起搏聯(lián)合三磷酸腺苷注射法強化肺靜脈電隔離對陣發(fā)性心房顫動消融術(shù)后成功率的影響*

陳建華 陳泉河 張飛龍 陳學海 許哲 江瓊 孫旭東 李金國 陳良龍 王偉偉

環(huán)肺靜脈前庭線性消融實現(xiàn)肺靜脈電學隔離(PVI)是經(jīng)導管射頻消融治療心房顫動(簡稱房顫)的基礎(chǔ)術(shù)式。肺靜脈-左房(PV-LA)電傳導恢復(fù)是房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[1]。以往的研究顯示,首次PVI后通過延長觀察時間、靜脈注射三磷酸腺苷(ATP)、或者在消融線上起搏,可以發(fā)現(xiàn)潛在PV-LA電傳導恢復(fù)的位置,然后進行補充消融至PVI的術(shù)式,均有助于減少術(shù)后遠期的房顫復(fù)發(fā)[1－3]。然而,起搏奪獲＋靜脈注射三磷酸腺鞋苷(ATP)＋補充消融的強化PVI的術(shù)式能否進一步提高房顫術(shù)后遠期的成功率,目前沒有直接的證據(jù)。本研究在首次PVI后,采用起搏奪獲＋靜脈注射ATP＋補充消融的強化PVI術(shù)式,明確采用該術(shù)式是否能減少PVI術(shù)后遠期房顫的復(fù)發(fā)率、提高手術(shù)成功率,并評價手術(shù)的安全性以及術(shù)后左房結(jié)構(gòu)及功能的變化,為臨床改進PVI手術(shù)方法、提高房顫經(jīng)導管射頻消融的遠期成功率提供一個可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象 回顧分析2017年3月1日至2018年12月31日間在福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科診斷陣發(fā)性房顫行經(jīng)導管射頻消融治療的308例病人。其中符合納入和排除標準者282例。病例納入標準：①年齡≥18歲,且≤80歲；②診斷為陣發(fā)性房顫,經(jīng)至少一種抗心律失常藥物治療無效,行經(jīng)導管射頻消融手術(shù)治療；③術(shù)前紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅰ級或Ⅱ級。排除標準：①年齡＜18歲,或≥80歲；②術(shù)前NYHA心功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級；③診斷為持續(xù)性房顫或長程持續(xù)性房顫；④合并瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病、原發(fā)性擴張型心肌病、二尖瓣和/或主動脈瓣行生物瓣或機械瓣置換術(shù)后；⑤因手術(shù)禁忌證未進行射頻消融治療的；⑥術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,未能達到預(yù)定手術(shù)目標；⑦達到預(yù)定手術(shù)目標后房顫不能終止的；⑧術(shù)后不能按規(guī)定時間進行隨訪的。

本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審查通過(批準號2020KY060),所有患者均知情同意,于術(shù)前簽署知情同意書,并同意接受研究方案進行隨訪檢查。

1.2 射頻消融手術(shù)方法 采用局部麻醉,經(jīng)左側(cè)股靜脈放置可調(diào)彎十極電極冠狀竇導管(Triguy,深圳惠泰)；經(jīng)右股靜脈兩次穿刺房間隔,送入兩根8F Preface鞘管(Biosense Webster)進入左房,經(jīng)Preface鞘管分別送入十極環(huán)狀電極導管(Triguy,深圳惠泰)和3.5 mm壓力感應(yīng)生理鹽水灌注消融導管

(THERMOCOOL SMARTTOUCH,Biosense Webster)至左房。在電解剖標測系統(tǒng)(CARTO 3,Biosense Webster)指導下,使用消融導管構(gòu)建左房三維結(jié)構(gòu)圖。將環(huán)狀電極導管送入各個肺靜脈內(nèi)標測肺靜脈電位。結(jié)合左房三維結(jié)構(gòu)圖、非選擇性肺靜脈造影所顯示的各肺靜脈開口位置以及肺靜脈口部的電位特征在左房三維結(jié)構(gòu)圖上標記肺靜脈開口的位置。射頻消融功率30～40 W、溫度43℃,消融時生理鹽水灌注量17～25 ml/min。在肺靜脈口外5～10 mm處繞同側(cè)肺靜脈行線性消融,消融終點為PVI。

1.3 研究分組 所有病人,消融首次達到PVI后是竇性心律的,進入隨機分組；達到PVI后是房顫的,予150 J體表直流同步電復(fù)律。電復(fù)律后能維持竇性心律的,進入隨機分組；電復(fù)律后不能維持竇性心律,需行其它消融術(shù)式,如左房頂部、二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)峽部線性消融、冠狀靜脈竇消融的病人,不進入隨機分組。進入隨機分組的病人隨機分為兩組：①A組：首次PVI后觀察30 min,PV-LA電傳導未恢復(fù)的結(jié)束手術(shù)；PV-LA電傳導恢復(fù)的補充消融至再次PVI,結(jié)束手術(shù)。②B組：首次PVI后觀察30 min,在消融線上起搏(電壓5 V,脈寬2 ms)能奪獲心房(PV-LA電傳導恢復(fù))的補充消融直至起搏不能奪獲心房(PVI)；靜脈注射ATP 20～40 mg,PVLA電傳導未恢復(fù)的結(jié)束手術(shù)；PV-LA電傳導恢復(fù)的補充消融至再次PVI,結(jié)束手術(shù)。見圖1。

圖1 研究分組流程圖

1.4 術(shù)后隨訪 所有病人術(shù)后第一周以及以后每個月定期門診隨訪,隨訪時常規(guī)查體表心電圖,病人有不適癥狀的檢查24 h動態(tài)心電圖。在整個隨訪期內(nèi),病人有任何不適癥狀,也可通過電話、信息、微信等方式聯(lián)系醫(yī)生進行隨訪,及時檢查心電圖和/或24～72 h動態(tài)心電圖。手術(shù)成功標準是術(shù)后頭3～12個月期間無持續(xù)時間＞30 s的房顫、心房撲動(簡稱房撲)或房性心動過速(簡稱房速)。所有患者術(shù)前及術(shù)后12個月時均做經(jīng)胸超聲心動圖檢查。

1.5 術(shù)后藥物治療 術(shù)后常規(guī)抗凝治療3個月,3個月后根據(jù)患者CHA2DS2-VASc評分、是否復(fù)發(fā)房顫、隨訪醫(yī)師以及患者的治療意愿共同決定是否繼續(xù)抗凝治療。術(shù)后常規(guī)使用抗心律失常藥物(普羅帕酮或胺碘酮)3個月,3個月后根據(jù)患者是否有快速性房性心律失常可停用或繼續(xù)使用抗心律失常藥物。如果需要,隨訪醫(yī)師可根據(jù)患者的情況自由選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE-I)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯、他汀類藥物治療。

1.6 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)分析均按處理意向性分析的原則。測量的計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間差異比較采用皮爾遜卡方檢驗或費希爾精確檢驗；計量資料以非參數(shù)檢驗(柯爾莫哥洛夫-斯米諾夫檢驗),符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示,組間差異比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(25%分位數(shù)～75%分位數(shù))表示,組間差異比較采用非參數(shù)檢驗；術(shù)后無房顫生存時間的差異采用Kaplan-Meier生存分析,Log Rank(Mantel-Cox)檢驗；所有分析均用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行處理,P＜0.05(雙側(cè))為差異有顯著性。

2 結(jié)果

經(jīng)柯爾莫哥洛夫-斯米諾夫(Kolmogorov-S minov)檢驗,計量資料中除體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前及術(shù)后12個月超聲心動圖左房大小符合正態(tài)分布外,其余的均不符合正態(tài)分布。

2.1 兩組病人的基線資料比較 符合納入標準按隨機分組完成手術(shù)并進入隨訪的病人有271例,術(shù)后12個月的隨訪過程中失訪或退出5例(A組3例,B組2例,兩組間沒有差異,P＝0.674。),最終有266例完成隨訪。A組128例,其中男性72例(56.3%),年齡62(54～67)歲。B組138例,其中男性81例(58.7%),年齡61(51～66)歲。B組病人腦鈉肽(BNP)更高(P＝0.013),兩組病人其余基線資料的差別無顯著性,見表1～3。

表1 患者基線資料

2.2 兩組手術(shù)情況的比較 與A組相比,B組手術(shù)時間更長、X線曝光劑量更大(P＜0.01)；兩組X線曝光時間沒有差別(P＞0.05),見表2。兩組各有1例病人出現(xiàn)急性心臟壓塞,經(jīng)心包穿刺置管引流等治療后出血停止,繼續(xù)完成PVI手術(shù),不納入本研究；A組有3例、B組有5例出現(xiàn)腹股溝區(qū)血管穿刺部位不同程度的瘀斑,經(jīng)局部B超檢查排除假性動脈瘤、動靜脈瘺等,經(jīng)局部加壓包扎后瘀斑逐漸消失。兩組間手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率沒有差別(P＝0.751)。

表2 兩組手術(shù)時間等的比較

A組病人,在首次PVI后觀察30 min,在54/128(42.2%)例 中,發(fā) 現(xiàn) 有157/525(29.9%)PVs-LA之間恢復(fù)電傳導,補充消融至再次PVI。

B組病人,在首次PVI后觀察30 min,在61/138(44.2%)例[觀察(＋)]中,發(fā)現(xiàn)有195/562(34.7%)PVs-LA之間恢復(fù)電傳導,補充消融至再次PVI。隨后在消融線上起搏,在60/138(43.4%)例[起搏(＋)]中,發(fā)現(xiàn)有172/562(30.6%)PVs-LA之間恢復(fù)電傳導。在這60例中,有15/60(25.0%)例的24/195(12.3%)PVs是觀察(＋)的病人,有45/77(58.4%)例病人的148/367(40.3%)PVs是觀察30 min后PV-LA之間電傳導未恢復(fù)的病人[起搏(＋)],補充消融至再次PVI。最后,靜脈注射ATP,在51/138(37.0%)例病人]ATP(＋)]中,發(fā)現(xiàn)有72/562(12.8%)PVs-LA之間恢復(fù)電傳導。在完成上述三個步驟后,共有120/138(87.0%)例病人的365/562(64.9%)PVs-LA之間電傳導恢復(fù),補充消融至再次PVI,見圖2。

圖2 B組病人分組及隨訪結(jié)果

2.3 兩組超聲心動圖參數(shù)的比較 與組A比較,B組除術(shù)前左房內(nèi)徑增大外,其余指標術(shù)前、術(shù)后相比較,均無顯著差異,詳見表3。與術(shù)前比較,除組A病人術(shù)后肺動脈壓、左室射血分數(shù)(LVEF)無明顯改善外,兩組術(shù)后其他指標均顯著改善,見表3。

表3 兩組病人術(shù)前、術(shù)后(12個月)超聲心動圖各指標的比較

2.4 兩組病人術(shù)后房顫發(fā)生率比較 至術(shù)后12個月隨訪結(jié)束時,A組有25例(19.5%)、B組有15例(10.9%)病人復(fù)發(fā)房顫,兩組間的差別有顯著性(P＝0.048)。在復(fù)發(fā)的病人中,A組有8例(32.0%)、B組有6例(40.0%)病人做了二次射頻消融手術(shù)治療。

3 討論

本研究首次證實,射頻消融治療陣發(fā)性房顫,在首次PVI后,采用起搏奪獲＋靜脈注射ATP＋補充消融的強化PVI術(shù)式,可以減少PVI術(shù)后遠期房顫的復(fù)發(fā)率、提高手術(shù)成功率。它不增加手術(shù)風險,還可以改善術(shù)后12個月時左房和左室的結(jié)構(gòu)及功能。

通過導管射頻消融實現(xiàn)PVI是治療房顫的有效方法。盡管即刻PVI的成功率很高,但是,據(jù)文獻報道,術(shù)后12個月時的成功率,陣發(fā)性房顫60%～80%,持續(xù)性房顫50%～60%。PV-LA電傳導恢復(fù)是房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。確保術(shù)中實現(xiàn)PVI的持久性是減少術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[4]。

在導管消融的過程中,由于消融導管貼靠的穩(wěn)定性、病人因疼痛產(chǎn)生呼吸頻率和深度的變化等,導致某些位點反復(fù)多次消融等原因,有些位點可能僅造成局部心房肌組織可逆性或非透壁性的損傷。在達到PVI后,如果延長觀察的時間,就可以觀察到PV-LA之間電傳導的恢復(fù)。Cheema等[5]研究發(fā)現(xiàn),在PVI后觀察60 min,有＞30%的PV-LA之間電傳導的恢復(fù),再次消融達到PVI后,手術(shù)成功率要顯著高于首次PVI后不設(shè)觀察時間的病人。盡管PVI后延長觀察時間可以發(fā)現(xiàn)更多PV-LA之間電傳導的恢復(fù),但設(shè)定多長觀察時間為宜,迄今沒有定論,且術(shù)后設(shè)定過長觀察時間顯然是不現(xiàn)實的。

除了延長觀察時間外,靜脈注射腺苷也可以發(fā)現(xiàn)可逆性損傷的位置,對這些位置進行再消融,可以減少術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)[6]。ADVICE研究[7－8]入組了534例進行射頻消融治療的陣發(fā)性房顫的病人,PVI后觀察20 min,然后注射腺苷,根據(jù)注射腺苷后是否出現(xiàn)PV-LA之間電傳導的恢復(fù)把病人分為是恢復(fù)＋消融、恢復(fù)＋未消融和未恢復(fù)3組,術(shù)后隨訪12個月,三組成功率分別為69.4%、42.3%和55.7%。Yamane等[3]入選75例陣發(fā)性房顫的病人,首次PVI后觀察30 min＋注射腺苷,對所有發(fā)現(xiàn)PV-LA之間恢復(fù)電傳導的位置進行消融,如此重復(fù)3次,直到首次PVI術(shù)后90 min。術(shù)后平均隨訪370天,手術(shù)成功率高達92%。本研究中的對照組病人,在首次PVI后觀察30 min,在54/131(41.2%)例病人中,發(fā)現(xiàn)有157/525(29.9%)PVs-LA之間恢復(fù)電傳導,再進行消融,直到再次PVI。術(shù)后12個月的手術(shù)成功率是80.5%。本組病人首次PVI觀察時間是30 min,與ADVICE研究一致,但遠遠低于Yamane等的90 min,這可能是本組術(shù)后成功率比后者低的原因。本研究采用的美國強生公司的壓力感應(yīng)冷鹽水灌注的射頻消融導管,實時的壓力監(jiān)測可以充分保障消融過程中導管與組織的緊密貼靠,提高了首次消融造成組織持久性損傷比例。這可能是本研究中首次PVI后PV-LA之間電傳導的恢復(fù)比例較低而術(shù)后成功率高于ADVICE研究的原因。

Steven等[2]的研究表明,在首次PVI后,在消融線上起搏(電流10 m A,脈寬2 ms)不能奪獲作為消融終點,單次手術(shù)的成功率達到82.7%。Kogawa等[9]的研究表明,由注射腺苷與起搏奪獲發(fā)現(xiàn)的PV-LA之間隱匿性傳導位置的分布并不一致,提示這兩種方法對于發(fā)現(xiàn)PV-LA之間隱匿性傳導的恢復(fù)可能具有不同的機制。本研究中B組的病人,有觀察(＋)＋起搏(＋)的隊列,也有觀察(-)＋起搏(＋)的隊列,提示起搏奪獲發(fā)現(xiàn)的PV-LA之間電傳導恢復(fù)的位置與延長觀察時間發(fā)現(xiàn)的PV-LA之間電傳導恢復(fù)的位置可能是不一致的；另外,有觀察(＋)＋起搏(＋)＋ATP(＋)的隊列,也有觀察(＋)＋起搏(-)＋ATP(＋)的隊列,提示起搏奪獲發(fā)現(xiàn)的PV-LA之間電傳導恢復(fù)的位置與靜脈注射ATP發(fā)現(xiàn)的PV-LA之間電傳導恢復(fù)的位置可能是不一致的；同時也說明,延長觀察時間、起搏奪獲或靜脈注射ATP發(fā)現(xiàn)的PV-LA之間電傳導恢復(fù)的位置可能兩兩不一致的,當然,也不排斥相互之間有重疊的情況發(fā)生。B組病人術(shù)后12個月的手術(shù)成功率是90.1%,顯著高于A組,提示在首次PVI后,以觀察30 min＋起搏奪獲＋注射ATP,對所有PV-LA之間電傳導恢復(fù)的位置進行補充消融,直至再次PVI,可以顯著提高術(shù)后12個月的成功率,減少術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)率。盡管B組的手術(shù)時間明顯延長,X線曝光劑量也增加了,但兩組之間術(shù)中X線曝光時間和圍手術(shù)期的并發(fā)癥沒有明顯的差別。

兩組病人術(shù)前超聲心動圖檢查,B組病人的左房更大,平均肺動脈壓、LVEF、左室后壁和室間隔厚度等沒有差別,術(shù)后12個月時復(fù)查超聲心動圖發(fā)現(xiàn),兩組間各指標之間的差別無統(tǒng)計學意義。此外,與術(shù)前相比,A組病人術(shù)后12個月時左房縮小,左室后壁及室間隔厚度降低,而平均肺動脈壓沒有降低,左室射血分數(shù)沒有增加。B組的病人除左房縮小,左室后壁及室間隔厚度降低外,平均肺動脈壓明顯降低,左室射血分數(shù)增加。提示對于陣發(fā)性房顫的病人,射頻消融治療成功后,可以改善左房的結(jié)構(gòu)和功能,表現(xiàn)為左房縮小、肺動脈壓力降低；同時還可以改善左室的結(jié)構(gòu)和功能,表現(xiàn)為左室后壁及室間隔厚度降低,左室射血分數(shù)提高。這可能的原因是,與房顫時相比,竇性心律時左房收縮功能恢復(fù),心房、心室之間順序收縮以及左右心室之間的同步收縮,但其更明確的機制有待于進一步研究。

本研究的局限性：采用定期隨訪＋癥狀隨訪的方式,不可避免地會遺漏無癥狀性房顫的檢出。盡管采用了強化PVI的術(shù)式,但術(shù)后復(fù)發(fā)的病人中,相當一部分病人還存在PV-LA電傳導的恢復(fù)。如何進一步提高單次手術(shù)的成功率,還有待進一步研究。術(shù)后復(fù)發(fā)房顫進行再次消融的病人數(shù)太少,也沒有精確地比較PV-LA之間電傳導恢復(fù)的位置。還需要進一步回答的問題：觀察30 min、注射腺苷和起搏奪獲都可以發(fā)現(xiàn)PV-LA之間電傳導恢復(fù)的位置,以什么樣的順序進行組合是最優(yōu)的方式,也值得進一步探討。