平衡罐聯(lián)合穴位埋線治療腦卒中偏癱臨床觀察*

聶莉媛 杜文華 郭 樂 胡曉晴

2013 年全球疾病負擔(Global burden of disease，GBD)的最新研究顯示，世界腦卒中患病率有明顯上升趨勢，腦卒中后偏癱是導(dǎo)致患者長期殘疾的重要危險因素，卒中造成的疾病負擔以及經(jīng)濟、社會及心理負擔日益增加[1，2]。改善腦卒中后患者的偏癱癥狀，可以改善患者的康復(fù)結(jié)局，提高其生活質(zhì)量。目前西醫(yī)學康復(fù)手段治療腦卒中偏癱已逐漸進入瓶頸期，因此，如何利用傳統(tǒng)中醫(yī)外治法進行治療成為近年來的研究熱點。有學者提出治療腦卒中將針灸、康復(fù)、神經(jīng)科學“三位一體”相結(jié)合的思辨觀[3]，以期提高臨床療效。多項臨床研究證實[4，5]針灸療法可促進腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能恢復(fù)、改善日常生活能力及平衡能力，減少致殘率，療效確切。臨床工作中發(fā)現(xiàn)穴位埋線治療對腦卒中后偏癱、吞咽障礙等有顯著的改善作用，療效肯定，但缺乏大樣本系統(tǒng)的臨床隨機研究，說服力不夠強[6，7]，目前尚無平衡罐治療腦卒中的相關(guān)臨床研究。本研究借助西醫(yī)學對腦卒中療效評價體系，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)外治法，發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢，觀察平衡罐聯(lián)合穴位埋線方法治療腦卒中偏癱的臨床療效及安全性，以期確立平衡罐聯(lián)合穴位埋線治療腦卒中偏癱的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料課題所有觀察病例來源于北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，選取2018年1月—2019年6月于腦病科就診符合中風病診斷的患者。將符合納入標準的60例患者按照交替分組方法非隨機分為治療組與對照組，每組30例。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準：參照2014年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》。①急性起??；②局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上(溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者)；④腦CT或MRI排除非血管性腦部病變；⑤腦CT或MRI有責任缺血病灶。中醫(yī)診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急診科研協(xié)作組起草制定的《中風中醫(yī)診斷療效評定標準》(試行，1995年)。

1.3 納入標準①入選病例均符合西醫(yī)腦梗死診斷標準，且存在肢體功能障礙癥狀；②入選病例均符合中醫(yī)中風病診斷標準，且存在肢體功能障礙癥狀；③年齡小于80歲；④發(fā)病時間均在 6個月內(nèi)，屬急性期或恢復(fù)期；⑤改良RanKin量表(modified Rankin Scale,mRS)評分為2～5分；⑥格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow Coma Scale,GCS) 評分為9～15分；⑦自愿接受治療、觀察、隨訪并簽署知情同意書者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法治療組：在西醫(yī)基礎(chǔ)治療及康復(fù)治療基礎(chǔ)上，加用平衡罐聯(lián)合穴位埋線治療方法。先行平衡罐治療，后行穴位埋線治療。平衡罐及穴位埋線的具體操作流程如下。第一步閃罐：在保暖和遮擋患者的前提下，讓患者取俯臥位，在背部膀胱經(jīng)、督脈分別行閃罐3個往復(fù)，分別為從上到下、從下到上；第二步運罐：持溫熱罐體循背腰部督脈、膀胱經(jīng)，往返施以振、搖、、揉手法，至背腰部皮膚潮紅；第三步走罐：將背部膀胱經(jīng)、督脈涂擦石蠟，將火罐吸附于循經(jīng)部位，沿督脈及膀胱經(jīng)的走向推拉火罐共3個往復(fù)，吸拔力的大小以推拉順手、患者疼痛能忍為宜，觀察走罐部位皮膚充血、顏色變?yōu)樽霞t色，尤以局部出現(xiàn)紫色血瘀為最佳；第四步留罐：用紙巾將施術(shù)部位液體石蠟擦干后，于肝俞、脾俞、腎俞、膈俞、肩井、大椎穴留罐，留罐時間為10 min。平衡罐治療完畢后，行穴位埋線治療。穴位埋線操作流程：皮膚常規(guī)消毒，術(shù)者戴無菌手套，將處理好的羊腸線從穿刺針尖斜面內(nèi)置入套管內(nèi)，穿刺針對準穴位快速刺入皮下，緩慢刺入深達肌層(2～5 cm)，避開神經(jīng)、肌腱、血管等，同時做小幅度提插，待有酸、麻、脹等得氣感時，將羊腸線用內(nèi)置針芯推埋入穴位當中，拔出穿刺針，以棉簽按壓針孔片刻以止血。施針處3 d內(nèi)勿接觸水。取穴方法：穴位埋線參照《針灸學》[8]內(nèi)科病證一節(jié)中風的取穴方法取穴。半身不遂：主穴上肢：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、 合谷；下肢：環(huán)跳、伏兔、陽陵泉、足三里。配穴：風痰阻絡(luò)者加豐??；肝陽上亢者加太沖；氣虛血瘀者加氣海；陰虛風動者加三陰交。對照組：在西醫(yī)基礎(chǔ)治療及康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，加用針刺治療，取穴同治療組穴位埋線取穴。治療時間為每周針刺治療5次。研究周期：治療周期為12周，隨訪6個月。

1.4.2 觀察指標本研究共設(shè)置4個觀察時間點，即入組第1天、第6周、第12周、第6個月，對患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)評分、mRs評分進行觀察分析。NIHSS評分分別于入組第1天、第6周、第12周、第6個月記錄患者NIHSS評分。日常生活活動能力 (ADL)(改良Barthel Index，BI指數(shù))評分分別于入組第1天、第6周、第12周、第6個月記錄患者BI指數(shù)評分。包括二便、進食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、洗澡、上樓梯等10個項目。主要用于評定患者日常生活活動能力的損害嚴重程度。輕度功能缺陷：75～95分；中度功能缺陷：50～70分；嚴重功能缺陷：25～45分；極嚴重功能缺陷：0～20分。mRs評分分別于入組第1天、第6周、第12周、第6個月記錄患者mRs評分。

1.4.3 療效判斷標準①NIHSS評分的改善：以患者入組第1天NIHSS評分為基線期，觀察治療前后NIHSS評分的變化。采用尼莫地平法計算，療效標準采用減分率評估治療前后NIHSS評分的變化,反映治療效果。減分率=(治療前NIHSS評分-治療后NIHSS評分)/治療前NIHSS評分×100%。減分率≥45%為顯效；18%≤減分率<45%為有效；減分率<18%為無效,總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②日常生活活動能力(BI指數(shù))評分的改善：以患者入組第1天日常生活活動能力(BI指數(shù))評分為基線期，觀察治療前后BI指數(shù)的變化，評估治療效果。③mRs評分的改善：以患者入組第1天NIHSS評分為基線期，觀察治療前后mRs評分的變化，評估治療效果。④安全性評價：分別于治療前、治療12周后抽取患者靜脈血，檢測血常規(guī)、肝功能、腎功能，并觀察研究期間有無其他不良反應(yīng)。

1.4.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用頻數(shù)表、百分率或構(gòu)成比描述；計量指標若符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差來描述?；痉椒ㄟx擇如下。2組間NIHSS評分總有效率的比較采用χ2檢驗；2組間不同治療時段NIHSS評分、BI指數(shù)評分、mRs評分的比較屬于重復(fù)測量資料，采用2組重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析。假設(shè)檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗，設(shè)置雙側(cè)檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療組中有1例患者治療未滿1個療程，但自覺療效欠佳而脫落，共脫落1例，不納入最終統(tǒng)計；對照組中有1例患者在隨訪期間再發(fā)腦梗死而脫落，脫落1例，不納入最終統(tǒng)計。最終2組分別納入29例。

2.1 2組患者總有效率比較治療6周后，對照組的總有效率為48.3%，治療組的總有效率為62.1%，治療組與對照組比較，經(jīng)χ2檢驗(χ2=0.627，P=0.428>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義，可以認為2組治療效果無明顯差異。治療12周后，對照組的總有效率為75.9%，治療組的總有效率為72.4%，治療組與對照組比較，經(jīng)χ2檢驗(χ2=0.000，P=1.000>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義，可以認為2組治療效果差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者總有效率比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后NIHSS評分比較2組患者第1天、第6周、12周、第6個月4個不同的治療時間NIHSS評分比較，屬于重復(fù)測量資料。統(tǒng)計分析時，以NIHSS評分作為因變量，以入組第1天、第6周、第12周、第6個月4個不同觀測時點作為時間因素，組別(治療組與對照組)作為自變量，納入2組重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析模型。Mauchly球形檢驗統(tǒng)計量W=0.220，P=0.000<0.01，拒絕球形假設(shè)，需要應(yīng)用Greenhouse-Geisser法校正，經(jīng)校正及2組間療效方差分析，結(jié)果示：與本組治療前比較，治療組治療第6周、第12周及第6個月NIHSS評分均下降(P=0.000<0.01)，對照組各時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000<0.01)，2組患者治療后均可獲益。組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，治療第6周、第12周及第6個月治療組NIHSS評分改善優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組患者治療前后NIHSS評分比較 (例，

2.3 2組患者治療前后日常生活活動能力(BI指數(shù))比較2組患者第1天、第6周、第12周、第6個月4個不同的治療時間日常生活活動能力(BI指數(shù))評分比較，屬于重復(fù)測量資料。統(tǒng)計分析時，以BI指數(shù)作為因變量，以入組第1天、第6周、第12周、第6個月4個不同觀測時點作為時間因素，組別(治療組與對照組)作為自變量，納入2組重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析模型。Mauchly球形檢驗統(tǒng)計量W=0.340，P=0.000<0.01，拒絕球形假設(shè)，需要應(yīng)用Greenhouse-Geisser法校正，經(jīng)校正及2組間療效方差分析，結(jié)果提示：與本組治療前比較，治療組治療第6周、第12周及第6個月BI指數(shù)均下降(P=0.000<0.01)，對照組各時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000<0.01)，2組患者經(jīng)治療后均可獲益。組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，治療第6周、第12周及第6個月治療組BI指數(shù)改善優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組患者治療前后日常生活活動能力(BI指數(shù))比較 (例，

2.4 2組患者治療前后mRs評分比較2組患者第1天、第6周、第12周、第6個月4個不同的治療時段mRs評分比較，屬于重復(fù)測量資料。統(tǒng)計分析時，以mRs評分作為因變量，以入組第1天、第6周、第12周、第6個月4個不同觀測時點作為時間因素，組別(治療組與對照組)作為自變量，納入2組重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析模型。Mauchly球形檢驗統(tǒng)計量W=0.426，P=0.000<0.01，拒絕球形假設(shè)，需要應(yīng)用Greenhouse-Geisser法校正，經(jīng)校正及2組間療效方差分析，結(jié)果示：與本組治療前比較，治療組治療第6周、第12周及第6個月mRs評分均下降(P=0.000<0.01)，對照組各時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.696>0.05)。組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.22>0.05)，2組患者mRs評分改善差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 2組患者治療前后mRs評分比較 (例，

2.5 安全性評價2組患者治療前后的血常規(guī)、肝功能、腎功能均未出現(xiàn)明顯異常。2組患者在觀察周期內(nèi)均未發(fā)生嚴重不良事件。

3 討論

平衡罐療法是在王文遠“平衡理論”指導(dǎo)下創(chuàng)立的新型拔罐療法，以傳統(tǒng)拔罐療法為基礎(chǔ)，演變成將罐吸附在皮膚上行走，并增加了閃、搖、旋、振等多種手法進行操作，對背部督脈和膀胱經(jīng)實施熨刮、牽拉、擠壓、彈撥等良性刺激，以溫經(jīng)通絡(luò)、激發(fā)經(jīng)氣，最后達到陰陽平衡[9]。穴位埋線是留針、埋針理論與現(xiàn)代物理醫(yī)學相結(jié)合的產(chǎn)物[10]，依靠線體對穴位的持久刺激作用從而產(chǎn)生比一般針刺法更加強烈的針刺效應(yīng)，起到“制其神，令其易行”“通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血”的治療作用。穴位埋線可以抑制腦梗死后過度炎性反應(yīng)從而改善急性腦梗死患者的運動功能[11]。李瑞青等[12，13]通過研究穴位埋線的作用機制發(fā)現(xiàn)，穴位埋線可提高腦組織中谷氨酰胺合成酶(GS)的表達，增加γ-氨基丁酸B受體(GABAB)的表達水平，降低谷氨酸受體-1(mGluR1)的表達水平，調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)中興奮性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的失衡，從而改善腦缺血再灌注肢體痙攣癥狀。這些研究為穴位埋線治療腦卒中的臨床應(yīng)用提供了客觀依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，平衡罐聯(lián)合穴位埋線組NIHSS評分、日常生活活動能力(BI指數(shù))評分的改善優(yōu)于對照組，表明平衡罐聯(lián)合穴位埋線可促進腦卒中患者運動功能的恢復(fù)，減少殘疾發(fā)生率，提高患者日常生活活動能力，改善患者生活質(zhì)量。但是2組患者mRs評分改善差異無統(tǒng)計學意義，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，可以證實平衡罐聯(lián)合穴位埋線可以作為臨床治療腦卒中偏癱的優(yōu)勢方案之一，且安全有效。本研究仍存在一定的局限性，樣本量較小，療效評價標準較單一，今后的研究中需擴大樣本量，進一步完善臨床療效評價體系，適度考慮納入中風病中醫(yī)癥狀評分量表、生活質(zhì)量量表、生活滿意度量表等，為中醫(yī)傳統(tǒng)外治法治療腦卒中提供更廣闊的前景。