門診?？茖２〗Y(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

張志娟 謝雪玲 蕭曉慧 黎群弟

護(hù)理記錄可以被患者隨時(shí)復(fù)印，是舉證的重要材料。護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量是確保記錄法律效應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［1］。門診護(hù)理著重執(zhí)行及發(fā)放健康宣傳單或各種告知等，對(duì)?？谱o(hù)理評(píng)估、?？谱o(hù)理重點(diǎn)觀察、針對(duì)性健康教育等缺乏記錄痕跡；在書寫護(hù)理文書時(shí)，由于記錄人員各自語(yǔ)言表述能力及?？圃u(píng)估能力的差異，存在沒(méi)有突出?？谱o(hù)理的特點(diǎn)、書寫過(guò)于簡(jiǎn)單等缺點(diǎn)，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制中的難點(diǎn)。建立結(jié)構(gòu)化的評(píng)估系統(tǒng)，可解決醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制中的難點(diǎn)問(wèn)題［2］。建立基于結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷及相應(yīng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，是護(hù)理管理工作的重點(diǎn)［3］。本文根據(jù)廣東省護(hù)理記錄要求，探討門診?？茖２〗Y(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單的的設(shè)計(jì)及應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月-2019 年10 月廣東省東莞市人民醫(yī)院婦科、外科門診和急診留觀區(qū)護(hù)士為研究對(duì)象；以2019 年1 月至5 月的研究對(duì)象為對(duì)照組，使用傳統(tǒng)護(hù)理記錄單，2019 年6 月至10 月的研究對(duì)象為觀察組，使用門診?？茖２〗Y(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單。

1.2 方法（1）對(duì)照組：按傳統(tǒng)護(hù)理記錄。（2）觀察組：按門診?？茖２〗Y(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄。由門診護(hù)理質(zhì)控小組成員和?？谱o(hù)士8 人組成研究組，其中門診護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副主任護(hù)師、主管護(hù)師各3 人，護(hù)師2 人；工作年限8-29年，平均15.6±5.3 年。組員依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》、“以患者為中心”優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，科學(xué)簡(jiǎn)化護(hù)理文書，把更多的時(shí)間用于各專科疾病患者的護(hù)理照顧。門診?？茖２〗Y(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)思想：①通過(guò)頭腦風(fēng)暴及研究小組成員討論，運(yùn)用護(hù)理程序構(gòu)建結(jié)構(gòu)化門診?？茖２∽o(hù)理記錄單模板，包括：門診患者的一般情況、?？谱o(hù)理評(píng)估、一般宣教、?？平】到逃？谱o(hù)理重點(diǎn)、患者去向等；②以客觀記錄為主，減少主觀描述，減少護(hù)士因知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)缺乏而造成的記錄不準(zhǔn)確，減少護(hù)士用于文字描述的時(shí)間；③參照記錄單對(duì)患者進(jìn)行病情觀察，以指導(dǎo)低年資護(hù)士或替班護(hù)士觀察病情和健康指導(dǎo)，避免遺漏重要觀察內(nèi)容。④模板構(gòu)建：最后確定所有記錄采取A4 紙張單面豎向排版，第1 部分為患者一般資料，包括門診號(hào)、姓名、性別、年齡、日期時(shí)間、診斷、過(guò)敏史、既往史、知情同意書是否簽署等；第2 部分為?？谱o(hù)理評(píng)估；第3 部分為一般宣教；第4 部分為專科健康教育；第5 部分?？谱o(hù)理重點(diǎn)；第6 部分為患者去向。⑤組織各?？谱o(hù)士進(jìn)行兩輪討論修改，根據(jù)模板確定婦科門診藥物流產(chǎn)護(hù)理記錄單、外科痔瘡護(hù)理記錄單和門診高血壓留觀護(hù)理記錄單。應(yīng)用過(guò)程中鼓勵(lì)護(hù)士預(yù)見和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正編差。每月召開科室護(hù)理質(zhì)量控制會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行研討修訂。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄時(shí)間和記錄質(zhì)量。以門診高血壓病人留觀護(hù)理為例，隨機(jī)抽取使用前、后護(hù)理文書記錄各50份，比較兩組完成門診高血壓留觀護(hù)理記錄所需時(shí)間；由科室護(hù)理質(zhì)量小組負(fù)責(zé)護(hù)理文書質(zhì)量控制，對(duì)每份記錄依據(jù)《臨床護(hù)理文書規(guī)范》內(nèi)容（文書書寫的基本要求、反映病情變化的連續(xù)性、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)的完整性、體現(xiàn)?？朴^察要點(diǎn)和時(shí)效性等）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)處理，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

以門診高血壓留觀護(hù)理記錄為例，觀察組護(hù)士書寫每份護(hù)理記錄的平均時(shí)間為（6.17±1.69）min，明顯少于對(duì)照組的（20.72±4.50）min，P<0.001；觀察組護(hù)理記錄記錄的書寫質(zhì)量為好50 份（100%），明顯高于對(duì)照組的43 份（86%），P<0.05。

3 討 論

3.1 門診?？茖２〗Y(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單可縮短護(hù)理記錄時(shí)間以門診高血壓留觀護(hù)理記錄為例，本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士書寫每份護(hù)理記錄的時(shí)間明顯少于對(duì)照組，提示門診?？茖２〗Y(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單記錄所需時(shí)間較手寫護(hù)理文書短，記錄單中包含護(hù)士需要觀察的項(xiàng)目、一般健康宣告、健康教育內(nèi)容，通過(guò)結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化的設(shè)計(jì)減少了主觀和文字過(guò)多描述，病情觀察及護(hù)理記錄不易漏項(xiàng)，使護(hù)士書寫效率提高，書寫時(shí)間減少，符合相關(guān)政策法規(guī)及護(hù)理實(shí)踐；真正做到“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”，有效克服了傳統(tǒng)書寫的弊端，保證了資料保存的完整性及系統(tǒng)性；具有美觀清晰、快捷方便、安全性、科學(xué)性、實(shí)用性、系統(tǒng)性，可明顯提高護(hù)理工作效率。

3.2 門診?？茖２〗Y(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單可提高護(hù)理記錄質(zhì)量門診?？茖２〗Y(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單羅列了名專科、專病需要記錄的重要內(nèi)容，格式固定，描述更科學(xué)規(guī)范，避免遺漏，確保護(hù)理病歷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，是提高記錄質(zhì)量的重要途徑之一［1］。以門診高血壓留觀護(hù)理記錄為例，本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，提示門診?？茖２〗Y(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單使護(hù)士科學(xué)規(guī)范?？瓶陀^觀察記錄，全面反映患者門診?？浦委熥o(hù)理全過(guò)程，為診療護(hù)理工作提供真實(shí)可靠的依據(jù)，提高了護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量，并且在客觀上約束了護(hù)士行為，使其護(hù)理行為符合相關(guān)法律效應(yīng)。模板的制作與維護(hù)能積極指導(dǎo)低年資、新進(jìn)護(hù)士按照常規(guī)、流程護(hù)理患者，關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)提示功能，促進(jìn)其業(yè)務(wù)能力的提升與成長(zhǎng)。

綜上所述，根據(jù)不同?？?、不同疾病運(yùn)用護(hù)理程序按統(tǒng)一結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)不同的?？茖２∽o(hù)理記錄單，使門診?？茖２∽o(hù)理書寫和健康教育內(nèi)容規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化，縮短了護(hù)理文書的書寫時(shí)間，提高了護(hù)理記錄質(zhì)量，避免了護(hù)理書寫不妥或缺失專科健康教育記錄痕跡引起的法律糾紛，值得推廣。未來(lái)希望電子化護(hù)理文書能夠在門診實(shí)現(xiàn)，共享數(shù)據(jù)、資料管理、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)學(xué)管理等，讓智慧護(hù)理信息展示更為科學(xué)。