加減治療CAG，方中炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾，柴胡疏肝行氣，共為君藥;茯苓健脾運(yùn)濕，白芍養(yǎng)血柔肝，醋延胡索活血行氣止痛，檳榔行氣消脹，陳皮行氣調(diào)中、燥濕化痰，共為臣藥;青皮行氣疏肝、破氣消積，紫蘇子寬中理氣、和胃除脹，炒麥芽健胃消食理氣，浮小麥益心氣、斂心液，共為佐藥;甘草補(bǔ)心脾之氣、調(diào)和諸藥，為佐使藥。全方治以健脾理氣為主，輔以疏肝、調(diào)肺、寧心、補(bǔ)腎之藥，以達(dá)五臟并調(diào)、六腑得通、標(biāo)本兼治、氣機(jī)得調(diào)之效，并常配伍清熱解毒、活血化瘀等法，療效顯著，可明顯改善甚至緩解CAG癥狀，甚至扭轉(zhuǎn)病機(jī)、改善胃鏡和病理表現(xiàn)。

2 治養(yǎng)結(jié)合，三期辨治

林平教授認(rèn)為CAG系慢性病，多因各種因素引起的脾胃臟腑功能失調(diào)所致，其病病程較長(zhǎng)，癥狀易反復(fù)，故治療上治養(yǎng)結(jié)合以達(dá)臟腑協(xié)調(diào)、陰陽自和、疾病得愈之效，最終恢復(fù)機(jī)體自我調(diào)節(jié)功能。林平教授“治養(yǎng)結(jié)合”的治病觀貫穿疾病始終，主要特點(diǎn)體現(xiàn)于：①分期論治：依患者癥狀緩解及治療時(shí)長(zhǎng)分三期治療，以治以養(yǎng)之輕重不同，治療之側(cè)重有分。②小劑緩調(diào)：治療期間適當(dāng)減少用藥次數(shù)，并間斷停藥，一可提高患者的依從性，二可減輕脾胃負(fù)擔(dān)以候正氣來復(fù)。③甘平恒用：治療時(shí)多選用平和之品以調(diào)理顧護(hù)脾胃，防傷中之害，重在于“調(diào)”。④以養(yǎng)為重：?jiǎn)渭冇杷幬镏委煻蛔⒅厝粘Ｕ{(diào)養(yǎng)則為無用之功，易使病情遷延不愈;林平教授提倡注重生活、飲食、情志的調(diào)理養(yǎng)護(hù)，將“養(yǎng)”貫穿治療始終，囑托患者清淡飲食，細(xì)嚼慢咽，少量多餐，七八分飽為宜，忌食生冷、辛辣刺激、不易消化等食物，以減輕脾胃負(fù)擔(dān);并囑托其調(diào)暢情志，規(guī)范作息，忌嗜煙酒，注意冷暖，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，調(diào)整體質(zhì)。

治療早期，此期癥狀明顯為急性期，謹(jǐn)守“脾虛氣滯”之病機(jī)，以癥狀為主，宏觀辨治，隨其兼證與癥狀加減。治養(yǎng)講究“七分治三分養(yǎng)”，治療以藥物治療為主，并適當(dāng)減少服藥次數(shù)，每周服藥5劑，服用法為第1、2、4、6天各服用1劑，分早晚或午晚兩次飯后服用;第3、5兩天合服一劑藥，第7天停藥休息1天。此期療程隨癥狀緩解時(shí)間而定，經(jīng)臨床長(zhǎng)期觀察，常為1個(gè)半月至2個(gè)月。治療中期，此期以癥狀消失為界，亦可稱為緩解期，無證從病，以病為主，注重微觀辨治，辨病加減。治養(yǎng)“五分治五分養(yǎng)”以期脾胃功能逐漸恢復(fù);并進(jìn)一步減少服藥劑量，按2天1劑，每天服1次。此期療程為3～6個(gè)月。治療后期，此期為恢復(fù)期，以調(diào)理為主，更重點(diǎn)于自身飲食、生活、情志等方面的自我調(diào)養(yǎng)，治療上隨體質(zhì)辨治，并結(jié)合天地辨治，因時(shí)、因地加減。此期強(qiáng)調(diào)“二分治八分養(yǎng)”，同時(shí)再減少服藥次數(shù)，服藥方法為一劑藥分2天服用，期間可適當(dāng)停藥1～3天，或根據(jù)病情變化情況調(diào)整服藥次數(shù)，使脾胃得健，機(jī)體自復(fù)，功能自調(diào)。

3 典型病案

伍某，女，59歲，就診于2018年7月27日。初訴：反復(fù)胃脘脹悶2年。現(xiàn)病史：緣于患者2年前因飲食不節(jié)后出現(xiàn)胃脘部脹悶不適，予治療后（具體不詳）癥狀稍緩解，但仍反復(fù)。辰下：偶有胃脘脹悶，納一般，寐差，平素易緊張多思，口干，二便尚調(diào)。舌稍紅，舌下絡(luò)脈迂曲增粗，苔黃，脈弦滑。輔助檢查：（2018年7月6日福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院）胃鏡：慢性萎縮性胃炎，Hp（-）。病理：“胃竇小彎”全層胃竇型黏膜重度慢性萎縮性炎伴重度腸化。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎;中醫(yī)診斷：胃痞?。ㄆ⑻摎鉁A熱、瘀證）;治以健脾理氣，兼以清熱通絡(luò)安神。方擬調(diào)臟運(yùn)氣湯加減。藥用：茯苓、炒白術(shù)、白芍、炒麥芽、蒲公英、合歡皮各15 g，陳皮、檳榔、地龍各10 g，北柴胡、紫蘇子（布包）、醋延胡索、青皮、紅花各9 g，浮小麥30 g，甘草3 g。每周5劑，沖服，服用法如下：第1、2、4、6天各服用1劑，分早晚或午晚兩次飯后服用;第3、5兩天合服一劑藥，第7天停藥休息1天。并囑患者清淡飲食，細(xì)嚼慢咽，少量多餐，調(diào)暢情志，忌食生冷、辛辣刺激、不易消化食物。

二診（2018年8月3日）：患者訴藥后因飲食不規(guī)律胃脘仍感脹悶不適。辰下：胃脘脹悶，伴口干，納一般，寐轉(zhuǎn)安，大便質(zhì)稀，一日一行，小便尚調(diào)。舌淡紅，舌下絡(luò)脈迂曲增粗，苔白，脈弦。治療上守上方去地龍、紅花、蒲公英、麥芽，加連翹9 g、砂仁6 g（后下）、竹茹9 g、萊菔子10 g。每周5劑，沖服，服法同上。

三診（2018年8月17日）：患者訴藥后胃脘脹悶不適較前緩解。3天前夜間饑餓時(shí)感胃脘空虛下墜不適，飲食后緩解。辰下：偶有胃脘脹悶不適、呈間斷性，納寐尚可，二便調(diào)。舌淡紅，舌下絡(luò)脈迂曲增粗，苔稍白膩，脈弦滑。治療上守上方去連翹、甘草、萊菔子，加升麻6 g、葛根10 g、瓜蔞12 g。每周5劑，沖服，服法同上。

四診（2018年8月31日）：藥后癥減。辰下：偶有胃脘飽脹不適，饑餓時(shí)胃脘空虛下墜感較前緩解，飲食后緩解，納寐尚可，二便調(diào)。舌淡紅，舌下絡(luò)脈迂曲增粗，苔白，脈細(xì)弦。治療上守上方去葛根，加炙黃芪18 g。每周5劑，沖服，服法同上。

五診（2018年9月14日）：藥后癥狀已無。患者胃脘無特殊不適，納寐尚可，二便調(diào)。舌淡紅，舌下絡(luò)脈迂曲增粗，苔白，脈細(xì)弦?；颊甙Y狀解除，宜進(jìn)入第二療程。治療上守上方去炙黃芪、醋延胡索，加地龍10 g、紅花9 g、生黃芪30 g。沖服，每2日1劑，日一次，午或晚飯后沖服。

六診（2018年9月28日）：患者胃脘無特殊不適，納寐尚可，二便調(diào)。舌淡紅，舌下絡(luò)脈迂曲增粗，苔白，脈細(xì)弦。治療上守上方去檳榔，加蓮子10 g健脾益氣。沖服，每2日1劑，日一次，午或晚飯后沖服。連續(xù)治療3月后，宜轉(zhuǎn)入第三療程，以健脾益氣為主，兼溫補(bǔ)腎陽，方擬調(diào)臟運(yùn)氣湯加減，治療上守上方去砂仁，加肉蓯蓉10 g。10劑，1劑分2日服，服2日休息1日，服用1個(gè)月后復(fù)診，并囑患者注意生活、飲食及情志調(diào)理?；颊哌m時(shí)隨訪一年，復(fù)查（2019年11月6日福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院）胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，Hp（-）。病理：“胃竇小彎”全層胃竇型粘膜中度慢性非萎縮性炎癥。

4 小結(jié)

本病病屬“胃痞”，證屬脾虛為本，氣滯、瘀熱為標(biāo)，病性屬虛實(shí)夾雜，病位以脾、胃、肝為主。治療當(dāng)以標(biāo)本兼顧，以祛除標(biāo)邪為主，治以健脾理氣，兼以清熱解毒、通絡(luò)安神。取自擬方調(diào)臟運(yùn)氣湯，在原方基礎(chǔ)上加予蒲公英清熱解毒，合歡皮解郁安神，調(diào)其兼癥。林平教授在CAG治療的早期階段，除謹(jǐn)守“脾虛氣滯”病機(jī)治以健脾理氣，亦注重加以清熱解毒之法。CAG因飲食不節(jié)或外感風(fēng)寒濕熱之邪及福州地域濕熱之性，易致脾失健運(yùn)，水飲內(nèi)停，痰濕之邪內(nèi)生，氣機(jī)阻滯，郁久化熱，邪之盛者則為毒，濕、痰、瘀、熱之邪長(zhǎng)期膠著成毒，稽留而不去，息而成積，日久致胃黏膜腺體萎縮，形成腸化、上皮內(nèi)瘤變，甚至胃癌的形成。故及早施以清熱解毒之法對(duì)阻斷或逆轉(zhuǎn)CAG的發(fā)展尤為重要，常加予蒲公英、連翹、白花蛇舌草、白頭翁等清熱解毒之藥。二診時(shí)，藥后患者熱征稍減輕，但未盡除，續(xù)予清熱之法。然胃脘不適癥狀仍在，予去紅花、地龍，加竹茹以配合陳皮健脾理氣、配合連翹以清熱，砂仁以芳香化濕醒脾，萊菔子降氣消食除脹，皆以治標(biāo)為主。三診時(shí)，患者胃脘脹悶癥狀較輕緩解，結(jié)合舌脈，熱邪漸除，去連翹防“久服有寒中之患”，使脾氣愈虛;而痰濕內(nèi)生，加瓜蔞清熱化痰。脾胃虛弱，胃脘空虛，氣虛升舉無力，日久致氣機(jī)下陷，脾胃虛弱又致運(yùn)化失職，氣機(jī)阻滯，故見饑餓時(shí)胃脘空虛下墜，去性降之萊菔子，加予辛輕升陽之升麻、葛根以治標(biāo)。四診時(shí)，患者餓時(shí)空虛下墜，食后緩解，但其多食又覺脹滿不適，此乃虛實(shí)夾雜之象，脾胃虛弱，胃脘空虛，氣虛升舉無力而下陷，脾胃虛弱又致運(yùn)化失職，氣機(jī)阻滯，上診后癥狀緩解，去治標(biāo)之葛根，加予炙黃芪健脾益中、補(bǔ)氣升陽以治本。綜合論治，早期治以標(biāo)本兼顧，以治標(biāo)祛除標(biāo)證為主，隨癥狀、證加減治療。

治療中期，癥狀已無，標(biāo)證漸除，逐漸減少治標(biāo)之藥物，此階段以“病”為主。本案患者系CAG伴腸化，治療以扶正祛瘀為原則。扶正以顧護(hù)脾胃之氣為主，故加以生黃芪、蓮子健脾益氣，增強(qiáng)扶正之效。林平教授治療CAG氣虛者常用黃芪，少用壅滯之黨參。黃芪炙者甘溫而偏潤(rùn)，“蜜水涂之，炙過用，補(bǔ)中益氣”，故長(zhǎng)于溫補(bǔ)脾胃、補(bǔ)氣升陽，其性偏守，常用于脾胃虛弱、胃中空虛之饑餓痛;而生黃芪偏于走。扶正之余強(qiáng)調(diào)酌以活血化瘀。林平教授認(rèn)為胃痞痛日久，必凝痰聚瘀而連綿難愈。胃為多氣多血之，損之則易見血瘀內(nèi)生。血瘀是本病發(fā)生發(fā)展甚至發(fā)生惡變的關(guān)鍵的病理產(chǎn)物。治療時(shí)加以活血化瘀之法可改善CAG患者胃黏膜微循環(huán)灌注，建立側(cè)支循環(huán)，使局部黏膜缺血缺氧改善，增加血流量，促進(jìn)炎癥吸收，使萎縮腺體復(fù)生、腸化消除等[4]，常予地龍、紅花等活血化瘀、散結(jié)通絡(luò)。林平教授用地龍取其通絡(luò)活血之效，入脾、肝、膀胱經(jīng)?！侗静萸笳妗酚醒浴暗佚垖Ｈ胛浮⒔?jīng)絡(luò)”，故佐以地龍，使胃腑血瘀除、脈絡(luò)通;其亦入肝經(jīng)，有平肝之效。紅花有活祛瘀生新之效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)紅花具有擴(kuò)張血管、增加血液量及刺激平滑肌作用，并有抗炎作用，可促進(jìn)粘膜上皮修護(hù)再生[5]。而紅花性溫，天熱少用。

治療后期，經(jīng)過前期、中期的治療，脾胃逐漸恢復(fù)至正常的運(yùn)化功能，宜轉(zhuǎn)入第三療程，此階段以養(yǎng)為主，守方緩調(diào)。注重患者的自我調(diào)養(yǎng)，并酌以藥物調(diào)理，常隨體質(zhì)辨治，并結(jié)合天地辨治，因時(shí)、因地加減治療，起“治未病”之功。根據(jù)林平教授團(tuán)隊(duì)研究CAG與體質(zhì)關(guān)系中示在CAG患者體質(zhì)分布規(guī)律以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主[6]。辨析此案患者體質(zhì)偏頗進(jìn)行干預(yù)，且患者病久耗氣，陽虛失煦，致脾腎陽虛，故此療程在健脾扶正基礎(chǔ)上加予肉蓯蓉溫脾補(bǔ)腎，滋補(bǔ)先后天之本。長(zhǎng)期守方緩調(diào)固本。三療程后痞病得愈，炎癥得減，腸化得消。

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（收稿日期：2020-10-29 編輯：徐 雯）

作者簡(jiǎn)介：潘瑋（1995-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)槠⑽覆〉呐R床研究。E-mail：396645798@qq.com

指導(dǎo)老師：林平（1961-），男，漢族，主任醫(yī)師，教授，研究生、博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)槠⑽覆〉呐R床研究。E-mail：fjlp@sina.com