大數(shù)據(jù)創(chuàng)新醫(yī)保智能化服務(wù)體系

■文／史莉莉

作者單位：河北省承德市醫(yī)療保險基金管理結(jié)算中心

2020 年2 月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出“加強大數(shù)據(jù)開發(fā)，突出應(yīng)用導(dǎo)向，強化服務(wù)支撐功能，推進醫(yī)療保障公共服務(wù)均等可及”的要求。在醫(yī)保制度20 多年運行過程中，各地積累的數(shù)據(jù)以滾雪球般的驚人速度逐年遞增，看似孤立的數(shù)據(jù)項之間存在著錯綜復(fù)雜的關(guān)聯(lián)，形成了浩如煙海的醫(yī)保大數(shù)據(jù)。用好、管好醫(yī)保大數(shù)據(jù)，發(fā)掘創(chuàng)新價值，提升醫(yī)保公共服務(wù)水平，推進醫(yī)保智能化服務(wù)體系建設(shè)，是醫(yī)保工作者亟需研究的新領(lǐng)域。

醫(yī)保數(shù)據(jù)內(nèi)容及分類

醫(yī)保數(shù)據(jù)，即醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在辦理業(yè)務(wù)時所產(chǎn)生的參保繳費數(shù)據(jù)、管理數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，以及參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)。按照不同分類方式，醫(yī)保數(shù)據(jù)大致可分為以下幾類：

按業(yè)務(wù)類型分類。可分為單位基礎(chǔ)信息、人員基礎(chǔ)信息、變更信息、參保繳費信息、醫(yī)藥結(jié)算信息等。其中人員基礎(chǔ)信息如參保人身份證號、姓名、單位、社保卡號等是辦理各項醫(yī)保業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)信息，是關(guān)聯(lián)其它數(shù)據(jù)的關(guān)鍵信息。

按數(shù)據(jù)產(chǎn)生方式分類?？煞譃榻Y(jié)果類數(shù)據(jù)、過程類數(shù)據(jù)及系統(tǒng)參數(shù)。結(jié)果類數(shù)據(jù)如參保基礎(chǔ)信息、醫(yī)療結(jié)算信息，這是業(yè)務(wù)辦理的結(jié)果，具有穩(wěn)定性。過程類數(shù)據(jù)包括參保變更信息、征繳計劃信息、各種審核類數(shù)據(jù)等，反映了業(yè)務(wù)辦理過程，結(jié)果保存在參保人基礎(chǔ)信息中；征繳計劃信息反映了參保人是否繳費和是否享受醫(yī)保待遇，結(jié)果保存在參保情況信息中；各種審核類數(shù)據(jù)（包括審核人、審核時間）反映了對醫(yī)保業(yè)務(wù)各個環(huán)節(jié)的內(nèi)部風(fēng)險控制。系統(tǒng)參數(shù)即醫(yī)保繳費比例、支付比例、醫(yī)保目錄、定點醫(yī)藥機構(gòu)信息、系統(tǒng)用戶及操作權(quán)限信息等，是其它數(shù)據(jù)產(chǎn)生的依據(jù)。

按數(shù)據(jù)是否變動分類。可分為靜態(tài)數(shù)據(jù)和動態(tài)數(shù)據(jù)。靜態(tài)數(shù)據(jù)如醫(yī)藥結(jié)算數(shù)據(jù)、歷年繳費參數(shù)、報銷比例信息等，這些數(shù)據(jù)一經(jīng)產(chǎn)生基本不會發(fā)生變化。動態(tài)數(shù)據(jù)如參保人基礎(chǔ)信息會隨著人員更改姓名、調(diào)動工作、在職轉(zhuǎn)為退休或中斷繳費等情況發(fā)生變動。

按安全級別分類?？煞譃閭€人數(shù)據(jù)、單位數(shù)據(jù)、公共查詢數(shù)據(jù)。個人數(shù)據(jù)安全級別最高，包括參保人基礎(chǔ)信息、就業(yè)信息及個人醫(yī)療購藥信息等。單位數(shù)據(jù)包括單位基礎(chǔ)信息、參保繳費情況等，安全級別次于個人數(shù)據(jù)，但外部用戶無授權(quán)也不可隨意查詢。公共查詢數(shù)據(jù)是可以向社會公開、外部用戶無授權(quán)即可查詢的信息，如醫(yī)保政策、醫(yī)保目錄、定點醫(yī)藥機構(gòu)信息等。

按數(shù)據(jù)來源分類。可分為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)、參保單位上傳的數(shù)據(jù)、定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)、外部接口單位上傳的數(shù)據(jù)（如銀行上傳的醫(yī)保待遇發(fā)放信息、社會保險其它險種協(xié)同的數(shù)據(jù)）。

按數(shù)據(jù)是否經(jīng)過加工分類?？煞譃樵紨?shù)據(jù)和加工后的數(shù)據(jù)，原始數(shù)據(jù)是業(yè)務(wù)系統(tǒng)直接產(chǎn)生的數(shù)據(jù)；加工后的數(shù)據(jù)是在原始數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上形成的統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，如各種統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)、為實現(xiàn)特定查詢功能生成的數(shù)據(jù)。

數(shù)據(jù)挖掘提升經(jīng)辦服務(wù)水平

醫(yī)保大數(shù)據(jù)是在醫(yī)保數(shù)據(jù)歸集基礎(chǔ)上形成的新體系，通過數(shù)據(jù)挖掘分析等信息技術(shù)手段，在為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支撐的同時，還能簡化業(yè)務(wù)流程，提高醫(yī)保經(jīng)辦智能化服務(wù)水平。

信用體系建設(shè)。目前各地醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中已積累了20 年的參保繳費及醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)，可從中提取信用信息，歸納正面信息及失信要素，建立參保單位、參保人員信用檔案。如查看參保人是否按時繳納醫(yī)保費、工資收入是否穩(wěn)定、參保變更情況是否頻繁，再結(jié)合醫(yī)療記錄查看參保人是否有違規(guī)就醫(yī)情況，通過多維度數(shù)據(jù)分析確定參保人醫(yī)保信用情況。信用等級高的參保人可獲得多種業(yè)務(wù)辦理權(quán)限，無需提供證明材料；反之，一旦參保人出現(xiàn)失信行為則會降低信用等級，減少業(yè)務(wù)自助辦理權(quán)限。

醫(yī)保待遇自動審批。一方面，嘗試門診慢性病、特殊病待遇自動認定。目前，門診慢性病或門診特殊病待遇評審由各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或委托定點醫(yī)療機構(gòu)組織。這種人工評審方式周期長、流程繁瑣。可發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，分類匯總參保人就醫(yī)購藥數(shù)據(jù)，與相關(guān)疾病診治信息庫比對，同時結(jié)合患者電子病歷信息，自動識別參保人員能否享受門慢或門特待遇。另一方面，為重病患者開通異地就醫(yī)快速通道。在跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算實踐中，由于參保人不了解異地就醫(yī)備案流程，辦理住院登記時經(jīng)常出現(xiàn)錯誤提示，需要聯(lián)系參保地解決，給參保人帶來不便?；卺t(yī)保大數(shù)據(jù)，可對醫(yī)療費用支出金額較高的參保人群進行聚類分析，對正常享受醫(yī)保待遇的重病患者身份進行特殊標(biāo)識，免除辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，為重病患者就醫(yī)提供便利。

視覺中國

打造個性化服務(wù)。首先，開通信息推送服務(wù)。根據(jù)參保人員是否患病及所患疾病種類，提供就醫(yī)指南、醫(yī)保報銷政策信息推送服務(wù)。其次，實現(xiàn)家庭醫(yī)生自動匹配。依靠醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析對參保人群進行分類，根據(jù)參保人員健康狀況、家庭住址、特殊需求等信息，通過計算機程序?qū)崿F(xiàn)家庭醫(yī)生自動匹配。對患病、失能、空巢、高齡、孕產(chǎn)婦、兒童等重點人群優(yōu)先匹配，真正讓家庭醫(yī)生服務(wù)發(fā)揮作用。再次，開展商業(yè)保險定制服務(wù)。根據(jù)參保人醫(yī)療費用支出及醫(yī)?；饒箐N情況，開發(fā)專業(yè)測算程序，為參保人提供靈活多樣的商業(yè)保險定制服務(wù)。第四，社會保險數(shù)據(jù)協(xié)同。例如，就醫(yī)記錄與養(yǎng)老保險生存認證數(shù)據(jù)協(xié)同。目前養(yǎng)老保險生存認證數(shù)據(jù)主要來源于參保人手機程序認證、民政和公安部門數(shù)據(jù)比對等渠道，時效性較差。通過挖掘醫(yī)療數(shù)據(jù)中的生存信息，實現(xiàn)與養(yǎng)老保險生存數(shù)據(jù)協(xié)同，能夠提高生存數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率和時效性。

整合規(guī)范數(shù)據(jù)創(chuàng)新價值

醫(yī)保大數(shù)據(jù)具有海量、高維、低密度特征，如何關(guān)聯(lián)眾多分散數(shù)據(jù)項并重新整合，發(fā)現(xiàn)有價值的信息，從而創(chuàng)造新價值，需對醫(yī)保大數(shù)據(jù)實行規(guī)范化管理。

醫(yī)保大數(shù)據(jù)的歸集、清洗與分類。首先，規(guī)范數(shù)據(jù)歸集渠道。醫(yī)保數(shù)據(jù)除自身業(yè)務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)外，還包含定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)、參保單位申報數(shù)據(jù)、外部單位協(xié)同數(shù)據(jù)等。實現(xiàn)接口數(shù)據(jù)規(guī)范化才能促進醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，不但要統(tǒng)一制定接口規(guī)范，還要設(shè)定校驗程序嚴格控制外部數(shù)據(jù)。其次，醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和歷史數(shù)據(jù)，需按照標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則不斷清洗和完善。數(shù)據(jù)清洗過程復(fù)雜繁瑣，有時需要聯(lián)系參保人、參保單位或其他地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實后才能修改。如重復(fù)參保問題，這是各地醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)獨立封閉、數(shù)據(jù)不能互通共享造成的，需要國家統(tǒng)一制定問題處理機制，多方協(xié)調(diào)共同解決，才能確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整。再次，分類、分級管理醫(yī)保數(shù)據(jù)。根據(jù)業(yè)務(wù)需求確定調(diào)用數(shù)據(jù)的類別和級別，提高大數(shù)據(jù)應(yīng)用效率。數(shù)據(jù)使用前要嚴格執(zhí)行醫(yī)保大數(shù)據(jù)審批制度，外部單位使用還要對數(shù)據(jù)進行脫敏，確保數(shù)據(jù)安全。

關(guān)于數(shù)據(jù)建模。數(shù)據(jù)模型是介于現(xiàn)實世界需求和數(shù)據(jù)庫之間的抽象表達。如何將業(yè)務(wù)需求轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)模型，這要求技術(shù)人員不僅要掌握計算機專業(yè)知識，還要熟悉醫(yī)保數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)、醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)流程。基于目前醫(yī)保大數(shù)據(jù)現(xiàn)狀，需按照業(yè)務(wù)需求挖掘特征數(shù)據(jù)，找到有價值的信息并進行聚類分析，合理設(shè)計數(shù)據(jù)模型，通過反復(fù)論證，對數(shù)據(jù)模型不斷調(diào)整和優(yōu)化，確保大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)揮實效。醫(yī)保部門應(yīng)建設(shè)大數(shù)據(jù)應(yīng)用技術(shù)團隊，對醫(yī)保大數(shù)據(jù)進行專業(yè)化分析。向?qū)I(yè)公司購買數(shù)據(jù)分析服務(wù)的方式具有一定風(fēng)險，需求與結(jié)果轉(zhuǎn)化之間往往存在很大差距，專業(yè)公司若不充分了解醫(yī)保業(yè)務(wù)和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，很難設(shè)計出理想的數(shù)據(jù)模型，最終會導(dǎo)致大數(shù)據(jù)分析的結(jié)果無法指導(dǎo)實際應(yīng)用。

與外部數(shù)據(jù)協(xié)同。醫(yī)保數(shù)據(jù)庫應(yīng)與外部數(shù)據(jù)實時協(xié)同，外部數(shù)據(jù)發(fā)生變化，醫(yī)保數(shù)據(jù)庫需同步更新，確保大數(shù)據(jù)分析結(jié)果精準(zhǔn)可用。如參保人在派出所變更姓名要及時協(xié)同醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，確保參保人基礎(chǔ)信息準(zhǔn)確。銀行發(fā)放醫(yī)保待遇的數(shù)據(jù)，需及時協(xié)同到醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，確保醫(yī)保待遇領(lǐng)取信息及時、準(zhǔn)確，并避免醫(yī)保待遇重復(fù)發(fā)放。失業(yè)保險數(shù)據(jù)及時協(xié)同醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，人員工作狀態(tài)及時變更，阻斷參保人掛靠單位參保繳費情況發(fā)生?！?/p>