銅綠假單胞菌醫(yī)院感染分布及耐藥性分析

孫愛華 溫曉洲 陳紅娟 丁勝華 姚莉 李金元 孫本強

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）又稱綠膿桿菌；屬于非發(fā)酵糖細(xì)菌、為革蘭陰性、無芽胞無莢膜、有1-3 根鞭毛、運動活潑；具有抵抗力強、易定植、易變異和易產(chǎn)生多重耐藥性的特點。此菌可以附著于正常人的皮膚、呼吸道和腸道、醫(yī)療器械表面等，是引起醫(yī)院感染最常見的條件致病菌之一。臨床上對PA 標(biāo)本分離培養(yǎng)和藥敏結(jié)果需較長時間，因此及時掌握PA 醫(yī)院感染情況對指導(dǎo)臨床選擇抗菌素提高治愈率具有重要意義。

1 臨床資料

1.1 患者標(biāo)本采集感染患者病例選自我中心各臨床科室，如ICU 科、呼吸科等?；颊哐囵B(yǎng)、呼吸道、尿液、靜脈導(dǎo)管、皮膚軟組織等標(biāo)本依據(jù)《臨床微生物標(biāo)本規(guī)范化采集和送檢中國專家共識》操作采集轉(zhuǎn)運，及時送檢。并剔除同一患者相同部位重復(fù)菌株。

1.2 儀器及培養(yǎng)基法國生物梅里埃公司VITEK2 Compact全自動微生物生化鑒定儀。濟南百博生物技術(shù)公司沙保羅瓊脂培養(yǎng)基、腸道菌瓊脂培養(yǎng)基、巧克力色瓊脂培養(yǎng)基、哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基。

1.3 細(xì)菌的培養(yǎng)分離及耐藥性檢測按衛(wèi)健委醫(yī)政司《全國臨床檢驗操作規(guī)程》操作進(jìn)行；按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（Clinical and Laboratory Standardas Institute，CLSI）標(biāo)準(zhǔn)［1］判斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理PA 檢出率、標(biāo)本占比、臨床分布、細(xì)菌耐藥等結(jié)果采用對比分析法分析，數(shù)據(jù)使用WHONET 5.6軟件進(jìn)行計算。

2 結(jié) 果

2.1 PA 檢出率2017 年1 月至2019 年12 月感染患者標(biāo)本中，分離出細(xì)菌7058 株，共檢出PA 1134 株，檢出率16.0%，3 年檢出率呈逐年上升趨勢。

2.2 標(biāo)本來源分布PA 的標(biāo)本來源以呼吸道標(biāo)本為主。

2.3 臨床病區(qū)分布2017、2018 以ICU 為主，2019 年以呼吸科為主。

表1 2017 年1 月-2019 年12 月PA 檢出率

表2 PA 標(biāo)本來源分布

2.4 耐藥結(jié)果PA 對諾氟沙星耐藥率最低，莫西沙星耐藥率較高。

3 討 論

我中心PA 檢出率呈逐年上升趨勢，略低于CHINET 數(shù)據(jù)。在PA 感染的標(biāo)本中以呼吸道標(biāo)本為主，與張祎博［2］報告結(jié)果相符。PA 主要分布在ICU 和呼吸科，與患者長期應(yīng)用抗菌藥物、住院時間較長、有創(chuàng)操作較多有關(guān)［3］。PA 的耐藥機制復(fù)雜［4］。PA 自身可分泌出由多糖類聚合物及基質(zhì)網(wǎng)構(gòu)成的生物膜阻止藥物滲透進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)［5］。PA耐藥的機制還包括通過產(chǎn)生藥物滅活酶或鈍化酶、改變藥物的作用靶位、主動外排系統(tǒng)過度表達(dá)及宿主環(huán)境刺激耐藥基因的表達(dá)等［6］。生物膜形成率在耐多藥PA 高于非耐多藥PA［7］。PA 含有β?內(nèi)酰胺酶，通過增加OprD 孔蛋白和外排泵的過度表達(dá)，影響所有β?內(nèi)酰胺類及碳青霉烯類敏感性［8］。PA 感染早期生物膜形成不完善時頭孢他啶敏感，在已經(jīng)形成生物膜時效果差。Castanheira M 報道［9］PA對頭孢他啶耐藥的機制還與青霉素結(jié)合蛋白突變有關(guān)。亞胺培南和美羅培南的用量及耐藥性呈正相關(guān)［10］。亞胺培南是經(jīng)膜蛋白OprD2 通道擴散進(jìn)入PA 膜間隙，當(dāng)菌體外OprD2 減少或缺失時產(chǎn)生耐藥；美羅培南耐藥機制為外排系統(tǒng)的過度表達(dá)。我中心亞胺培南耐藥率高于美羅培南。PA 對喹諾酮類耐藥性與拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ、Ⅳ基因突變，細(xì)菌主動外排增強及生物膜的形成有關(guān)。左氧氟沙星使用頻率與耐藥率呈正相關(guān)，本次實驗發(fā)現(xiàn)莫西沙星亦存在此類情況。

表3 PA 的臨床病區(qū)分布及構(gòu)成比

表4 PA 耐藥結(jié)果

PA 感染時應(yīng)使用敏感抗菌素。PA 因其特殊的結(jié)構(gòu)和生理對氨芐西林、阿莫西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸，一、二代頭孢菌素等天然耐藥。本研究顯示，在PA 感染時，應(yīng)使用左氧氟沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟，減少碳青霉烯類應(yīng)用，避免使用莫西沙星。針對PA 相關(guān)嚴(yán)重感染，美國CLSI 建議選用氟奎諾酮類與β?內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合用藥。比阿培南聯(lián)用左氧氟沙星治療耐多藥PA 療效顯著。本次調(diào)查中PA 對諾氟沙星耐藥率較低，治療上可經(jīng)驗性選擇單用或聯(lián)合使用。臨床應(yīng)嚴(yán)格實時分析其耐藥現(xiàn)狀和變化趨勢，依據(jù)藥敏結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物。積極尋找新型的治療藥物。