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    急性草銨膦中毒一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2021-08-26 07:04:48羅毅灃張劍鋒
    關(guān)鍵詞:銨膦草銨神志

    羅毅灃,張劍鋒

    草銨膦除草劑的有效成分為鹽酸草銨膦,是目前唯一針對(duì)谷氨酰胺合成酶的除草劑,在農(nóng)業(yè)上使用已經(jīng)有約30年歷史。臨床上草銨膦中毒日趨增加,但目前尚無相關(guān)指南共識(shí)對(duì)該種疾病進(jìn)行闡述,臨床上亦無特異性解毒劑。目前多根據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行對(duì)癥支持治療以及經(jīng)驗(yàn)性用藥。本文就我科收治的一例典型案例進(jìn)行報(bào)道,并和目前國內(nèi)可查詢的案例報(bào)道相比較,總結(jié)如下:

    1 臨床資料

    患者覃某,女,61歲,身高160 cm,體重75 kg,因“服用草銨膦2 h余”于2020-08-29急診入院。既往有精神分裂癥病史,不規(guī)律服用阿普唑侖、舒必利治療。家屬代訴患者入院前因精神分裂癥發(fā)作服用草銨膦約150 mL,家屬提供的瓶子提示草銨膦有效成分20%,家屬呼120接入院。入院查體患者嗜睡,急診予洗胃、血液灌流治療。于血液灌流過程中患者神志由清醒逐漸昏睡,出現(xiàn)呼吸微弱轉(zhuǎn)入ICU插管使用呼吸機(jī)。轉(zhuǎn)入后血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(White Blood Cell Count,WBC) 18.48×109/L,膽堿酯酶7146 U/L,白細(xì)胞介素6(Interleukin 6,IL-6)40.67 pg/mL, PRO-BNP 208.5 pg/mL,肌酐346 μmol/L, 胸片提示兩肺心膈未見異常。予禁食、補(bǔ)液,靜注氫化可的松,維生素C,口服藥用炭、利尿等對(duì)癥支持治療,未見神志恢復(fù)。住院次日患者出現(xiàn)四肢及顏面抽搐,意識(shí)障礙加重出現(xiàn)昏睡,予苯巴比妥、丙戊酸鈉對(duì)癥治療,加以丙氨酸谷氨酰胺、腺嘌呤核苷三磷酸(Adenosine triphosphate,ATP)、葡萄糖等能量支持,患者抽搐次數(shù)減少,神志逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡。住院第3日上午,患者行通過脫機(jī)程序,予停用呼吸機(jī)拔除氣管導(dǎo)管?;颊咭归g睡眠鼾音明顯,舌根后墜,過程中口鼻氣流停止≥10 s,指脈氧下降,血?dú)馓崾局囟鹊脱跹Y,遂經(jīng)鼻氣管插管使用呼吸機(jī)。住院第4日患者神志模糊,通過脫機(jī)程序,予停用呼吸機(jī),留置氣管導(dǎo)管。住院第5日上午,患者神志轉(zhuǎn)清,應(yīng)答切題,握手有力,予拔除氣管導(dǎo)管,夜間患者睡眠過程中有鼾音,無明顯呼吸暫停。住院第6日轉(zhuǎn)出ICU到消化內(nèi)科進(jìn)一步治療。報(bào)毒物分析結(jié)果提示患者血液、尿液均無有機(jī)磷、百草枯(無草銨膦檢測(cè)項(xiàng)目)。出院一周后電話隨訪,家屬表示患者出現(xiàn)服用草銨膦前的近期記憶缺失、遺忘。

    2 討 論

    本病例主要說明草銨膦介導(dǎo)抑制谷氨酰胺生成影響中樞系統(tǒng)興奮性,可能引起患者意識(shí)障礙、呼吸衰竭,補(bǔ)充丙氨酸谷氨酰胺后患者意識(shí)好轉(zhuǎn)。目前國內(nèi)有詳細(xì)臨床癥狀報(bào)道的僅有兩例,排除了無法查閱以及無詳細(xì)臨床癥狀報(bào)道的相關(guān)研究[1-3]。本報(bào)道和該病例報(bào)道相比[4-5],三例病例均出現(xiàn)了意識(shí)障礙與呼吸衰竭,如表1所示。表2則提示了三位研究者均使用了洗胃、血液灌流、激素、還原型谷胱甘肽、藥用炭等治療,三例患者均病愈。

    表1 各報(bào)道的治療方案對(duì)比表

    表2 各報(bào)道的治療方案對(duì)比

    草銨膦是一種速效除草劑,并且是目前唯一針對(duì)谷氨酰胺合成酶的除草劑,它可以有效抑制生物體谷氨酰胺的生成[6]。谷氨酰胺是蛋白質(zhì)的天然成分,通常占氨基酸含量的7~8%,日常飲食即可獲得補(bǔ)充,腸外補(bǔ)充谷氨酰胺僅為途徑之一。谷氨酰胺是人體中最豐富,用途最廣泛的氨基酸,對(duì)于中間代謝、器官間氮交換以及pH穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要[6],免疫系統(tǒng)的細(xì)胞,如淋巴細(xì)胞,嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,在分解代謝條件下對(duì)谷氨酰胺利用率與葡萄糖相當(dāng)或甚至更高,使得谷氨酰胺作為一種潛在的能量補(bǔ)充,如敗血癥,燒傷或營養(yǎng)不良、高強(qiáng)度身體鍛煉、手術(shù)后、放療后和化療后[7-8]。盡管谷氨酰胺是非必需氨基酸,當(dāng)谷氨酰胺的消耗量超過其合成量時(shí)或合成不足時(shí),它成為有條件的必需氨基酸[9],故危重患者應(yīng)重視谷氨酰胺在的補(bǔ)充。

    大多數(shù)氨基酸的腦脊液濃度比血漿低約6至10倍,但谷氨酰胺在腦脊液中含量接近血液中的含量[10]。谷氨酰胺也是血漿和腦脊髓液中最豐富的氨基酸,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性(L-谷氨酸)和抑制性(γ-氨基丁酸)神經(jīng)遞質(zhì)的主要前體[11],在諸如舞蹈癥,腦局部缺血、癲癇、高血氨癥、肝性腦病等疾病的病理過程中腦脊液谷氨酰胺的水平也會(huì)發(fā)生變化[12-13],因此,草銨膦可能通過影響患者腦脊液中L-谷氨酸、γ-氨基丁酸的原有水平導(dǎo)致意識(shí)改變。三例報(bào)道均提示患者在服用草銨膦出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢、顏面抽搐,最終出現(xiàn)呼吸衰竭。在補(bǔ)充谷氨酰胺后患者逐漸意識(shí)清醒,呼吸功能好轉(zhuǎn),說明草銨膦可能降低了患者谷氨酰胺水平導(dǎo)致意識(shí)障礙,故應(yīng)當(dāng)重視該類患者體內(nèi)谷氨酰胺的水平并及時(shí)補(bǔ)充,也需要注意呼吸功能監(jiān)測(cè),及時(shí)干預(yù)呼吸衰竭。

    谷氨酰胺另一重要作用為抗氧化劑和細(xì)胞保護(hù)作用。在分解代謝情況下人體可產(chǎn)生氧化應(yīng)激導(dǎo)致多種效應(yīng),這些效應(yīng)最終通過激活經(jīng)典途徑(如NF-κB的途徑)促細(xì)胞凋亡。而在分解代謝的情況下,谷氨酰胺可調(diào)節(jié)由NF-κB介導(dǎo)炎癥途徑的表達(dá)[14-15],發(fā)揮細(xì)胞保護(hù)和抗氧化特性。谷氨酰胺的缺乏可能引起細(xì)胞損傷,故臨床診療還應(yīng)考慮補(bǔ)充還原劑,如還原型谷胱甘肽,維生素C等。草銨膦對(duì)膽堿酯酶沒有影響,故臨床上還應(yīng)查膽堿酯酶以資鑒別。

    該例患者為肥胖體型,BMI 29.30,平日夜間睡眠有明顯鼾音,拔管后夜間出現(xiàn)舌根后墜,出現(xiàn)低氧血癥重新氣管插管使用呼吸機(jī),并在神志好轉(zhuǎn)后成功拔管,說明了肥胖人群舌底肥厚,拔管應(yīng)當(dāng)更注重神志的恢復(fù)。在臨床工作中,亦出現(xiàn)過農(nóng)藥含有其他非說明書成分如百草枯、有機(jī)磷農(nóng)藥等,在診治過程中應(yīng)當(dāng)行必要的鑒別措施如查膽堿酯酶、向尿液中混合碳酸氫鈉查看有無反應(yīng)。更重要的是施行毒物分析,或到正規(guī)廠家購買農(nóng)藥。草銨膦中毒目前尚無臨床死亡病例報(bào)告。有研究[16]亦指出草銨膦中毒尚無遺傳毒性、免疫毒性、內(nèi)分泌干擾作用。目前補(bǔ)充谷氨酰胺的利弊目前還有所爭議,一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究[17]顯示,ICU患者補(bǔ)充谷氨酰胺是安全的,但不會(huì)改變患者的臨床結(jié)局。

    3 結(jié) 論

    本報(bào)道也存在不足之處,鑒于國內(nèi)報(bào)道較少,亦無相關(guān)共識(shí)指南供參考,治療手段缺乏特異性。其中毒劑量亦影響臨床表現(xiàn)、治療方案。目前國內(nèi)有描述的報(bào)道均出現(xiàn)了意識(shí)障礙、呼吸衰竭。目前草銨膦雖無特效解毒劑,但目前預(yù)后良好。本報(bào)道表明草銨膦中毒需注意患者出現(xiàn)意識(shí)、呼吸改變,做好治療備案,避免出現(xiàn)嚴(yán)重臨床并發(fā)癥。未來的病例應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測(cè)血液以及腦脊液中谷氨酰胺的水平。

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