高齡急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后術(shù)后護(hù)理體會(huì)

江玲玲

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇常州，213000）

隨著現(xiàn)代人民生活方式的改變，以及老齡化趨勢(shì)的加重，急性心肌梗死的發(fā)病率日益增長(zhǎng)，心臟介入手術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)，急診PCI術(shù)使急性心梗的治療由既往被動(dòng)的對(duì)癥保守治療發(fā)展到主動(dòng)的再灌注治療，將心肌細(xì)胞的損傷降到最低，大大提高患者的生存質(zhì)量［1-3］。目前，急診PCI術(shù)是治療急性心梗的首選治療方法，具有療效顯著、迅速、成功率高的優(yōu)點(diǎn)。江蘇省常州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科于2019年9月—2020年9月收治50例行急診PCI術(shù)治療的高齡AMI患者，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

50例患者中男28例，女22例；年齡80～91歲，中位年齡84歲；患者合并高血壓、糖尿病、腦梗塞等疾??；發(fā)病至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間均≤4 h。冠脈造影示：病變血管分別是左前降支19例，左回旋支9例，右冠14例，多支病變8例，術(shù)中只解決罪犯血管，植入支架1枚者17例，植入支架2枚者20例，植入支架3枚者5例，行球囊擴(kuò)張未植入支架者8例。手術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺48例，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺2例，術(shù)后發(fā)生穿刺處出血、血腫5例，尿潴留4例，心包填塞1例，室速、室顫3例，其中2例經(jīng)搶救無(wú)效死亡，其余患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥且康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

術(shù)后患者入住CCU，當(dāng)班護(hù)士與DSA室護(hù)士詳細(xì)交接班，包括穿刺途徑、有無(wú)帶有臨時(shí)起搏器、主動(dòng)脈球囊反搏、術(shù)中有無(wú)發(fā)生心律失常及特殊病情變化、術(shù)中使用的藥品及PCI術(shù)的結(jié)果等。患者常規(guī)予吸氧、心電血壓氧飽和度監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓及氧飽和度的變化，行床邊心電圖以便與術(shù)前對(duì)比，觀察心電圖的動(dòng)態(tài)演變情況，評(píng)估患者有無(wú)胸悶胸痛等癥狀。由于術(shù)中應(yīng)用造影劑會(huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)以及滲透性利尿［4-5］，根據(jù)患者的心功能情況，應(yīng)鼓勵(lì)其飲水，在術(shù)后4～6 h飲水2 000 mL，尿量至少達(dá)到1 000 mL。

2.2 心理護(hù)理

高齡AMI患者發(fā)病急、病情重，易產(chǎn)生緊張恐懼感，會(huì)使交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓升高、心率加快、心肌耗氧量增加，穩(wěn)定患者的情緒至關(guān)重要［6］。待患者病情穩(wěn)定后，向其介紹CCU環(huán)境，介紹管床醫(yī)生和護(hù)士，使其感到被尊重、被關(guān)愛(ài)，從而對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生親切感和信任感，多給予患者幫助，使其保持心情愉快，積極配合治療，并向患者及家屬解釋CCU限制探視制度的重要性。

2.3 休息、飲食與排便護(hù)理

2.3.1 休息：高齡AMI患者經(jīng)急診PCI術(shù)后，雖然解除了冠狀動(dòng)脈的閉塞，恢復(fù)了心肌的血流灌注，但心肌已發(fā)生部分壞死，心臟泵血功能受影響，加上老年人并發(fā)癥多，所以應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)調(diào)控活動(dòng)計(jì)劃［7］。術(shù)后24 h要絕對(duì)臥床休息，第2天可協(xié)助患者在床上洗漱，做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，第3天坐起進(jìn)餐，第4～5天床邊坐椅，第6～8天病室、走廊慢走，遵循循序漸進(jìn)的原則。

2.3.2 飲食：老年人消化功能減退，應(yīng)指導(dǎo)患者多食新鮮蔬菜、粗纖維食物，宜攝入清淡、易消化、低鹽、低脂、低膽固醇、低熱量軟食，少量多餐，避免過(guò)飽；合并糖尿病的患者，定時(shí)定量飲食，粗細(xì)糧搭配，少食白粥、爛面等淀粉高的食物；合并腎功能不全的患者，鹽的攝入控制在3g/d以下，進(jìn)食牛奶、蛋清、瘦肉、魚(yú)等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。

2.3.3 排便護(hù)理：由于高齡患者既往多有便秘史及不習(xí)慣臥床大便，腸蠕動(dòng)減慢，用力排便會(huì)誘發(fā)心力衰竭、惡性心律失常甚至猝死，護(hù)士要做好宣教，使患者明白保持大便通暢及不可過(guò)于用力大便的重要性，可遵醫(yī)囑預(yù)見(jiàn)性地給予軟化大便的藥物，并指導(dǎo)患者腹部按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，一旦發(fā)生便秘，可給與開(kāi)塞露等緩瀉劑疏通。

2.4 穿刺部位的觀察與護(hù)理

觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫，橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。老年人具有皮膚松弛、彈性差、皮下脂肪多等特點(diǎn)，出血、血腫不易發(fā)現(xiàn)。因此護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，觀察患者皮膚溫度、顏色、活動(dòng)度，比較兩側(cè)肢體活動(dòng)情況，囑患者穿刺側(cè)肢體勿用力屈曲，上肢可做握拳、松拳活動(dòng)，下肢可行踝泵運(yùn)動(dòng)，2 h松解加壓止血器1次，6h～12h解除制動(dòng)，用創(chuàng)可貼覆蓋穿刺部位［8］。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.5.1 穿刺部位出血、血腫：因術(shù)中反復(fù)穿刺血管，術(shù)后按壓部位不準(zhǔn)確、使用抗凝藥物等引起，術(shù)后護(hù)士與DSA室交接時(shí)要仔細(xì)查看穿刺處情況，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺的患者可將手掌朝上，告知患者絕對(duì)臥床休息，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6～12 h，協(xié)助其排尿、飲水等生活護(hù)理［9］。一旦發(fā)生出血、血腫，要標(biāo)記血腫大小，以便觀察血腫是否擴(kuò)散，密切觀察肢端循環(huán)情況，小血腫可讓其自然吸收，血腫大且出血多者，可重新壓迫穿刺點(diǎn)并加壓包扎，必要時(shí)局部冰袋冷敷。本組5例患者發(fā)生出血、血腫，經(jīng)上述處理均好轉(zhuǎn)。

2.5.2 再灌注心律失常：再灌注心律失常是心肌梗死后缺血心肌部分或全部恢復(fù)血流灌注過(guò)程中所產(chǎn)生的心律失常［10］。AMI后心肌細(xì)胞電活動(dòng)不穩(wěn)定，極易誘發(fā)室速、室顫等。術(shù)后患者身上常規(guī)貼除顫電極，床邊備除顫儀，持續(xù)心電血壓氧飽和度監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、生命體征及心律的變化，并做好記錄。護(hù)士要把吸引器、可達(dá)龍、阿托品和多巴胺等各種急救的用品準(zhǔn)備齊全，一旦發(fā)生心律失常，立即匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行搶救。本組3例患者發(fā)生室速、室顫，1例搶救無(wú)效死亡，另2例好轉(zhuǎn)。

2.5.3 急性冠脈閉塞與支架內(nèi)血栓形成：護(hù)士在術(shù)后密切觀察患者的血壓、心率等生命體征，積極詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、胸痛等癥狀，如有異常，立即匯報(bào)醫(yī)生，行床邊心電圖等，必要時(shí)做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。

2.5.4 心包填塞：患者如出現(xiàn)血壓下降、心率增快、呼吸困難、紫紺、面色蒼白、出汗等，應(yīng)該考慮患者可能發(fā)生急性心包填塞，要及時(shí)通知醫(yī)生，并對(duì)患者進(jìn)行心電圖、床邊B超等檢查，立即開(kāi)展救治，行心包穿刺引流術(shù)。本組1例患者發(fā)生心包填塞，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2.5.5 尿潴留：患者術(shù)后需絕對(duì)臥床休息，排尿習(xí)慣的改變，加上心理緊張、高齡男性患者多有前列腺肥大等因素，常會(huì)發(fā)生尿潴留。護(hù)士要及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，排尿時(shí)床簾遮擋，保護(hù)患者隱私，幫助其按摩、熱敷膀胱區(qū)，聽(tīng)流水聲等，仍無(wú)效者予保留導(dǎo)尿。本組4例患者出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)導(dǎo)尿后緩解。

2.5.6 消化道出血：由于患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均需使用抗凝藥物，會(huì)引起應(yīng)激性潰瘍，護(hù)士要密切觀察患者生命體征，是否有咖啡色或血性嘔吐物，如有及時(shí)清潔口腔，安慰患者，匯報(bào)醫(yī)生，予補(bǔ)液、護(hù)胃、止血等處理，必要時(shí)予輸血。

3 討論

高齡AMI合并癥及并發(fā)癥多，急診PCI有較高風(fēng)險(xiǎn)，需要護(hù)理人員具備扎實(shí)的理論知識(shí)、過(guò)硬的護(hù)理技能和面對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)變能力，給予患者及時(shí)、有效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，以提高PCI的成功率和患者的生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。