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    以視物模糊伴重影為首發(fā)癥狀的顱內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤1例報(bào)告

    2021-08-26 07:04:48彭守坤段智娟
    關(guān)鍵詞:重影中腦視物

    彭守坤,段智娟

    顱內(nèi)結(jié)核瘤是由結(jié)核分枝桿菌通過(guò)血行播散或在腦脊液中沿皮質(zhì)靜脈、小的穿通動(dòng)脈深入腦實(shí)質(zhì)而形成的一種肉芽腫樣病變,是少見(jiàn)的顱內(nèi)占位性病變[1-2]。是結(jié)核病危害最大的類(lèi)型[3],其并發(fā)癥嚴(yán)重,死亡率高,所以早期診斷對(duì)疾病的治療和預(yù)后有極為重要的作用[4]。本文報(bào)道1例少見(jiàn)的“以雙眼視物模糊伴重影為首發(fā)癥狀”就診的顱內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤病例,結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析報(bào)告如下。

    1 病例資料

    患者,男性,24歲,戰(zhàn)士。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊伴重影12天就診。無(wú)低熱、盜汗,無(wú)頭痛、惡心、嘔吐癥狀?;颊咦允黾韧w??;頸后、鎖骨上、腹股溝區(qū)可觸及約花生米大小淋巴結(jié)數(shù)枚,質(zhì)韌,輕壓痛,光滑,無(wú)粘連。頸軟,無(wú)抵抗,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏。雙眼視物模糊、有重影,眼部活動(dòng)正常。雙肺叩診清音,雙肺呼吸音增粗,未聞及啰音。

    頭顱MRI平掃示右頂葉、左枕葉及中腦可見(jiàn)片狀T1WI稍低信號(hào)、T2WI高信號(hào)影,信號(hào)不均勻,邊界模糊不清,于FLAIR序列呈片狀,高信號(hào)影、邊界不清,部分病灶于T2WI及FLAIR序列中央?yún)^(qū)域呈低信號(hào),見(jiàn)圖1;MRI增強(qiáng)掃描上述病灶內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀或環(huán)形強(qiáng)化且強(qiáng)化環(huán)厚薄均勻,見(jiàn)圖2a、b,雙側(cè)小腦半球另分別可見(jiàn)一點(diǎn)狀強(qiáng)化灶,見(jiàn)圖2c。頭顱CT平掃唯顯中腦病灶區(qū)密度稍減低,見(jiàn)圖3,余腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)異常密度。追查胸部正側(cè)位片、胸部CT檢查見(jiàn)兩肺紋理明顯增多、紊亂,兩肺野可見(jiàn)散在分布多發(fā)粟粒樣微小結(jié)節(jié)影,其大小、密度、分布均勻,見(jiàn)圖4,診斷為急性粟粒性肺結(jié)核。進(jìn)一步檢查得出寄生蟲(chóng)抗體均陰性,左頸部淋巴結(jié)活檢示干酪樣壞死上皮樣細(xì)胞瘤性炎。綜上,顱內(nèi)病灶臨床考慮為多發(fā)結(jié)核病灶,視物模糊和重影可能為中腦病灶累及視神經(jīng)所致。經(jīng)四聯(lián)抗結(jié)核治療并降顱壓輔助治療9天后患者視物模糊好轉(zhuǎn),治療2月后視物模糊和重影癥狀完全消失,復(fù)查胸部CT見(jiàn)兩肺紋理清晰,小結(jié)節(jié)不復(fù)見(jiàn),頭顱MRI增強(qiáng)掃描見(jiàn)顱內(nèi)病灶明顯減小,見(jiàn)圖5,左側(cè)小腦半球病灶不復(fù)見(jiàn);繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核治療半年后復(fù)查顱腦病灶完全消失,2年后隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)。 最后診斷:肺結(jié)核并發(fā)顱內(nèi)多發(fā)結(jié) 核瘤。

    圖1 頭顱MRI平掃示中腦可見(jiàn)片狀T2WI高信號(hào):(a)T1WI稍低信號(hào); (b)及FLAIR序列高信號(hào);(C)邊界不清,中央?yún)^(qū)域呈T2低信號(hào)

    圖2 MRI增強(qiáng)掃描可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀及環(huán)狀強(qiáng)化灶,2b、c黑箭頭示平掃無(wú)異常信號(hào)層面出現(xiàn)環(huán)狀、點(diǎn)狀強(qiáng)化灶

    圖3 CT掃描見(jiàn)中腦局部密度稍減低(白箭頭)

    圖4 兩肺野彌漫分布粟粒樣微小結(jié)節(jié)影,其大小、密度、分布均勻

    圖5 四聯(lián)抗結(jié)核治療2月后復(fù)查,顱內(nèi)病灶明顯縮?。╝、b);兩肺病灶明顯吸收、消散,肺紋理清晰(c))

    2 分析與討論

    顱內(nèi)結(jié)核瘤多發(fā)于青少年,約60%患者以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀,多數(shù)患者有頭昏、頭痛,可伴有肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙[5],而本病例中患者以視物模糊并重影為首發(fā)癥狀就診,極少見(jiàn),易誤診延誤治療。

    本病可單發(fā)也可多發(fā),但多以多發(fā)病灶為主[6],腦深部及幕下多見(jiàn),常位于血供豐富的顳頂葉和額葉。本病例為多發(fā)病灶,分布特點(diǎn)符合文獻(xiàn)報(bào)道,且有一病灶位于中腦。CT平掃早期無(wú)異常密度改變,隨著病變發(fā)展可呈現(xiàn)片狀不規(guī)則低密度區(qū),強(qiáng)化后有結(jié)節(jié)狀或環(huán)形增強(qiáng),環(huán)壁較厚且厚薄均勻。MRI平掃T1WI為等或低信號(hào),T2WI為高信號(hào),邊界不清,T2 FLAIR序列呈邊界不清的片狀高信號(hào),增強(qiáng)掃描病灶呈顯著結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化,環(huán)壁厚薄均勻,強(qiáng)化結(jié)節(jié)的大小及強(qiáng)化環(huán)厚度與炎性肉芽組織的大小和厚度相關(guān),因?yàn)樵谌庋拷M織中有較多的新生毛細(xì)血管[7];環(huán)形強(qiáng)化灶中央不強(qiáng)化區(qū)域?yàn)楦衫覙訅乃澜M織[8],肉芽腫周邊幾乎總存在不同程度的水腫,在病變的不同時(shí)期有一定的變化,活動(dòng)性結(jié)核感染早期水腫明顯,水腫越明顯表明病變?cè)骄呋顒?dòng)性[9]。

    顱內(nèi)結(jié)核瘤的臨床表現(xiàn)可因侵犯到不同的大腦功能區(qū)和腦神經(jīng)而復(fù)雜多樣、缺乏特異性,本病例的特點(diǎn)即為以雙眼視物模糊伴重影為首發(fā)臨床癥狀,無(wú)其他典型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本病組織病理學(xué)檢查具有創(chuàng)傷性且風(fēng)險(xiǎn)性大,故頭顱CT、MRI檢查至關(guān)重要,但其表現(xiàn)與轉(zhuǎn)移瘤、寄生蟲(chóng)、膠質(zhì)瘤等難以鑒別,誤診率高,影像學(xué)檢查身體其它部位是否存在結(jié)核(主要為肺結(jié)核)可協(xié)助作出臨床診斷并進(jìn)行診斷性治療[10-12]。MRI能從冠狀面、矢狀面和橫斷面多平面掃描、多方位成像,其顯示解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的清晰度勝于CT,對(duì)顱內(nèi)結(jié)核瘤的診斷性?xún)r(jià)值和療效評(píng)估明顯優(yōu)于CT[13-14]。

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