評分量表與生物標(biāo)志物評估社區(qū)獲得性肺炎的研究進(jìn)展

馬達(dá)　　倪海濱　　張曉震

[摘要] 社區(qū)獲得性肺炎（Community scquired pneumonia，CAP）臨床較為常見，對CAP患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度分級評估是合理治療的基礎(chǔ)，盡早識別、全面評價CAP嚴(yán)重程度具有積極的臨床意義。重癥肺炎患者死亡率更高、住院費用更多，如何降低社區(qū)獲得性肺炎的重癥轉(zhuǎn)化率、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是臨床治療常常要面對的難題。使用臨床評分量表和（或）生物標(biāo)志物對需要住院治療或入住重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive care unit，ICU）的高?；颊哌M(jìn)行早期評估并積極干預(yù)有利于改善其生存率并實現(xiàn)社會資源的有效利用。本文針對近些年來不同評分量表及生物標(biāo)志物在CAP患者病情中的評估作用進(jìn)行了綜述研究。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)獲得性肺炎;評分量表;生物標(biāo)志物;預(yù)后;重癥監(jiān)護(hù)病房

[中圖分類號] R563.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0188-05

Research progress of scoring scale and biomarkers in evaluating community-acquired pneumonia

MA Da1? ?NI Haibin2? ?ZHANG Xiaozhen2

1.The Third Clinical Medical College， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing? ?210046， China; 2.Emergency Department， Affiliated Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing? ?210028， China

[Abstract] Community-acquired pneumonia （CAP） is clinically common. Grading and evaluating the severity of disease in patients with CAP is the basis for reasonable treatment. Early identification and comprehensive evaluation of the severity of CAP has positive clinical significance. Patients with severe pneumonia have a higher mortality rate and more hospitalization costs. How to reduce the severe conversion rate of community-acquired pneumonia and the economic burden of patients is a difficult problem that clinical treatment often faces. The use of clinical scoring scales and/or biomarkers for early assessment and active intervention of high-risk patients who need to be hospitalized or admitted to an intensive care unit （Intensive care unit， ICU） will help improve their survival rate and achieve effective use of social resources. This article reviews the role of different scoring scales and biomarkers in evaluating the condition of CAP patients in recent years.

[Key words] Community-acquired pneumonia; Score scale; Biomarker; Prognosis; Intensive care unit

社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）臨床較為常見，多種病原體可以引起該疾病，比如肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、病毒、真菌、金黃色葡萄球菌和其他一些革蘭陰性細(xì)菌[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，CAP的發(fā)病率為0.2%～3%，住院率為20%～60%[3]。由于某些病原體感染的CAP具有一定的傳染性，可能造成疾病傳播，故重癥CAP已經(jīng)成為世界上主要的死亡病因之一，已經(jīng)給全世界的醫(yī)療體系帶來了繁重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。大量基于人口統(tǒng)計學(xué)的研究數(shù)據(jù)顯示，有21%的肺炎患者必須進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive care unit，ICU）醫(yī)治，其中6%的患者需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣維持呼吸功能保證氧供，而2%的患者最終會因呼吸衰竭而死亡[5-7]。對于CAP患者來說，特別是在普通病房中，如果臨床醫(yī)生對其病情嚴(yán)重程度認(rèn)識不足，有可能會導(dǎo)致治療方法不當(dāng)從而造成嚴(yán)重后果。CAP的嚴(yán)重程度評估可以為臨床醫(yī)生確定治療方向，包括經(jīng)驗性抗生素的選擇及輔助性治療提供重要的指引。

隨著我國人口老年化趨勢加重，CAP患者病情加重的危險正在逐步加大，找到合適方法降低社區(qū)獲得性肺炎患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是一個常見但難以的社會難題，有效的評估患者病情則有助于解決這一問題?，F(xiàn)在對于CAP患者的評估與治療，有部分臨床評分量表和生物標(biāo)志物已被證明對預(yù)測患者的嚴(yán)重程度及死亡風(fēng)險有較好的效果，這可以在某種程度上幫助臨床醫(yī)師早期識別重癥CAP患者，能夠及時采取相關(guān)治療措施降低死亡率。故本綜述通過搜索知網(wǎng)、萬方、Pubmed等引擎對各種評分量表以及生物標(biāo)志物的檢查在臨床中預(yù)測CAP病情嚴(yán)重程度及患者的病死率的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1 各類評分量表在評估CAP病情中的價值

目前，針對CAP存在依據(jù)不同參考指標(biāo)制定的評分量表，大部分都被證明是有效的，其中部分簡便的評分量表已經(jīng)被臨床醫(yī)生用于評估CAP患者病情的嚴(yán)重性、預(yù)測疾病加重情況及為決定患者是否需住院或入住ICU治療提供參考。常見評分量表包括以下幾種：CURB-65量表、肺炎計分指數(shù)（Pneumonia scoring index，PSI）、序貫器官衰竭評分（Sequential organ failure assessment，SOFA）和快速序貫器官衰竭評分（Quick sequential organ failure assessment，qSOFA）及國家早期預(yù)警評分（National early warning score，NEWS）等。

1.1 肺炎計分指數(shù)（PSI）

PSI量表由美國胸科協(xié)會制定，其內(nèi)容包括了人口統(tǒng)計學(xué)特征、體格檢查、患者合并癥、實驗室指標(biāo)和是否存在胸腔積液，其能夠較好預(yù)估CAP患者的短期（≤30 d）病死率。在PSI評分系統(tǒng)中，CAP患者的嚴(yán)重性一共可以分為5級，其中Ⅰ級患者（PSI≤50分）病死率約為0.4%，Ⅱ級患者（PSI 51～70分）病死率約為0.7%，Ⅲ級患者（PSI 71～90分）病死率約為2.8%，Ⅳ級患者（PSI 91～130分）病死率約為8.5%，Ⅴ級患者（PSI>130分）病死率約為31.1%[8]。一般將Ⅰ～Ⅲ級劃為低危風(fēng)險組，低危風(fēng)險組中的Ⅰ～Ⅱ級患者只需要在門診治療即可，Ⅲ級患者則需要臨床醫(yī)生進(jìn)行更全面的評估后決定其是否需要住院治療;Ⅳ級為中危風(fēng)險組，該評分建議患者短時間的入院接受治療;Ⅴ級為高危風(fēng)險組，提倡患者長時間住院系統(tǒng)醫(yī)治。根據(jù)臨床研究，按照PSI評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度分級并制定相應(yīng)的診療方案，可明顯減少CAP患者的平均住院時間并降低其抗生素的使用時間，這有助于減少耐藥菌產(chǎn)生的風(fēng)險，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。一項臨床薈萃與系統(tǒng)回顧性研究顯示，PSI評分對入住ICU的重癥CAP患者，預(yù)估其病死率的敏感度為92.4%，特異度為56.2%，這顯示了該評分預(yù)測CAP病情嚴(yán)重程度的有效性[10]。此外，另一項前瞻性臨床研究認(rèn)為，CAP患者入院治療是有多種方面原因的，即使某些患者PSI評分是低的，但其仍需要入院治療，針對不同患者需具體分析，存在檢驗結(jié)果的異常和病情惡化的某些潛在因素是作者認(rèn)為患者需要住院治療的兩個關(guān)鍵條件[11]，這可能是因為如果存在此兩類條件，則患者會有較差的臨床預(yù)后。從具體評分來看，PSI量表較為全面，可較好地反映出CAP患者的病情嚴(yán)重程度，但其指標(biāo)多顯得有些復(fù)雜，不適合門急診這類場所，可能用于住院患者效果會更好。

1.2 CURB-65量表

CURB-65量表由英國胸科協(xié)會制定，該量表包括了患者以下評價內(nèi)容：意識功能障礙、尿素氮>7 mmol/L、呼吸頻率≥30次/min、低血壓[收縮壓<90 mmHg舒張壓<60 mmHg]及年齡≥65歲。以上項目中每一項計算得1分，根據(jù)結(jié)果將患者分為3個危險分層：0～1分被歸為低危風(fēng)險組;2分被劃為中危風(fēng)險組;3～5分的為高危風(fēng)險組?！吨袊扇松鐓^(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[8]建議CURB-65量表評分中0～1分患者在門診治療即可，CURB-65量表2分患者住院或者在具有嚴(yán)格隨訪條件下進(jìn)行院外治療，CURB-65量表評分3～5分患者應(yīng)該根據(jù)病情住院或入住ICU治療。CURB-65非常簡便、省時，適用于對患者的快速評估，但有些病情較重的患者可能早期并不會出現(xiàn)意識改變、血壓下降等癥狀，所以臨床上只適合參考，不應(yīng)用于指導(dǎo)治療方案。

1.3 序貫器官衰竭評分（SOFA）和快速序貫器官衰竭評分（qSOFA）

SOFA與qSOFA常用于快速診斷患者是否存在膿毒癥以及其是否存在多器官功能損傷。嚴(yán)重肺部感染可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓休克、胃腸功能障礙、腎損傷等遠(yuǎn)隔器官功能受損的膿毒癥癥狀，有臨床研究顯示，qSOFA評分≥2的社區(qū)獲得性肺炎患者相比評分更低患者而言會有更高的病死率[12-13]。日本呼吸協(xié)提出臨床工作醫(yī)生在處置CAP患者的流程圖中應(yīng)該考慮使用SOFA和qSOFA評分評估患者病情的嚴(yán)重程度，這可以表示該評分指標(biāo)在肺炎預(yù)后評估中具有一定的指導(dǎo)價值。qSOFA評分具有快速及簡便易行的特點，臨床上肺部感染的患者也有可能出現(xiàn)膿毒癥，今后可進(jìn)行進(jìn)一步的臨床大數(shù)據(jù)研究驗證其可行性，但在臨床使用中，需要關(guān)注患者的疾病鑒別診斷，以免因依賴評分量表而錯誤估計患者病情。

1.4 國家早期預(yù)警評分（NEWS）

NEWS是英國皇家醫(yī)學(xué)院在2012年提出并應(yīng)用于英國各級醫(yī)院的患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)之一，其主要評價指標(biāo)包括患者收縮壓水平、心率、呼吸次數(shù)、體溫變化及意識狀態(tài)水平。有研究表明，NEWS評分系統(tǒng)不止可以協(xié)助醫(yī)護(hù)人員早期鑒別那些可能存在病情加劇風(fēng)險的患者，還有助于評估患者的住院率及其在院前的死亡率[14]。Sbiti-Rohrd等[15]對在瑞士某些急診科就診的925例CAP患者進(jìn)行了一項前瞻性臨床研究，結(jié)果表明，NEWS評分可有效預(yù)測CAP患者1個月、6個月及6年時間的病死率，且伴隨NEWS評分等級的加重，CAP患者住院死亡率或入住ICU概率也會有相應(yīng)的上升。NEWS評分具備快速評估患者病情變化的優(yōu)點，但在我國臨床上較少用到，相關(guān)的臨床研究不多，需要更多的臨床研究進(jìn)一步評估其應(yīng)用價值。

1.5 SMART-COP量表

其內(nèi)容包括患者收縮壓水平、胸部X線片/CT實變情況、血清ALB、呼吸頻率、心率、意識水平、指脈氧及動脈血氣pH值?，F(xiàn)有的評分量表如PSI、CURB-65等雖然能預(yù)測患者30 d病死率，但不能較好地預(yù)測哪些CAP患者需要人工輔助呼吸或血管活性藥物支持（Intensive respiratory or vasopressor support，IRVS）。澳大利亞CAP研究小組的一項前瞻性研究表明，SMART-COP量表評分為3分的患者中，92%需接受IRVS治療，而使用PSI和CURB-65量表評分的靈敏度分別為74%和39%[16]，所以SMART-COP量表評分可以更為準(zhǔn)確地預(yù)測CAP患者是否需要進(jìn)行IRVS。有人認(rèn)為，SMART-COP量表應(yīng)該取代PSI在澳大利亞炎熱地區(qū)的使用，特別是需要緊急評估病情的急診科[17]。SMART-COP量表可以對病情較重的患者進(jìn)行進(jìn)一步評估呼吸與循環(huán)情況，便于盡早干預(yù)患者病情，未來可以進(jìn)行更大樣本及多中心的研究驗證其效果。

2 生物標(biāo)志物在CAP患者預(yù)后評價中的作用

2.1 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞值（Neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）

淋巴細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)的重要組成，有研究表明，其數(shù)值的減少會導(dǎo)致CAP患者的死亡風(fēng)險的增加[18]。對患者免疫功能進(jìn)行評估可能有助于病情嚴(yán)重度分級。NLR指標(biāo)擁有簡單快捷等優(yōu)點，臨床檢查非常方便，可用于研究炎癥反應(yīng)，其在預(yù)測患者30 d病死率和是否在3個月再次住院治療等方面具有一定的臨床應(yīng)用價值。依據(jù)一項前瞻性研究結(jié)果，當(dāng)NLR<11.12時，提倡CAP患者可以門診或隨訪治療，NLR在11.12～13.40時，建議其短期的住院治療，NLR在13.41～28.30時，建議患者需要較長時間的住院，當(dāng)NLR>28.30，患者應(yīng)當(dāng)收住ICU治療[19]，不過，目前還沒有更多的研究支持這一結(jié)論。對于CAP患者依據(jù)其NLR數(shù)值來評估是否需要住院治療較為簡單，易忽略患者疾病加重的潛在風(fēng)險，且重癥患者與普通患者NLR有何不同及具體截斷值目前尚無定論，未來需要更多的臨床對照研究進(jìn)行探索。

2.2 C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）

C反應(yīng)蛋白結(jié)構(gòu)呈對稱的盤狀五聚體，因而其可以與肺炎鏈球菌的莢膜C多糖相結(jié)合。CRP是臨床血清檢驗應(yīng)用最為廣泛的非特異性炎癥指標(biāo)，在感染、手術(shù)、急性胰腺炎、急性心肌梗死及免疫性疾病中均可出現(xiàn)升高，但其特異性并不高。CRP存在細(xì)胞釋放慢、維持時間較長等特點，其通常在感染后4～6 h開始升高，24～48 h達(dá)高峰，峰值甚至可達(dá)正常參考值的1000倍以上，在感染得到控制后會出現(xiàn)下降，7～10 d可下降至基礎(chǔ)正常狀態(tài)。Fariba等[20]研究顯示，CRP可以作為CAP患者預(yù)后評價的首選炎癥指標(biāo)。董雙霞等[21]研究結(jié)果表明，CRP處于較高水平與患者重癥社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生相關(guān)。CRP在診斷細(xì)菌感染方面靈敏度較高，但其特異度較差[22]，且不同部位的感染，其變化水平不同。值得注意的是，CRP在病毒感染時并不會出現(xiàn)明顯上升，這常常在臨床CAP的診斷上可用于鑒別細(xì)菌與病毒感染。鑒于CRP特異性差，臨床上應(yīng)有更多研究探討其他部位感染與CAP的對比以及重癥CAP患者CRP的波動區(qū)間。

2.3 降鈣素原（Procalcitonin，PCT）

降鈣素原由116個氨基酸組成，是由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生的降鈣素前體，可被酶切成活性激素降鈣素。生理情況下降鈣素原在人體外周血清中濃度非常低，如果存在細(xì)菌感染，那么CALC-1基因就會被上調(diào)，非甲狀腺組織尤其是肝臟、肺臟和腸道大量產(chǎn)生PCT，而如果患者被病毒感染時，其外周血清PCT不會出現(xiàn)明顯的升高，因此在某種程度上降鈣素原擁有區(qū)分患者存在細(xì)菌感染或是病毒感染的能力，并且它可以區(qū)別患者是否為非感染性炎癥[23]。馮興華等[24]研究SCAP住院期間外周血清第1、2、7天的PCT值，結(jié)果顯示在所有入組患者中死亡組的PCT值明顯高于存貨組，且血清PCT值與CAP臨床計分指數(shù)（PSI評分）之間具有相關(guān)性，PSI越高的患者相應(yīng)PCT也會更高，該研究還表明動態(tài)監(jiān)測PCT有助于評估重癥CAP患者病情變化并且具有評價患者預(yù)后的能力，這和國外Ito.A等[25]的研究是具有相似的結(jié)果。由于PCT在肺部感染中不會出現(xiàn)顯著變化，且考慮其檢測費用較高，其在CAP中的診斷作用價值有限，其與CRP進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)測可能效果更佳。

2.4 血漿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)載蛋白（Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）

NGAL最初是在激活中性粒細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)的一種小分子量分泌性蛋白，該指標(biāo)在CAP患者外周血清的水平隨疾病的嚴(yán)重度上升而升高，有相關(guān)研究證實，NGAL與CRP、PCT、CURB-65量表評分和PSI等呈正相關(guān)性[26]，可以成為CAP患者住院病死率的獨立預(yù)測因素，但目前其作用機(jī)制目前尚不明確，這有待實驗室的進(jìn)一步細(xì)致研究。

2.5 肌鈣蛋白（Troponin，Tn）

Tn作為在臨床中被廣泛用于評估心肌細(xì)胞損傷。CAP病死率高的患者常常會與心血管疾病的并發(fā)相關(guān)。在肺炎急性發(fā)作期，炎癥因子的大量釋放及血小板激活后會導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損，從而將肺部感染與心血管疾病兩者有機(jī)結(jié)合起來[27]，Tn水平升高可能是由于短暫的氧供不足導(dǎo)致的心肌損傷，但患者如果因此死亡尚無法明確與其基礎(chǔ)心臟病還是與嚴(yán)重肺部感染引發(fā)的心肌受損有關(guān)，這需要進(jìn)一步的試驗研究明確兩者之間的相關(guān)性。

2.6? 血清甲殼質(zhì)酶蛋白-40（YKL-40）

血清甲殼質(zhì)酶蛋白-40是近些年發(fā)現(xiàn)的屬于幾丁質(zhì)酶樣蛋白家族的蛋白，是人嗜中性粒細(xì)胞中特定顆粒的基質(zhì)蛋白，其在炎癥細(xì)胞中高度分泌和表達(dá)，與炎癥的發(fā)生發(fā)展高度相關(guān)[28]。有研究顯示，與病情較輕的肺炎患者相比，PSI評分4-5級、CURB-65評分≥2、入住ICU的患者外周血清中的YKL-40水平顯著升高。YKL-40水平也是CAP患者30 d病死率的重要預(yù)測指標(biāo)，根據(jù)相關(guān)臨床研究，其最佳臨界值為280 ng/mL[29]。僅僅依靠血清YKL-40水平來預(yù)估社區(qū)獲得性肺炎患者病情嚴(yán)重程度及相應(yīng)的預(yù)后目前尚無大規(guī)模的臨床研究，所以該單一指標(biāo)的特異性與敏感性尚不能明確，需要持續(xù)追蹤相關(guān)的研究報道。

2.7 D-二聚體（D-dimer，DD）

D-二聚體是一種特異性的凝血系統(tǒng)纖溶標(biāo)志物，Snijders等[30]研究表明，D-二聚體與CURB-65評分上升具有正相關(guān)性。近些年有研究表明，白細(xì)胞計數(shù)及CRP與CAP的嚴(yán)重程度及死亡風(fēng)險無相關(guān)性，而血漿D-二聚體與CAP嚴(yán)重程度呈相關(guān)性，故D-二聚體可用于評估CAP患者的預(yù)后情況[31]。有相關(guān)臨床研究顯示，使用受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC）分析D-二聚體、PSI和血小板計數(shù)（Platelet，PLT）對CAP患者病死率的獨立預(yù)測能力，三者曲線下面積（Area under curve，AUC）分別為0.962、0.906、0.583，DD和PSI都有較好的預(yù)測性，且DD的敏感性更佳，可作為CAP預(yù)后評估的良好指標(biāo)[32]。國內(nèi)研究也顯示，如果CAP患者存在凝血功能異常，DD水平可以單獨或聯(lián)合PSI對CAP疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評估[33]。但也有前瞻性研究未能證實DD對CAP預(yù)后的預(yù)測價值[34]。DD升高可能與患者基礎(chǔ)疾病比如慢性淋巴管炎、下肢靜脈血栓、腎臟疾病、器官移植等有關(guān)，嚴(yán)重的感染導(dǎo)致大量炎癥因子釋放損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞也會造成DD升高，其影響因素較多，與其他指標(biāo)聯(lián)合評估CAP患者病情可能效果更佳，這需要更多的臨床研究來證實。

3 總結(jié)

CAP是臨床上常見的疾病，不同的人群會有不同的臨床表現(xiàn)，如果臨床醫(yī)生沒有很好的辨識患者的病情變化則會造成嚴(yán)重后果，所以對CAP進(jìn)行早期疾病嚴(yán)重程度分級并及時識別危重癥患者異常重要。本綜述通過對評分量表及生物標(biāo)志物的搜索研究表明，它們在臨床上均有助于醫(yī)務(wù)人員對CAP患者進(jìn)行整體評價，但是單一的某種指標(biāo)其評價效果常常具有局限性，未來的臨床研究中應(yīng)該擴(kuò)大樣本量，使用更具有敏感性及特異性的指標(biāo)進(jìn)行綜合評估。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Chen J，Li X，Wang W，et al.The prevalence of respiratory pathogens in adults with community-acquired pneumonia in an outpatient cohort[J].Infect Drug Resist，2019，12：2335-2341.

[2] Mandell LA.Community-acquired pneumonia：An overview[J].Postgrad Med，2015，127：607-615.

[3] Kara S，Akcay MS，Ekici UZ，et al.Comparative analysis of the patients with comminity-acquired pneumonia（CAP） and health care-associated pneumonia（HCAP） requiring hospitalization[J].Tuberk Toraks，2019，67（2）：608-614.

[4] Wang J，Song YL.Advances in severe communityacquired pneumonia[J].Chin Med J （Engl），2019，132：1891-1893.

[5] Ottosen J，Evans H.Pneumonia：Challenges in the definition，diagnosis，and management of disease[J].Surg Clin North Am，2014，94：1305-1317.

[6] Ge YL，Zhang HF，Zhang Q，et al.Neutrophil-toLymphocyte ratio in adult community-acquired pneumonia patients correlates with unfavorable clinical outcomes[J].Clin Lab，2019，65：839-844.

[7] Bao Z，Yuan X，Wang L，et al.The incidence and etiology of community-acquired pneumonia in fever outpatients[J].Exp Biol Med （Maywood），2012，237：1256-1261.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（4）：253-279.

[9] Akhter S，Rizvi N，hura S，et al.Management of community acquired pneumonia by family physicians[J].Pak J Med Sci，2017，33（4）：783-787.

[10] Marti C，Garin N，Grosgurin O，et al.Prediction of severe community-acquired pneumonia：A systematic review and meta-analysis[J].Crit Care，2012，16（4）：R141.

[11] Marcos PJ，Restrepo MI，Gonzalez-Barcal FJ，et al.Discordance of physician clinical judgment vs.pneumonia severity index（PSI）score to admit patients with low risk communityacquired pneumonia：A prospective multicenter study[J].J Thorac Dis，2017，9（6）：1538-1546.

[12] Khwannimin B，Bhuranonatchai R，Vattanavanin V. Comparison of the accuracy of three early warning scores with SOFA score for predicting mortality in adult sepsis and septic shock patients admitted to intensive care unit[J].Heart Lung，2019，48（3）：240-244.

[13] Asai N，Watanabe H，Shiota A，et al. Efficacy and accuracy of qSOFA and SOFA scores as prognostic tools for community-ac-quired and healthcare-associated pneumonia[J].Int J Infect Dis，2019，84：89-96.

[14] Pirneskoski J，Kuisma M，Olkkola KT，et al. Prehospital national early warning score predicts early mortality[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2019，63（5）：676-683.

[15] Sbiti-rohr D，Kutz A，Christ-crain M，et al. The national early warning score（NEWS） for outcome prediction in emergency department patients with community-acquired pneumonia：Results from a 6-year prospective cohort study[J]. BMJ Open，2016，6 （9）：e011 021.

[16] Charles PG，Wolfe R，Whitby M，et al.SMART-COP：A tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia[J].Clin Infect Dis，2008，47（3）：375-384.

[17] Robins-Browne KL，Cheng AC，Thomas KA，et al.The SMART-COP score performs well for pneumonia risk stratification in Australia′s tropical northern territory：A prospective cohort study[J].Trop Med Int Health，2012， 17（7）：914-919.

[18] Bermejo-Martin JF，Almansa R，Martin-Fernaez M，et al.Immunological profiling to assess disease severity and prognosis in community-acquired pneumonia[J].Lancet Respir Med，2017，5（12）：e35-e36.

[19] Cataudelia E，Giraffa CM，DI Marca S，et al.Neutrophil-to-lymphocyte ratio：An emerging marker predicting prognosis in elderly adults with community-acquired pneumonia[J].J Am Geriatr Soc，2017，65（8）：1796-1801.

[20] Keramat F，Ghasemi Basir HR，Abdoli E，et al.Association of ser- um procalcitonin and c-reactive protein levels with CURB-65 criteria among patients with community-acquired pneumonia[J].Int J Gen Med，2018，11：218-222.

[21] 董雙霞，潘林艷，金海珍.重癥肺炎中超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體早期診療價值及預(yù)后影響因素分析[J].中國藥物與臨床，2019，19（12）：2035-2037.

[22] 單亮，修建榮，李秀，等.膿毒癥早期診斷生物標(biāo)志物的再評價[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27（6）：538-540.

[23] KA Rakioulaki M，Stolz D.Biomarkers in pneumonia-beyond procalcitonin[J]. Int J Mol Sci，2019，20（8）：E2004.

[24] 馮興華，牟建立，何澤寶.動脈乳酸清除率聯(lián)合血清降鈣素原對重癥社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后分析[J].中國公共衛(wèi)生管理，2019，35（3）：401-404.

[25] Ito A，Ishida T，Tachibana H，et al.Serial procalcitonin lev- els for predicting prognosis in community-acquired pneumonia[J].Respirolog，2016，21（8）：1459-1464

[26] Kim JW，Hong DY，Lee KR，et al.Usefulness of plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin concentration for predicting the severity and mortality of patients with communityacquired pneumonia[J].Clin Chim Acta，2016， 462：140-145.

[27] Vestjens MT，Spoorenbeng SMC，Rijkers GT，et al.High-sensitivity cardiac troponin T predicts mortality after hospitalization for community-acquired pneumonia[J].Respirology，2017，22（5）：1000-1006.

[28] Yang X，Sheng G.YKL-40 levels are associated with disease se- verity and prognosis of viral pneumonia，but not available in bacte- rial pneumonia in children[J].BMC Pediatr，2018，18（1）：381.

[29] Spoo Renberg SM，Vestjens SM，Rijkers GT，et al.YKL-40，CCL18 and SP-D predict mortality in patients hospitalized with community-acquired pneumonia[J].Respirology，2017，22（3）：542-550.

[30] Snijders D，Schoorl M，Schoorl M，et al.D-dimer levels in assessing severity and clinical outcome in patients with community-acquiredpneumonia.A secondary analysis of a randomised clinical trial[J].Eur J Intern Med，2012，23（5）：436-441.

[31] 秦婭藍(lán)，童瑾.多種生物標(biāo)志物對重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷及短期預(yù)后預(yù)測的價值評價[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2019，18（3）：224-230.

[32] 莊其宏，曾奕明，史永紅.社區(qū)獲得性肺炎凝血功能異常對預(yù)后的影響[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37（6）：406-410.

[33] 張潔，解立新，謝良地.D-二聚體對社區(qū)獲得性肺炎患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評估價值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（9）：769-774.

[34] Duarte JC，Castro ATE，Silva R，et al.Prognostic value of plasma D-dimer level in adults with community-acquired pneumonia：A prospective study[J]. Rev Port Pneumol，2015，21（4）：218-219.

（收稿日期：2020-11-06）