刷新醫(yī)?；鸨O(jiān)管新思維

■文／葛斯慶

作者單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理局

國務(wù)院第117 次常務(wù)會(huì)議通過的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》），將于 2021 年5 月1日起施行?！稐l例》立足于基金安全管理、高效利用，旨在健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作體制、機(jī)制，指明了醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作方向?！稐l例》的出臺(tái)，彰顯醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，廣大醫(yī)保工作者因此也要刷新關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的思維。

由單純基金監(jiān)管 向“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革邁進(jìn)

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的安全使用涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多，但是從以往的實(shí)踐看，醫(yī)?；鸨O(jiān)管對(duì)“供方”監(jiān)管并不充分?！稐l例》的發(fā)布表明，醫(yī)保基金監(jiān)管已不僅僅限于對(duì)“錢”的管理，更大意義上，醫(yī)保基金監(jiān)管將成為醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革成功的基礎(chǔ)和抓手。

首先，基金監(jiān)管是醫(yī)療保障持續(xù)發(fā)展的保證。醫(yī)療保障的主要目的是減輕人民因疾病而造成的經(jīng)濟(jì)壓力，維護(hù)公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益。只有切實(shí)做好基金監(jiān)管，確?；鸢踩透咝褂茫拍艽_保醫(yī)保制度可持續(xù)地維護(hù)人民健康。其次，基金監(jiān)管是推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)改進(jìn)的杠桿。隨著覆蓋全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，醫(yī)?；鹨殉蔀獒t(yī)療和醫(yī)藥最大的“購買者”。持續(xù)深入做好基金監(jiān)管，能促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)降低成本、提高服務(wù)效果。最后，基金監(jiān)管是影響參保人員就醫(yī)的“推手”。通過監(jiān)督基金在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)產(chǎn)品時(shí)執(zhí)行不同報(bào)銷政策，促進(jìn)參保人員在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)根據(jù)承擔(dān)費(fèi)用作出相應(yīng)的選擇，有利于推動(dòng)分級(jí)診療與有序就醫(yī)。

由經(jīng)驗(yàn)性監(jiān)管轉(zhuǎn)向法制化監(jiān)管

《條例》以促進(jìn)人民健康、強(qiáng)化醫(yī)療保障服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)，對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管工作進(jìn)行了全面設(shè)定。

體現(xiàn)依法行政?！稐l例》第一條規(guī)定，監(jiān)管工作的根本目標(biāo)是保障基金安全、讓基金可以有效使用，同時(shí)維護(hù)參保人員醫(yī)療保障的合法權(quán)益。在制度建設(shè)上，一方面對(duì)基金使用相關(guān)主體的職責(zé)進(jìn)行了明確，另一方面對(duì)行政監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)管體制作出了規(guī)定，還對(duì)醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門的協(xié)作進(jìn)行了安排。在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理上，進(jìn)一步完善和細(xì)化協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，加強(qiáng)監(jiān)督管理，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任，并強(qiáng)調(diào)按照服務(wù)協(xié)議約定及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。在監(jiān)管形式上，明確實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，組織開展專項(xiàng)檢查、聯(lián)合檢查，建立信用管理等多種監(jiān)管形式。在依法行政上，規(guī)范和明確了醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查的措施及程序。

視覺中國

明確監(jiān)管層級(jí)?！稐l例》遵循合法、安全、公開等原則，對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作實(shí)行政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合?！稐l例》所確定的保障基金安全，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等藥品經(jīng)營單位規(guī)范服務(wù)行為，合理使用醫(yī)?；鸬目偰繕?biāo)，充分體現(xiàn)了黨和國家對(duì)基金安全的高度重視。國務(wù)院從保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)水平相適應(yīng)的方面考慮，明確了醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作管理體制：國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管全國的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作，縣級(jí)以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作；國務(wù)院其他有關(guān)部門、縣級(jí)以上地方人民政府其他有關(guān)部門，在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。醫(yī)?；鸸芾眢w制旨在解決原管理體制下監(jiān)管覆蓋不全面、職責(zé)分散的弊端，有助于保障醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作高效開展。

提高法律效力。《條例》完善并強(qiáng)化了醫(yī)保基金監(jiān)督機(jī)制，創(chuàng)新了醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式?！稐l例》從醫(yī)保基金監(jiān)管工作融入醫(yī)藥服務(wù)過程出發(fā)，不僅對(duì)醫(yī)?；鹗褂梅秶隽艘?guī)定，而且明確要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作。上述規(guī)定的確立，為醫(yī)保基金規(guī)范地發(fā)揮作用提供了自律機(jī)制。從制度設(shè)計(jì)而言，《條例》的這一規(guī)定開辟了行業(yè)自主監(jiān)督空間，既拓展了監(jiān)督覆蓋面和增強(qiáng)了監(jiān)督深度，又減輕了監(jiān)管部門工作負(fù)擔(dān)，起到了小制度撬動(dòng)大工作的效果。同時(shí)，《條例》規(guī)定了醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的系統(tǒng)性監(jiān)督機(jī)制，具體體現(xiàn)在：明確了醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，建立了各級(jí)醫(yī)療保障行政部門和政府其他有關(guān)部門分工協(xié)作的工作機(jī)制，細(xì)化了不同違法主體、不同違法行為的法律責(zé)任。系統(tǒng)性監(jiān)督工作機(jī)制的確立，旨在確保醫(yī)?；鸨O(jiān)督工作過程的規(guī)范性，確保監(jiān)督工作合法、合規(guī)、有效。此外，《條例》創(chuàng)新了醫(yī)?；鸨O(jiān)督工作模式，明確了對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行全面監(jiān)督和重點(diǎn)檢查的工作方針，提出根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素確定檢查重點(diǎn)。

由普通監(jiān)管轉(zhuǎn)向?qū)I(yè)性監(jiān)管

醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)要嚴(yán)格執(zhí)行《條例》，著力完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作制度，規(guī)范工作流程，積極推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控的實(shí)施。

完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作責(zé)任制。醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)問題的根本原因在于基金管理制度沒有得到執(zhí)行，相關(guān)工作人員沒有切實(shí)肩負(fù)起基金監(jiān)管責(zé)任。鑒于此，應(yīng)從強(qiáng)化責(zé)任入手，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作責(zé)任體系，明確并規(guī)范實(shí)施不同責(zé)任主體在醫(yī)保基金使用、監(jiān)管方面應(yīng)承擔(dān)的工作責(zé)任以及工作失職時(shí)應(yīng)承擔(dān)的結(jié)果責(zé)任，以此來發(fā)揮責(zé)任機(jī)制對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的保障作用。在界定責(zé)任時(shí)，應(yīng)以涉及基金支出崗位的職責(zé)梳理為中心開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，明確重點(diǎn)責(zé)任環(huán)節(jié)與責(zé)任追究辦法。

嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。為確?；鸨O(jiān)督嚴(yán)格、準(zhǔn)確、高效，《條例》對(duì)監(jiān)督檢查措施、人員和處理等方面作了明確規(guī)定，為醫(yī)?；鹑湕l監(jiān)管提供支撐，形成監(jiān)管閉環(huán)。為監(jiān)督執(zhí)法過程，《條例》規(guī)定開展醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查時(shí)檢查人員不得少于2 人，且應(yīng)當(dāng)出具執(zhí)法證件。在監(jiān)督檢查過程中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。在作出行政處罰或者行政處理決定前，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)聽取當(dāng)事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人依法享有申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。另外，《條例》著眼于構(gòu)建行政監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)督體制，確立了大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主動(dòng)檢查、鼓勵(lì)舉報(bào)投訴、購買第三方服務(wù)等監(jiān)管手段。監(jiān)管手段多管齊下，解決了單一依靠醫(yī)保行政、經(jīng)辦監(jiān)管人員不足、熟人社會(huì)干擾影響大的缺陷，創(chuàng)造了良好的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作氛圍。

積極推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控。醫(yī)保智能監(jiān)控能通過系統(tǒng)設(shè)定的閾值、規(guī)則，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和監(jiān)督。醫(yī)保智能監(jiān)控可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算的全過程監(jiān)管，做到事前提醒、事中控制和事后審查，既減輕了醫(yī)保監(jiān)管部門人員不足的現(xiàn)實(shí)困難，又能及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)基金安全風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，《條例》明確規(guī)定，醫(yī)保行政部門應(yīng)加強(qiáng)與有關(guān)部門的信息交換及共享，創(chuàng)新監(jiān)管方式，推廣使用信息技術(shù)，建立全國統(tǒng)一的高效、兼容、便捷和安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。同時(shí)醫(yī)保行政部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)控、舉報(bào)投訴線索等，先確定檢查重點(diǎn)，然后組織開展專項(xiàng)檢查。實(shí)施醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控，首先要建立統(tǒng)一的醫(yī)?；饠?shù)據(jù)平臺(tái)、統(tǒng)一醫(yī)保數(shù)據(jù)編碼，為實(shí)現(xiàn)數(shù)字檔案的共享、比較建立基礎(chǔ)。其次，健全醫(yī)保智能監(jiān)控監(jiān)管體系，明確省、市、縣三級(jí)數(shù)據(jù)管理使用權(quán)限、監(jiān)控職責(zé)和工作流程，明確醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門具體協(xié)作機(jī)制。最后，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，安排既熟悉醫(yī)保政策又熟悉醫(yī)藥知識(shí)的工作人員負(fù)責(zé)智能監(jiān)控，確保監(jiān)控規(guī)則符合醫(yī)療工作實(shí)際?！?/p>