甘露醇靜脈推注速度對顱內(nèi)壓的影響

莊麗靜怡，張 瓊

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院老年科，上海，200127）

急性顱內(nèi)壓增高癥是目前我國小兒常見的一種由顱內(nèi)壓增高所致的臨床綜合征，可發(fā)生于任何年齡段以及多種疾病之中，如急性感染、中毒、顱腦損傷、腦循環(huán)障礙等，一旦未得到及時處理，將會誘發(fā)腦疝，進(jìn)而危及患兒生命安全［1］。早發(fā)現(xiàn)、早治療成為降低患兒腦疝發(fā)生率、挽救其生命的關(guān)鍵。甘露醇為目前臨床最為常用的一種降壓藥物，廣泛應(yīng)用于腦水腫、顱腦損傷等急危重癥的急救工作中［2］。該藥物進(jìn)入患者體內(nèi)后能夠迅速發(fā)揮出降低顱內(nèi)壓的效果，對于保障患者生命安全具有重要意義［3］。由于甘露醇代謝快，需要快速滴注或推注才能有效的提高滲透壓，因此在治療顱內(nèi)高壓時建議采用較快的靜脈滴注速度，最好是采用靜脈注射，要求在15～30 min內(nèi)注射20%甘露醇250 mL，如果速度過慢就達(dá)不到降低顱內(nèi)壓的效果，因此通常采用加壓法以確保液體在規(guī)定時間內(nèi)滴注。然而，目前臨床在使用甘露醇時多采取常規(guī)推注速度，容易引發(fā)多種不良反應(yīng)，難以滿足臨床工作需求［4］。本研究探討甘露醇靜脈推注速度對顱內(nèi)壓的影響，現(xiàn)報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年6月醫(yī)院兒科收治的急性顱內(nèi)壓增高癥患兒為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷確診為急性顱內(nèi)壓增高癥者；②年齡≤14歲；③無甘露醇禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重，患兒家屬放棄治療者；②患兒家屬未簽署知情同意書。

共納入70例患兒，采用隨機數(shù)字表法將患兒分為2組，各35例。對照組男18例，女17例；年齡10 d～8歲，平均年齡（2.38±0.12）歲；病癥類型：新生兒顱內(nèi)出血20例，病毒性腦炎11例，腦膜炎4例。觀察組男20例，女15例；年齡8 d～8歲，平均年齡（2.35±0.14）歲；病癥類型：新生兒顱內(nèi)出血22例、病毒性腦炎10例、腦膜炎3例。2組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患兒靜脈注射甘露醇時采取常規(guī)靜脈推注速度。甘露醇按照0.5g/kg配置成為20%濃度的溶液，之后以10 mL/min均勻輸注。

觀察組患兒靜脈注射甘露醇時采取先慢后快的方案進(jìn)行靜脈推注，按照0.5g/kg將甘露醇配置成為20%濃度的溶液，之后首先以5 mL/min速度靜脈推注，5～10min后顱內(nèi)壓開始下降時再按照常規(guī)推注速度輸注［5］。

1.3 觀察指標(biāo)

顱內(nèi)壓采用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀實施監(jiān)護(hù)，統(tǒng)計顱內(nèi)壓降低顯效時間、有效顱內(nèi)壓持續(xù)時間。觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括水和電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱、皮疹，于甘露醇輸注完畢后0.5 h進(jìn)行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組顱內(nèi)壓降低顯效時間、有效顱內(nèi)壓持續(xù)時間比較

觀察組顱內(nèi)壓降低顯效時間略長于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組有效顱內(nèi)壓持續(xù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意（P＜0.05）。見表1。

表1 2組顱內(nèi)壓降低顯效時間、有效顱內(nèi)壓持續(xù)時間比較（±s）

表1 2組顱內(nèi)壓降低顯效時間、有效顱內(nèi)壓持續(xù)時間比較（±s）

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t P顱內(nèi)壓降低顯效時間/min 8.85±0.15 9.00±0.20 0.135 0.741有效顱內(nèi)壓持續(xù)時間/h 25.88±1.02 28.94±1.06 7.320 0.044

2.2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況

對比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，觀察組35例患者中發(fā)生不良反應(yīng)者4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43%，其中發(fā)生水和電解質(zhì)紊亂2例，發(fā)生發(fā)熱不良反應(yīng)1名，發(fā)生皮疹不良反應(yīng)1例。對照組35例患者中發(fā)生不良反應(yīng)者8例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.86%，其中發(fā)生水和電解質(zhì)紊亂4例，發(fā)生發(fā)熱不良反應(yīng)2例，發(fā)生皮疹不良反應(yīng)2例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁形成的壓力，當(dāng)顱內(nèi)壓維持在正常水平時想能夠為機體健康發(fā)育提供強有力的保障，但是一旦超出正常值范圍（40～100 mm Hg）時就會產(chǎn)生一系列不適癥狀，如頭暈、頭痛等［6］。引起患兒顱內(nèi)壓急劇升高的疾病種類多樣，如新生兒顱內(nèi)出血、病毒性腦炎、腦膜炎等，使得顱內(nèi)壓升高成為最為常見的一種癥狀且若未得到及時處理勢必會給患兒生命安全帶來嚴(yán)重威脅。

甘露醇是目前臨床急救中最常用的一種高效脫水藥物，在外科治療中尤為常見［7］。甘露醇能夠大幅提高局部組織的血漿滲透壓水平，促使分布于顱腦組織的水分被吸收至血管之內(nèi)并隨著新陳代謝和血液循環(huán)排出體外，從而達(dá)到有效減輕顱腦組織水腫、降低顱內(nèi)壓的目的。目前臨床在使用甘露醇時多要求采用快速輸注的策略，原因在于顱內(nèi)壓急劇升高之后腦組織普遍存在著水腫情形，一旦未能在短期內(nèi)解除腦水腫，會顯著提高腦疝發(fā)生風(fēng)險，危及患者生命安全［8］。但是隨著臨床應(yīng)用頻率的增加，快速靜推甘露醇會導(dǎo)致顱內(nèi)壓出現(xiàn)一過性升高情形，隨后又會出現(xiàn)急劇下降的情形，顱內(nèi)壓的劇烈波動不可避免的給顱內(nèi)神經(jīng)組織及腦部功能區(qū)帶來一定程度的不良影響。由于絕大多數(shù)患兒年齡普遍較小，機體器官功能尚處于發(fā)育狀態(tài)，過快的推注甘露醇容易導(dǎo)致其產(chǎn)生明顯的脫水情形，致使顱內(nèi)壓難以在短時間產(chǎn)生劇烈波動而影響整體臨床療效。此外，甘露醇在體內(nèi)代謝速度快，而臨床治療時靜推的速度往往達(dá)不到要求，導(dǎo)致藥物的藥理作用無法被充分地發(fā)揮，最終影響治療效果［9］。本研究中2組分別采用了勻速靜脈推注和先慢后快（5 mL/min速度靜脈推注，5～10min后顱內(nèi)壓開始下降時再按照常規(guī)推注速度輸注）的甘露醇給藥方案，結(jié)果證實勻速靜推的對照組顱內(nèi)壓降低顯效時間較采取先慢后快靜推的觀察組略短，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在有效顱內(nèi)壓持續(xù)時間比較上，對照組明顯短于觀察組（P＜0.05），提示先慢后快的甘露醇靜脈推注的起效時間與勻速靜脈推注相接近，但顱內(nèi)壓維持效果更佳。

甘露醇作為一種人工合成的化學(xué)制劑，在降低顱內(nèi)壓的同時亦會給機體器官功能帶來不同程度的刺激，從而引發(fā)多種不良反應(yīng)［10］。甘露醇作為目前神經(jīng)外科常用的高滲性溶液，由于其在臨床中要求快速輸注，但是由于輸注速度過快，使得局部血藥濃度處于較高水平，對血管壁細(xì)胞產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響，容易誘發(fā)紅腫、發(fā)熱等不良癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率較高［11］。本次研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43%，較對照組的22.86%低（P＜0.05），提示先慢后快的靜脈推注速度有助于降低甘露醇應(yīng)用期間所致的不良反應(yīng)發(fā)生率。分析可能原因在于先快后慢的甘露醇靜脈推注方案給患兒機體耐受預(yù)留出了足夠的時間，使得甘露醇在使用時對患兒機體帶來的不良刺激大幅降低，進(jìn)一步降低機體因不耐受或者是耐受性差所致的不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。勻速推注雖然在起效時間上存在一定優(yōu)勢，但大劑量用藥所致的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險可能也會隨之提高。

綜上所述，引發(fā)顱內(nèi)壓升高的疾病眾多，如新生兒顱內(nèi)出血、病毒性腦炎、腦膜炎等，且可發(fā)生于各個年齡段，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅患兒生命安全的常見癥狀之一。顱內(nèi)壓長期高于正常水平勢必會對患兒腦組織帶來嚴(yán)重影響，引發(fā)腦疝，甚者直接危及患兒生命安全，所以及時而有效的降壓措施成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點。采取先慢后快的甘露醇靜脈推注方案一方面能夠有效延長有效顱內(nèi)壓持續(xù)時間，另一方面有助于降低由此所致的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。