個體化血管內(nèi)介入治療椎動脈夾層動脈瘤

申 權(quán)，鄭曲彬，楊維竹，林俊清，池 楨，鄭 暉

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院介入科，福建 福州 350001)

椎動脈夾層動脈瘤(vertebral artery dissecting aneurysm, VADA)可引起椎基底動脈系統(tǒng)缺血及蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。血管內(nèi)介入治療微創(chuàng)、療效好，已成為治療VADA的首選方法[2]，主要術(shù)式包括載瘤動脈閉塞術(shù)及載瘤動脈重建術(shù)。本研究觀察個體化血管內(nèi)介入治療VADA的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2020年6月38例VADA患者，男28例，女10例，年齡35～78歲，平均(54.2±24.3)歲；10例(10枚)動脈瘤破裂出血，Hunt-Hess分級Ⅰ級2例、Ⅱ級4例、Ⅲ級2例、Ⅳ級2例； 28例(33枚)動脈瘤無出血，其中25例有腦缺血癥狀，均存在椎基底動脈供血不足伴或不伴后循環(huán)腦梗死，3例無明顯癥狀。共43枚動脈瘤，單側(cè)33例、雙側(cè)5例，其中位于左椎動脈24枚、右椎動脈19枚，椎動脈V3段11枚、V4段32枚，其中19枚位于小腦后下動脈(posterior inferior cerebellar artery, PICA)近端，PICA 5枚、PICA遠(yuǎn)端8枚。

1.2 儀器與方法

1.2.1 介入操作 以GE 3100 Innova DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備。于患者全麻狀態(tài)下穿刺右股動脈并置鞘，全身肝素化，行腦血管造影進(jìn)一步明確VADA位置、大小、形態(tài)及其與PICA的關(guān)系，適當(dāng)選取工作角度，先行造影明確診斷，觀察病變部位、有無破裂出血等。

10枚動脈瘤破裂，其中6枚位于PICA近端，患側(cè)椎動脈球囊閉塞試驗顯示健側(cè)椎動脈對患側(cè)PICA的代償供血情況良好，行載瘤動脈閉塞術(shù)(閉塞組)；1枚累及PICA、3枚累及PICA遠(yuǎn)端，行載瘤動脈重建術(shù)，以單支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤，并盡可能對動脈瘤行致密填塞。

28例中的33枚動脈瘤未破裂，對其均行載瘤動脈重建術(shù)，采用半釋放或前釋放技術(shù)，以單支架(LVIS或Enterprise支架)輔助彈簧圈栓塞3例(3枚)、雙支架輔助彈簧圈栓塞20例(25枚)、三支架輔助彈簧圈栓塞5例(5枚)。

根據(jù)治療方法及輔助支架數(shù)目，將43枚動脈瘤分為閉塞組(6枚)、單支架組(7枚)及雙或多支架組(30枚)進(jìn)行對比觀察。

1.2.2 圍手術(shù)期處理 對計劃植入支架的未破裂動脈瘤患者，術(shù)前予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg口服3～5天，術(shù)后繼續(xù)給予6周，后長期服用阿司匹林(100 mg/天)。對動脈瘤破裂、需急診植入支架患者，于釋放第1枚支架前經(jīng)靜脈注入鹽酸替羅非班[起始團(tuán)注劑量為5 μg/kg體質(zhì)量，于3 min內(nèi)推注完畢，再以0.1 μg/(kg?min)速率持續(xù)泵入]，術(shù)后予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg(口服或鼻飼給藥)，6 h后停用替羅非班，予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg口服6周，后長期服用阿司匹林(100 mg/天)。

1.3 療效評價及隨訪 術(shù)后即刻造影評估療效，以VADA完全不顯影為完全栓塞， VADA少量顯影(栓塞≥90%)為次全栓塞， VADA部分顯影(栓塞<90%)為部分栓塞。術(shù)后3個月、6個月、1年復(fù)查腦血管造影，評估栓塞效果，評價標(biāo)準(zhǔn)：治愈，與術(shù)后比較瘤體無顯影；改善，與術(shù)后比較瘤體顯影減少≥20%；穩(wěn)定，與術(shù)后比較瘤體顯影減少<20%或增加<20%；復(fù)發(fā)，與術(shù)后比較瘤體顯影增加≥20%。同時于門診或電話隨訪進(jìn)行改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)評分，以評估預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 43枚VADA中，37枚栓塞前造影表現(xiàn)為梭形擴(kuò)張或偏心性瘤樣擴(kuò)張，6枚見假性動脈瘤征，伴或不伴近端和/或遠(yuǎn)端椎動脈狹窄。血管內(nèi)治療技術(shù)成功率100%(43/43)。術(shù)后即刻完全栓塞12枚，次全栓塞16枚，部分栓塞15枚。

閉塞組6枚破裂出血VADA均位于椎動脈V4段，術(shù)后即刻造影均顯示完全栓塞。單支架組7枚VADA中，4枚位于椎動脈V4段，均破裂出血，以彈簧圈盡量致密填塞動脈瘤，術(shù)后即刻造影提示完全栓塞1枚、次全栓塞3枚；另3枚位于V3段，術(shù)后即刻造影均顯示部分栓塞。雙或多支架組30枚VADA中，采用雙支架輔助彈簧圈栓塞25枚，其中8枚位于V3段、17枚為V4段，術(shù)后即刻造影提示完全栓塞1枚、次全栓塞13枚、部分栓塞10枚，1枚椎動脈V4段閉塞(部分栓塞)；5枚三支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后即刻造影4枚完全栓塞，1枚巨大動脈瘤為部分栓塞。術(shù)后PICA均保持血流通暢。見圖1～3。

圖1 患者男，49歲，載瘤動脈閉塞術(shù)治療VADA破裂 A.右椎動脈V4段夾層動脈瘤破裂(箭)； B.球囊閉塞試驗示左椎動脈代償良好； C.栓塞后造影示左椎動脈代償良好 圖2 患者男，35歲，載瘤動脈重建術(shù)治療VADA 破裂 A.右椎動脈V4段夾層動脈瘤破裂(箭)； B.以雙支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤； C.栓塞后造影示動脈瘤完全栓塞，載瘤動脈瘤通暢 圖3 患者男，56歲，載瘤動脈重建術(shù)治療未破裂VADA A.右椎動脈V4段巨大夾層動脈瘤(箭)，累及PICA及遠(yuǎn)端； B.以多支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤，復(fù)查造影顯示動脈瘤部分栓塞

2.2 并發(fā)癥 術(shù)中1例(1枚，雙支架)支架展開不佳，導(dǎo)致椎動脈V4段閉塞，但對側(cè)椎動脈供應(yīng)基底動脈及后循環(huán)良好，故未予特殊處理，術(shù)后未見明顯缺血表現(xiàn)。3例術(shù)后出現(xiàn)眩暈、共濟(jì)失調(diào)癥狀，予對癥處理后緩解；3例復(fù)視，后漸自行恢復(fù)。術(shù)中及術(shù)后均未見出血、血栓形成及栓塞等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，未見致死并發(fā)癥。

2.3 隨訪 術(shù)后隨訪12個月，34例(38枚VADA)接受復(fù)查，患側(cè)PICA均保持血流通暢。各組中，閉塞組5枚均治愈；單支架組7枚，3枚治愈、1枚改善、3枚

穩(wěn)定；雙或多支架組26枚，13枚治愈、10枚改善、3枚穩(wěn)定。同期mRS評分0～1分30例，2分2例，3分1例，4分1例；無新發(fā)腦出血或腦缺血癥狀。

3 討論

椎動脈夾層可導(dǎo)致血管狹窄，引發(fā)后循環(huán)缺血。VADA發(fā)病率約1/100 000～1.5/100 000，多見于青壯年[3]；其破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，并可因占位效應(yīng)引起單側(cè)枕頸部疼痛等癥狀。VADA一旦破裂出血，則再破裂出血風(fēng)險高，且多發(fā)生于首次出血后24 h內(nèi)[4-5]。

VADA多不存在一般意義上的動脈瘤頸，對極少數(shù)囊性夾層動脈瘤可采用傳統(tǒng)外科手術(shù)夾閉，但創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，治療周期亦相對較長[6]。血管內(nèi)介入治療具有創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢，已成為治療VADA的首選方式，主要術(shù)式包括支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)、單純支架植入術(shù)、直接閉塞動脈瘤及載瘤動脈等，近年來亦有植入密網(wǎng)支架或覆膜支架治療VADA獲得較好療效的報道[7-8]。臨床應(yīng)根據(jù)夾層動脈瘤部位、大小及形態(tài)、破裂與否、其與PICA的關(guān)系及對側(cè)椎動脈情況等進(jìn)行綜合考慮，選擇合理術(shù)式[9-10]。

載瘤動脈閉塞術(shù)因操作相對簡單、治愈率較高而易于接受，尤其適用于動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血患者[11]。另一方面，該術(shù)式要求對側(cè)椎動脈供血良好，如VADA累及PICA或?qū)?cè)椎動脈發(fā)育不良，則不適用該法；VADA位于PICA遠(yuǎn)端時，閉塞VADA易累及脊髓前、后動脈及重要穿支而致急性腦干梗死，亦需慎行載瘤動脈閉塞術(shù)。閉塞術(shù)前、術(shù)后毋須抗血小板治療，有利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)中在徹底閉塞載瘤動脈之前，需行球囊閉塞試驗，觀察健側(cè)椎動脈對基底動脈及患側(cè)PICA代償供血情況。本組對6枚破裂且位于PICA近端的VADA行動脈瘤栓塞加載瘤動脈閉塞術(shù)，對其中2枚閉塞了優(yōu)勢側(cè)椎動脈，術(shù)后均未見明顯腦缺血事件及神經(jīng)功能損傷癥狀，提示在對側(cè)椎動脈對基底動脈及患側(cè)PICA代償良好的前提下，閉塞PICA近端動脈瘤及其近端載瘤動脈安全、可行[12]。在栓塞材料方面，對動脈瘤應(yīng)盡量采用神經(jīng)介入專用彈簧圈，以降低術(shù)中動脈瘤破裂風(fēng)險；但閉塞近端載瘤動脈時，可選擇帶纖毛機(jī)械解脫微彈簧圈，以加快血管閉塞速度、加強(qiáng)栓塞程度，減少彈簧圈用量。本組采用閉塞載瘤動脈治療病例的術(shù)中即刻閉塞率100%，隨訪均未發(fā)現(xiàn)血管再通及動脈瘤復(fù)發(fā)。

載瘤動脈重建術(shù)可維持載瘤動脈通暢，并保護(hù)PICA及脊髓前、后動脈等重要穿支。多支架輔助椎動脈重建技術(shù)現(xiàn)已逐漸成為VADA的主要介入治療方式[13]。支架輔助彈簧圈栓塞最重要的意義在于重建載瘤動脈通道，改變動脈瘤內(nèi)及載瘤動脈的血流動力學(xué)，以求治愈。對于未破裂VADA，可采用多支架輔助，即依靠支架對載瘤動脈血流的導(dǎo)向作用來達(dá)到治療目的，并可根據(jù)VADA擴(kuò)張程度選擇是否需輔助彈簧圈。支架外壁與血管內(nèi)壁間孔隙較大可致支架穩(wěn)定性下降，內(nèi)皮化過程亦會受到影響；此時在空隙內(nèi)填入彈簧圈，可增加支架的穩(wěn)定性，并促進(jìn)血栓形成。通常認(rèn)為彈簧圈填塞并非一定致密，相反，過于致密可能導(dǎo)致穿支血管閉塞；但對已破裂的夾層動脈瘤，則應(yīng)盡量對動脈瘤、尤其出血點實施致密栓塞。本研究采取單支架輔助彈簧圈栓塞4枚已破裂動脈瘤，實現(xiàn)了完全及次全栓塞，隨訪中3枚治愈、1枚穩(wěn)定。既往研究[14]認(rèn)為支架植入數(shù)目、PICA是否受累、術(shù)后即刻閉塞程度是影響椎動脈重建術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，3個因素間相互作用，導(dǎo)致彈簧圈順向或逆向壓縮、瘤腔生長及重建區(qū)血管壁高血流剪切力，為術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素。

本組對37枚VADA采用椎動脈支架植入重建術(shù)，以多支架輔助彈簧圈栓塞其中30枚動脈瘤，術(shù)后即刻造影提示50%以上達(dá)到完全或次全栓塞；術(shù)后隨訪12個月，術(shù)后即刻完全栓塞病例均為治愈，術(shù)后次全及部分閉塞者隨訪中多為治愈及改善，提示術(shù)后即刻閉塞程度和支架植入數(shù)目是影響預(yù)后的重要因素。但需注意，彈簧圈栓塞過度可能影響支架正常展開，本組1例因支架展開不佳最終導(dǎo)致椎動脈閉塞，主要原因是填入彈簧圈過多，但因?qū)?cè)椎動脈代償供血良好而未致嚴(yán)重后果。本組病例在隨訪過程中均無復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。

綜上所述，根據(jù)VADA破裂與否、位置、形態(tài)、與PICA關(guān)系及對側(cè)椎動脈情況等因素選擇合理的個體化血管內(nèi)介入治療方式，可獲得良好臨床效果。本研究納入病例數(shù)偏少，對于影響VADA預(yù)后因素尚需深入研究。