舒芬太尼聯(lián)合穴位注射用于重癥腹部術(shù)后患者鎮(zhèn)痛治療的臨床研究

才瑩 張虹 崔輪盟 劉艷艷 楊蕊 謝鳳杰

【摘要】 目的：探討靜脈注射舒芬太尼聯(lián)合足三里穴位注射利多卡因?qū)CU腹部術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果、胃腸功能、免疫功能及炎性因子的影響。方法：選取2019年6月-2020年1月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院ICU腹部術(shù)后患者60例，按隨機數(shù)字表法分為A、B、C組，每組20例。A組給予舒芬太尼靜脈泵注;B組給予舒芬太尼靜脈泵注聯(lián)合足三里穴位注射利多卡因;C組給予舒芬太尼靜脈泵注聯(lián)合足三里穴位注射生理鹽水。比較三組鎮(zhèn)痛即刻、2、6、12、24、48 h舒芬太尼使用劑量，IL-6、TNF-α、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平;比較三組鎮(zhèn)痛48 h后胃腸道功能療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：B組鎮(zhèn)痛2、6、12、24 h舒芬太尼使用劑量均低于A、C組（P<0.05）。B組胃腸道功能治療總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。鎮(zhèn)痛2、6、12、24、48 h，A組IL-6水平均高于B、C組（P<0.05）;鎮(zhèn)痛6、12、24、48 h，B組IL-6水平均低于C組（P<0.05）。鎮(zhèn)痛2、6、12、24、48 h，A組TNF-α水平均高于B、C組，且C組高于B組（P<0.05）。鎮(zhèn)痛24、48 h，三組CD4+、CD4+/CD8+均高于鎮(zhèn)痛即刻（P<0.05）;鎮(zhèn)痛24、48 h，B組CD4+/CD8+均高于A組（P<0.05）。B組惡心嘔吐、低血壓發(fā)生率均低于A組（P<0.05）。結(jié)論：舒芬太尼聯(lián)合足三里穴位注射利多卡因?qū)CU腹部術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果確切，可減少阿片類藥物用量，改善胃腸道功能，提高機體免疫力及減少炎性因子釋放。

【關(guān)鍵詞】 舒芬太尼 腹部手術(shù) 穴位注射 多模式鎮(zhèn)痛 胃腸功能 免疫功能

Clinical Study of Sufentanil Combined with Acupoint Injection for Analgesic Treatment of Severe Abdominal Postoperative Patients/CAI Ying， ZHANG Hong， CUI Lunmeng， LIU Yanyan， YANG Rui， XIE Fengjie. //Medical Innovation of China， 2021， 18（14）： -133

[Abstract] Objective： To explore the effect of intravenous injection of Sufentanil combined with acupoint injection of Lidocaine at Zusanli point on the analgesic effect， gastrointestinal function， immune function and inflammatory factors of ICU patients after abdominal surgery. Method： A total of 60 patients abdominal surgery in the ICU of Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College from June 2019 to January 2020 were selected. They were divided into group A， B and C according to random number table method， with 20 patients in each group. Group A was given Sufentanil intravenous pump; group B was given Sufentanil intravenous pump combined with Lidocaine at Zusanli; group C was given Sufentanil intravenous pump with Zusanli injected normal saline. The doses of Sufentanil and the levels of IL-6， TNF-α， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ were compared among the three groups at the time of analgesic immediately， 2， 6， 12， 24 and 48 h. The effect of gastrointestinal function and the incidence of adverse reactions were compared among the three groups after 48 h analgesia. Result： The doses of Sufentanil at analgesic 2， 6， 12 and 24 h in group B were lower than those in group A and C （P<0.05）. The total effective rate of gastrointestinal function treatment in group B was higher than that in group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. Analgesic 2， 6， 12， 24 and 48 h， IL-6 levels in group A were higher than those in groups B and C （P<0.05）. The levels of IL-6 in group B were lower than those in group C at analgesic 6， 12， 24 and 48 h （P<0.05）. Analgesic 2， 6， 12， 24 and 48 h， the levels of TNF-α in group A were higher than those in group B and C， and those in group C were higher than those in group B （P<0.05）. Analgesic 24 and 48 h， CD4+ and CD4+/CD8+ in three groups were higher than those analgesic immediately （P<0.05）; analgesic 24 and 48 h， CD4+/CD8+ in group B were higher than those in group A （P<0.05）. The incidences of nausea， vomiting and hypotension in group B were lower than those in group A （P<0.05）. Conclusion： Sufentanil combined with injection of Lidocaine at Zusanli acupoint has a definite analgesic effect on ICU patients after abdominal surgery， it can reduce the amount of opioids， improve gastrointestinal function， improve immunity and reduce the release of inflammatory factors.

[Key words] Sufentanil Abdominal surgery Acupoint injection Multimodal analgesia Gastrointestinal function Immune function

First-authors address： Mudanjiang Medical University， Mudanjiang 157011， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.14.031

在急性疼痛領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)界面臨的疼痛管理挑戰(zhàn)三個方面之一即為外科術(shù)后的疼痛管理，重癥腹部術(shù)后患者常因外科手術(shù)的傷害性刺激、神經(jīng)損傷、組織局部缺血等因素引起術(shù)后疼痛，其往往發(fā)展快，疼痛感劇烈[1-2]。與此同時ICU腹部術(shù)后患者還遭受侵入性醫(yī)療操作（如深靜脈置管、氣管插管、尿管、引流管等）、不能與外界正常交流、睡眠剝奪、不能進行早期活動等痛苦。因此鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物被廣泛用于ICU患者的治療中，從而減輕患者應(yīng)激發(fā)應(yīng)，提高舒適度[3]。舒芬太尼作為一種強效阿片類藥物，因其鎮(zhèn)痛起效快，強度大，常用于ICU術(shù)后患者的疼痛治療，但其不良反應(yīng)，如呼吸循環(huán)抑制、易成癮、尿潴留、胃腸道功能紊亂等，限制了重癥腹部術(shù)后患者的康復(fù)[4]。近年來中醫(yī)針刺鎮(zhèn)痛因其操作簡易、療效確切以及并發(fā)癥少等優(yōu)點逐漸應(yīng)用于臨床中并凸顯出優(yōu)勢，與阿片類藥物聯(lián)合使用，可減少阿片類藥物的用量，并減少其不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。因此本研究通過觀察靜脈注射舒芬太尼聯(lián)合足三里穴位注射利多卡因?qū)CU腹部術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果，探討中西醫(yī)結(jié)合鎮(zhèn)痛的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2020年1月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院ICU中60例腹部術(shù)后患者。（1）納入標準：①年齡18～80歲;②在本院行腹部手術(shù)后送入ICU;③入住ICU時間≥48 h;④無嚴重器質(zhì)性臟器損害。（2）排除標準：①長期服用精神或鎮(zhèn)痛類藥物，酒精濫用史;②對本研究中所用的藥物過敏;③慢性疼痛病史、精神病史;④近期服用激素或影響免疫功能的藥物;⑤足三里穴區(qū)皮膚存在感染或破損;⑥術(shù)后攜帶PCIA泵;⑦行腹腔鏡手術(shù)。（3）退出標準：①患者要求提前出院、轉(zhuǎn)科或中途退出等不可抗力因素;②發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，患者不耐受或危及生命;③發(fā)生精神心理疾病而無法進行疼痛評估或評估不準確;④研究過程中出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)疾病或病情惡化。按隨機數(shù)字表法將患者分為A、B、C組，每組20例。本研究經(jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院臨床研究倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法 三組入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征：心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸，進行血常規(guī)、凝血功能、心功能、肝功能、腎功能檢查，給予相同的重癥監(jiān)護治療，包括協(xié)同鎮(zhèn)靜治療、禁食、補液、抑酸、胃腸道減壓、營養(yǎng)支持、合理抗菌藥物、改善機體循環(huán)系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)功能治療等，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以三組不同處理。鎮(zhèn)痛效果采用CPOT評分，包括面部表情、身體運動、四肢肌肉緊張度、人機同步（針對氣切/氣管插管者）或發(fā)聲（針對無氣切/氣管插管者），每項0～2分，一般認為CPOT總分>2分提示疼痛存在。A組：患者入室后待麻醉藥物代謝完畢，至患者疼痛評分CPOT≥

3分時，予以枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：50 μg︰1 mL）進行鎮(zhèn)痛治療。給藥方式：100 μg枸櫞酸舒芬太尼加入0.9%生理鹽水中共50 mL，配置成泵，予以患者枸櫞酸舒芬太尼0.1～0.5 μg/kg負荷劑量靜注后（最高負荷劑量為5.0 μg/kg），改為0.15～0.3 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注[最高維持劑量為0.7μg/（kg·h）]，使患者疼痛評分CPOT<3分，若不能達到鎮(zhèn)痛目標，則予以追加枸櫞酸舒芬太尼劑量，直到達到理想評分（CPOT評分<3分）。B組：患者入室后待麻醉藥物代謝完畢，至患者疼痛評分CPOT≥3分時，使患者取平臥位，屈膝呈90°，由外膝眼向下量4橫指（患者手指），在腓骨與脛骨之間，由脛骨旁量1橫指即為足三里穴，使用7號針頭垂直刺入足三里穴1.5～2 cm，回抽無血后，注2 mL鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022147，規(guī)格：0.1 g︰5 mL），同法再注于另一側(cè)足三里穴（鎮(zhèn)痛治療期間每隔8 h一次），后給予枸櫞酸舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg負荷劑量靜注后，改為0.2～0.3 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，使患者疼痛評分CPOT<3分，若不能達到鎮(zhèn)痛目標，則予以追加枸櫞酸舒芬太尼劑量，直到達到理想評分。C組：患者入室后待麻醉藥物代謝完畢，至患者疼痛評分CPOT≥3分時，使患者取平臥位，屈膝呈90°，使用7號針頭垂直刺入足三里穴1.5～2 cm，回抽無血后，注2 mL 0.9%生理鹽水，同法再注于另一側(cè)足三里穴（鎮(zhèn)痛治療期間每隔8 h一次），后給予枸櫞酸舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg負荷劑量靜注后，改為0.2～0.3 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，使患者疼痛評分CPOT<3分，若不能達到鎮(zhèn)痛目標，則予以追加枸櫞酸舒芬太尼劑量，直到達到理想評分。

1.3 觀察指標與判定標準 比較三組鎮(zhèn)痛即刻、2、6、12、24、48 h舒芬太尼使用劑量，IL-6、TNF-α、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平;比較鎮(zhèn)痛48 h后三組胃腸道功能療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用酶聯(lián)免疫法測定外周血中炎性因子IL-6、TNF-α水平;采用流式細胞儀法測定免疫功能指標CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平。胃腸道功能療效采用AGI分級判定，0級：無臨床表現(xiàn);Ⅰ級：有胃腸道功能紊亂甚至衰竭的高危因素;Ⅱ級：已發(fā)生消化道功能障礙，需干預(yù)治療;Ⅲ級：予以治療后消化道功能無明顯改善，一般狀態(tài)差;Ⅳ級：患者病情進行性惡化，累及其他系統(tǒng)，遠隔臟器出現(xiàn)功能障礙。顯效：AGI分級由Ⅳ級降為Ⅰ級、Ⅳ級降為Ⅱ級或Ⅲ級降為Ⅰ級;有效：AGI分級由Ⅳ級降為Ⅲ級、Ⅲ級降為Ⅱ級、Ⅱ級降為Ⅰ級或Ⅰ級降為0級;無效：AGI分級不發(fā)生改變[6]?？傆行?顯效+有效。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、呼吸抑制/暫停、皮膚瘙癢、低血壓及心動過緩。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)處理上采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗，三組比較則采用單因素方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。當P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組各時間點舒芬太尼使用劑量比較 B組鎮(zhèn)痛2、6、12、24? h舒芬太尼使用劑量均低于A、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而三組鎮(zhèn)痛即刻、鎮(zhèn)痛48 h舒芬太尼使用劑量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;A組與C組各時間點舒芬太尼使用劑量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 三組胃腸道功能療效比較 B組胃腸道功能治療總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;C組胃腸道功能治療總有效率高于A組，且低于B組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 三組各時間點IL-6與TNF-α水平比較 三組鎮(zhèn)痛即刻IL-6與TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。鎮(zhèn)痛2、6、12、24、48 h，A組IL-6水平均高于B、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;鎮(zhèn)痛6、12、24、48 h，B組IL-6水平均低于C組（P<0.05）。鎮(zhèn)痛2、6、12、24、48 h，A組TNF-α水平均高于B、C組，且C組均高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 三組各時間點CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較 鎮(zhèn)痛即刻與鎮(zhèn)痛2、6、12 h，三組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;鎮(zhèn)痛24、48 h，三組CD4+、CD4+/CD8+均高于鎮(zhèn)痛即刻，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;鎮(zhèn)痛24、48 h，B組CD4+/CD8+均高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 B組惡心嘔吐、低血壓發(fā)生率均低于A組（P<0.05），見表6。

3 討論

對于重癥腹部術(shù)后患者而言，術(shù)后劇烈疼痛會誘發(fā)患者出現(xiàn)嚴重的全身性應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能抑制，使患者早期不愿、不敢進行深呼吸、咳嗽排痰，更易出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、肺不張、術(shù)后感染等并發(fā)癥[7-8]。因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛既可減輕患者痛苦，使其進行早期康復(fù)運動，又可調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)的平衡，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)[9-11]。但對于重癥患者來說，由于自身的合并癥，藥物相互作用和機體器官功能障礙，使得大多數(shù)鎮(zhèn)痛藥物受到自身有效性或潛在的復(fù)雜因素的限制，使其應(yīng)用復(fù)雜[3，12]。

舒芬太尼作為芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強的阿片類藥，是一種強效μ受體激動劑，其親脂性強，血漿蛋白結(jié)合率高，易透過血腦屏障。且因其高選擇性作用于具有鎮(zhèn)痛作用的μ1受體，相較于其他阿片類鎮(zhèn)痛藥物而言，具有鎮(zhèn)痛作用強、起效時間快，呼吸抑制作用輕，心血管穩(wěn)定佳的特點，適用于腹部術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療[13-14]。但因其特殊的藥理作用，臨床上仍易出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，如胃腸功能紊亂、呼吸循環(huán)抑制、嗜睡以及惡心嘔吐等，且其不良反應(yīng)發(fā)生情況及程度呈劑量依賴性。ICU腹部術(shù)后患者康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為術(shù)后鎮(zhèn)痛及胃腸功能的早期恢復(fù)，因此結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛理念，通過與其他鎮(zhèn)痛方法結(jié)合，減少舒芬太尼的使用劑量，可減少其相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，加速患者的術(shù)后康復(fù)。

中醫(yī)理論認為“不通則痛”“不榮則痛”，意思是說疼痛是氣血運行障礙的外在表現(xiàn)，若氣血不足或瘀滯則可導(dǎo)致疼痛。針刺鎮(zhèn)痛作為國內(nèi)外倡導(dǎo)的術(shù)后患者輔助鎮(zhèn)痛方式之一，由于其鎮(zhèn)痛療效確切、操作簡易、方便易行以及不良反應(yīng)少等優(yōu)點而日漸受到ICU醫(yī)生的重視，是臨床上的研究熱點[15-16]。針對ICU腹部術(shù)后患者病情的特異性，根據(jù)“循癥取穴”原則，臨床上常選取足三里穴位作為腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛及促進胃腸功能恢復(fù)的要穴，此穴位兼具理氣止痛、鎮(zhèn)靜醒神、和胃健脾、調(diào)理氣血之功[17-19]。穴位注射是針刺方法的一種，這種方法充分運用了藥物和針刺的協(xié)同作用，它將藥物、穴位與針刺有效地結(jié)合起來，具有趨病性或者靶向性[20-23]。本研究將麻醉藥物利多卡因注入足三里穴位，通過產(chǎn)生“穴效”與“藥效”的雙重鎮(zhèn)痛效應(yīng)而加強對腹部術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療效果。利多卡因是臨床上常用的局部麻醉藥物，其性質(zhì)穩(wěn)定，穿透力強，藥液被注射到足三里穴位后，可沿經(jīng)絡(luò)循行，觸發(fā)cAMP、cGMP作為第二信使傳遞穴位注射的麻醉藥物信息，可直達病灶部位，通過循經(jīng)作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。而另一方面，由于舒芬太尼中的外源性阿片肽可作用于免疫細胞中的阿片類受體，因此降低舒芬太尼使用劑量也降低了相關(guān)致痛性炎性細胞因子IL-6及TNF-α的表達，從而達到了增強了患者免疫功能，減輕患者疼痛的目的。本研究結(jié)果表明在達到相同鎮(zhèn)痛效果的情況下，B組與A、C組相比，在鎮(zhèn)痛后2、6、12、24 h舒芬太尼用量減少。A組與C組比較，雖各時間點舒芬太尼使用劑量無統(tǒng)計學(xué)意義，但C組仍呈下降趨勢，筆者分析可能是由于足三里注射的生理鹽水通過對穴位的壓迫作用也產(chǎn)生了類似于針灸的留針作用，即產(chǎn)生了“穴效”相關(guān)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，這也與上述觀點不謀而合，故而在今后的科研工作中還需進一步探索。

同時，在鎮(zhèn)痛48 h后，B組胃腸功能恢復(fù)情況優(yōu)于A組（P<0.05），這提示足三里注射利多卡因可改善胃腸道功能。因此分析B組胃腸道功能改善的原因一方面是由于本組減少了阿片類藥物對胃腸道相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，間接調(diào)節(jié)了此類患者的胃腸道功能，促進了胃腸道功能的恢復(fù)。另一方面，是由于針刺了足三里穴位，從而起到了胃腸道調(diào)節(jié)作用。中醫(yī)學(xué)上講，足三里屬陽明經(jīng)脈，是四大總穴之首，具有和胃健脾、扶正培氣、開降氣機的功效，通過足三里穴位注射相關(guān)藥物能促使腦垂體分泌SP、β-EP和VIP等多種腦腸肽，促進胃腸道平滑肌運動，調(diào)節(jié)胃腸道功能[24-26]。最后，B組鎮(zhèn)痛24與48 h時CD4+/CD8+均優(yōu)于A組（P<0.05）。表明此種中西醫(yī)結(jié)合的鎮(zhèn)痛方式能提高機體外周血中T淋巴細胞活性并調(diào)整其亞群，增加CD4+T淋巴細胞的絕對計數(shù)，從而加強了患者術(shù)后的免疫功能，有利于患者的快速康復(fù)。

綜上所述，靜脈注射舒芬太尼聯(lián)合足三里穴位注射利多卡因?qū)CU腹部術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果確切，行之有效，且可減少阿片類藥物帶來的相關(guān)不良反應(yīng)，促進胃腸功能恢復(fù)，提高機體免疫功能，減輕炎性反應(yīng)的發(fā)生。但對于重癥腹部術(shù)后患者而言，具體何種時機應(yīng)用何種中西醫(yī)結(jié)合鎮(zhèn)痛方法更加有益，目前還尚未有定論，其發(fā)展仍處于初步階段，希望在未來的研究中能將與之相關(guān)的作用機制進一步闡明、細化，提供更加豐富的循證資料。

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（收稿日期：2020-08-17） （本文編輯：田婧）