指末節(jié)廢棄皮片的急診回植應(yīng)用

陳石發(fā) 陳茂光 劉文威

急診外科常見手指鈍器損傷或機(jī)械損傷造成的手指皮瓣離斷，其皮下脂肪嚴(yán)重毀損、變形，離斷的皮膚層也存在不同程度的污染、斷裂、扭曲、變形，且殘留皮瓣缺少可縫合的血管、神經(jīng)，加上離斷的皮瓣因污物粘連、變形、外觀難看，被大多數(shù)患者所丟棄，即使少數(shù)患者把這種離斷皮瓣即時帶來急診，也常被認(rèn)為這種皮瓣基本上不會成活，仍給予丟棄（本文把這種被患者和學(xué)者丟棄的皮片統(tǒng)稱為廢棄皮片）。臨床上對這類損傷往往采用殘端矩形推進(jìn)皮瓣、三角形推進(jìn)皮瓣、雙蒂推進(jìn)皮瓣、魚際皮瓣、鄰指皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣及島狀皮瓣等修復(fù)處理，存在部分感覺缺失［1，2］，且多數(shù)患者需住院治療，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文總結(jié)機(jī)械傷廢棄皮片急診回植修復(fù)指末節(jié)皮膚缺損的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料納入病例均為患指鈍器損傷或機(jī)械損傷后皮瓣被丟棄再找回并回植的患者。以福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院急診外科2014 年5月-2020 年5 月診治的22 例24 指為研究對象，其中男性19 例，女性3 例；年齡20-55 歲，中位年齡38.9 歲；受傷原因：面機(jī)夾傷2 例3 指，重物壓傷10例10 指，刨床割傷2 例3 指，電鋸傷8 例8 指，其中1 例被96.2 kg 的50 千瓦發(fā)電機(jī)定子壓砸損傷，游離皮瓣幾乎毀損，扭曲變形并不同程度污染，1 例右食指遠(yuǎn)節(jié)縱向缺損超過1/3，可見指骨骨質(zhì)外露；1 例面機(jī)碾傷導(dǎo)致右環(huán)小指遠(yuǎn)節(jié)指腹缺損，離斷皮瓣均扭曲嚴(yán)重變形并污染。22 例患者入院時均已丟棄皮瓣，就診時立即給予傷口換藥包扎止血，同時囑家屬盡量盡早找回廢棄皮瓣，再經(jīng)處理后回植，回植時間距離受傷時間45-180 min。

1.2 治療方法（1）“廢棄”皮片處理：鈍器損傷或機(jī)械損傷的“廢棄”皮片皮下脂肪損傷嚴(yán)重時，則去除壞死的脂肪組織及污染物，徹底清創(chuàng)，在保留角質(zhì)層、真皮層的同時，盡量保留真皮下網(wǎng)狀毛細(xì)血管網(wǎng)床，修整內(nèi)翻邊緣的角質(zhì)層，盡可能保留皮緣與殘端切緣相對應(yīng)的真皮層及皮下網(wǎng)狀毛細(xì)血管網(wǎng)。由于電鋸傷的“廢棄”皮片相對完整，一般行錐形平臺式修理方法處理皮下脂肪組織，皮片中央的皮下可保留少許完整的脂肪組織，厚度一般不超過0.2 cm，錐形平臺周圍應(yīng)修剪到皮下網(wǎng)狀血管網(wǎng)層，并保留皮下網(wǎng)狀血管網(wǎng)，以保證皮片四周有足夠的營養(yǎng)供應(yīng)，保證帶有脂肪組織區(qū)域不易壞死。對外觀要求不高的患者，可以按鈍器損傷的皮片進(jìn)行回植；對刨床傷可以直接采用1 層“廢棄”的真皮薄片清創(chuàng)后直接縫合修復(fù)，甚至可以用2 層“廢棄”的真皮薄片直接重疊縫合修復(fù)。（2）殘端處理：除了清理殘端污物壞死組織外，最重要的是用細(xì)絲線結(jié)扎上止血帶前的活動性出血點，用軟組織妥善覆蓋外露指骨并修復(fù)傷口。（3）回植術(shù)：回植不是簡單的縫合，徹底清創(chuàng)后盡量將游離端與殘端原位對合，避免皮緣內(nèi)翻卷曲，打結(jié)時松緊適度，缺損面積較大時放皮片引流，避免皮下積液使皮片漂浮。在處理本組傷指過程中，并沒有進(jìn)行打包式加壓包扎，而是松止血帶前用棉墊紗布適當(dāng)加壓包扎，止血帶應(yīng)在包扎完整后松解。（4）術(shù)后處理：根據(jù)具體情況酌情使用口服抗生素3-7 天，以預(yù)防感染；術(shù)后48 小時拔除引流條，拔出引流條后每3 天換藥1 次，2 周后根據(jù)不同患者的患指損傷情況，酌情給予拆線，部分損傷嚴(yán)重者予間斷拆線或延長拆線時間。（5）術(shù)后組織壞死的判斷：判斷“廢棄”皮片回植是否壞死，首先觀看回植皮片是否變黑，其次嗅聞回植皮片是否有異味，尤其是臭味，再次感覺是否帶有淤泥青苔樣滑膩感，最后觀察有無壞死液滲出。若出現(xiàn)以上任何一種情況，說明回植皮片可能已經(jīng)壞死；如果術(shù)后3 天未出現(xiàn)上述情況，則說明回植皮片壞死可能性不大，可以繼續(xù)觀察并堅持換藥。每次換藥時注意觀察回植皮片的存活情況，若回植皮片的顏色由蒼白逐漸轉(zhuǎn)為瘀青或紅潤，則提示回植皮片可以成活，繼續(xù)仔細(xì)觀察和換藥。

2 結(jié) 果

本組22 例24 指游離廢棄皮片急診回植術(shù)后回植皮片全部成活。術(shù)后隨訪半年至六年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除回植處指紋不如其余健指明顯外，其它特征如回植皮膚色澤、毛細(xì)血管充盈時間與周圍皮膚相仿；回植術(shù)后外觀與損傷輕重程度有關(guān)，損傷越重，皮下脂肪缺損越多，則外觀變形越明顯。本組1 例面機(jī)碾傷環(huán)小指遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)指腹損傷，回植環(huán)指外觀良好，但小指遠(yuǎn)節(jié)略有扭轉(zhuǎn)畸形愈合，兩年后逐漸光滑變尖；1 例電鋸傷指因縱向缺損較多，康復(fù)后遠(yuǎn)節(jié)外觀變小，4 例外觀欠飽滿，余指回植后外觀及康復(fù)良好；1 例縱向損傷手指遠(yuǎn)節(jié)屈曲活動功能略有受限，此與其屈曲肌腱部分損傷有關(guān)，其余手指功能活動自如，回植后皮膚耐磨性良好。感覺評估：按英國醫(yī)學(xué)研究會感覺分級法分級［3］，S4：4 指，占16.7%，S3+：17 指，占70.8%，S3：1 指，占4.2%，S2：2 指，占8.3%。

3 討 論

3.1 廢棄皮片回植依據(jù)廢棄皮片經(jīng)急診回植后，最初24-48 小時內(nèi)回植皮片營養(yǎng)支持完全依靠創(chuàng)面上滲出的血漿來維持；術(shù)后18 小時回植皮片和創(chuàng)面之間等口徑毛細(xì)血管開始建立，2-3 日后創(chuàng)面基底和邊緣的血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生新的毛細(xì)胞管芽孢，這些芽孢借助回植皮片和創(chuàng)面間的纖維素網(wǎng)長入皮片內(nèi)。因此，在廢棄皮片回植術(shù)中，在上止血帶前需徹底結(jié)扎活動出血的血管，避免回植皮片皮下血腫形成，這是廢棄皮片回植成活的最關(guān)鍵步驟，回植時盡可能保留廢棄皮片皮下毛細(xì)血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，并最大程度地行原位回植，以利于等口徑毛細(xì)血管早期建立，為回植廢棄皮片的成活創(chuàng)造基礎(chǔ)。

3.2 回植廢棄皮片優(yōu)點手指損傷致皮膚缺損，特別是鈍器擠壓傷或機(jī)械損傷的患者，臨床上多采用帶蒂皮瓣或筋膜瓣修復(fù)術(shù)甚至人工真皮技術(shù)［4-8］，均取得較好的效果，存活可靠，外觀美觀；但供區(qū)往往存在部分損傷及遺留不同程度的疤痕，會影響供區(qū)外形的美觀。鈍挫傷或機(jī)械損傷的患者皮瓣植皮后多數(shù)需固定患指，導(dǎo)致患指的活動受限制，同時也影響鄰指的活動，造成不同程度酸痛不適；另外，術(shù)后需至少3周后才斷蒂處理，斷蒂后部分患者3-6 個月后還需要再次去脂修整外形才能達(dá)到美觀的效果，此治療過程長，消耗醫(yī)療資源多，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對非指套脫傷患者毀損殘端，本組采用“廢棄”皮片門急診直接回植，無需吻合血管，結(jié)果顯示良好的臨床效果，大大降低了手術(shù)難度，避免了轉(zhuǎn)移皮瓣帶來的風(fēng)險，無需再次手術(shù)去脂處理，無需住院治療，大大縮短了治療時間，最大程度地減少病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時可盡早進(jìn)行手部功能康復(fù)鍛煉，以利于防止手部僵硬和促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。另外，急診回植廢棄皮片較自身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移皮瓣具有較好的耐磨性。本組1 例右拇指遠(yuǎn)節(jié)鈍器損傷致少許指骨外露，但患者拒絕任何植皮，只要求簡單換藥，導(dǎo)致右側(cè)損傷拇指遠(yuǎn)節(jié)逐漸干枯，提示指骨外露必須給予軟組織修復(fù)。因此，對家庭經(jīng)濟(jì)困難不愿意皮瓣修復(fù)、又要求快速良好愈合的指骨外露患者，選擇“廢棄”皮片回植治療無疑是一種較好的選擇。

3.3 回植廢棄皮片缺點“廢棄”皮片回植后回植處角質(zhì)層逐漸脫落可造成指紋變淺，局部光滑；皮下脂肪缺損多的傷指外形變小，部分患者傷指的外形欠飽滿，稍影響外觀；此外，部分患者感覺欠佳，存在感覺過敏或感覺遲鈍。

3.4 回植注意事項本組指外傷患者因損傷時患指傷口出血疼痛，加上皮瓣毀損嚴(yán)重，并伴有污染，故離斷皮瓣均被患者丟棄。首診此類患者時，建議患者家屬盡力盡快尋回廢棄皮瓣，但游離廢棄皮片回植并非帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，不排除回植皮片感染、壞死的可能性，急診回植術(shù)前應(yīng)告知患者及家屬廢棄皮片回植存在的風(fēng)險，征得患者及家人同意并簽暑知情同意書后方可實施，以消除可能導(dǎo)致的醫(yī)療矛盾甚至糾紛。術(shù)前嚴(yán)格徹底清創(chuàng)，不可保留過多皮下組織，術(shù)前徹底止血等，另外，要注意詢問患者既往病史，特別是內(nèi)科合并癥，如長期口服糖皮質(zhì)激素、凝血功能障礙的患者不建議行“廢棄”皮片回植術(shù)。

綜上所述，鈍器及機(jī)械傷廢棄皮片回植修復(fù)手指末節(jié)皮膚缺損的臨床效果滿意，不僅可減少病人的痛苦，而且可避免住院，節(jié)約費(fèi)用，但需選擇適合的病例和獲得患者的知情同意，建議臨床推廣應(yīng)用。