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      動脈溶栓治療急性腸系膜上靜脈血栓1例

      2021-06-29 00:31:12趙勝祥趙慶和佟小強
      中國介入影像與治療學 2021年6期
      關(guān)鍵詞:尿激酶腸系膜本例

      趙勝祥,趙慶和,佟小強

      (1.北京北亞骨科醫(yī)院放射科,北京 102445;2.北京大學第一醫(yī)院介入血管外科,北京 100034)

      患者男,64歲, 10 h前無誘因突感上腹腹脹不適,進食后加重,排氣正常,排便1次,排便后癥狀未緩解;既往無特殊病史。查體:腹平軟,全腹部壓痛,以臍周明顯,無反跳痛,腸鳴音亢進。血常規(guī):白細胞14.61×109/L,中性粒細胞13.41×109/L。腹部CT示小腸腸壁增厚、水腫,管腔部分擴張、積液,可見氣液平面,中下腹部腸系膜水腫;腸系膜上動脈尚通暢,遠端部分管腔變細、扭曲,腸系膜上靜脈遠端充盈缺損(圖1A),符合腸系膜上靜脈血栓形成(superior mesenteric venous thrombosis, SMVT)。行急診介入血管造影檢查,以改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈,置入5F動脈鞘,送入Cordis 4F C2造影導管行腸系膜上動脈造影,見腸系膜上動脈主干及分支痙攣,血流減慢,腸系膜上靜脈未顯影(圖1B),診斷為急性SMVT。遂經(jīng)導管緩慢持續(xù)注入尿激酶40萬U,而后以輸液泵經(jīng)導管持續(xù)動脈灌注尿激酶40萬U/24 h,并皮下注射低分子肝素鈣5 000 U(3次/天,連用2天),監(jiān)測凝血功能。術(shù)后第1天患者腹脹減輕,第2天癥狀明顯緩解,經(jīng)留置導管造影復查示腸系膜上動脈痙攣消失,腸系膜上靜脈通暢(圖1C),撤除導管。1周后復查腹部CTA,腸系膜上靜脈主干及其屬支通暢,未見明顯充盈缺損,腸壁水腫較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(圖1D),癥狀緩解后出院;給予口服利伐沙班15 mg(1次/天)6個月,定期監(jiān)測凝血功能。

      圖1 SMVT A.腹部增強CT重建圖像(箭示充盈缺損); B.腸系膜上動脈造影; C.抗凝及溶栓治療第2天復查腸系膜上動脈造影; D.治療后1周復查腹部增強CT重建圖像

      討論SMVT臨床相對少見,患者多存在獲得性或遺傳性高危因素,前者包括腹腔內(nèi)炎癥、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、骨髓增生性疾病及肥胖等,后者包括凝血酶原G20210A基因突變等;本例無明確高危因素。SMVT臨床癥狀和體征缺乏特異性,與腸梗阻、胰腺炎及膽管系感染等急腹癥較難鑒別。超聲、CT、MRI等影像學檢查有助于早期診斷及鑒別診斷。本例因病情進展較快、不能配合屏氣而未行超聲和MR檢查,腹部CT示腸系膜上靜脈內(nèi)低密度充盈缺損,腸壁水腫增厚、腸腔狹窄等;動脈造影顯示腸系膜上靜脈未顯影,明確診斷SMVT。對除外腸壞死的SMVT患者首選保守治療;經(jīng)導管腸系膜上動脈持續(xù)灌注鏈激酶、尿激酶及組織纖溶酶原激活劑等溶栓藥物可促進血栓溶解;治療過程中一旦出現(xiàn)腸壞死征象,需積極進行剖腹探查等手術(shù)治療。本例確診后立即經(jīng)腸系膜上動脈留置導管予尿激酶溶栓,并皮下注射低分子肝素鈣抗凝,獲得滿意效果。

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