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    支撐喉鏡輔助等離子手術(shù)對(duì)聲帶息肉患者嗓音質(zhì)量、疼痛介質(zhì)及預(yù)后的影響

    2021-06-28 02:47:36張建軍汪家東
    解放軍醫(yī)藥雜志 2021年6期
    關(guān)鍵詞:嗓音喉鏡聲帶

    張建軍,汪家東,陳 晨

    聲帶息肉是慢性喉炎的特殊類型,多由過(guò)度發(fā)聲或發(fā)聲不當(dāng)所致,主要表現(xiàn)為發(fā)聲費(fèi)力、聲音嘶?。煌瑫r(shí)巨大水腫型息肉可導(dǎo)致呼吸困難,出現(xiàn)呼吸不暢、睡覺(jué)打鼾等癥狀,嚴(yán)重影響了患者及其家屬的生活[1-2]。目前臨床治療聲帶息肉以手術(shù)切除為主。常規(guī)喉顯微切除術(shù)是臨床常用術(shù)式,但此術(shù)式對(duì)病變周圍組織的損傷較大,不利于術(shù)后恢復(fù)[3-4];等離子手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單安全、療效顯著[5]。既往關(guān)于兩種術(shù)式的報(bào)道多數(shù)都關(guān)注患者癥狀的改變,對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變的研究較少。目前,術(shù)后疼痛已成為影響外科手術(shù)效果的重要因素之一[6]。前列環(huán)素I2(prostacyclin, PGI2)、β-內(nèi)啡肽(β-endorphin, β-EP)、神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y, NPY)均是手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛密切相關(guān)的因子[7]。本研究分析了支撐喉鏡輔助等離子手術(shù)對(duì)聲帶息肉患者疼痛介質(zhì)等指標(biāo)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1臨床資料 選取2016年1月—2019年12月我院收治的聲帶息肉82例為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn):均符合聲帶息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],并經(jīng)喉鏡檢查確診;無(wú)先天性聲帶異常;入組前未接受其他聲帶息肉手術(shù)及相關(guān)治療;患者及家屬知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他聲帶病變;未控制的糖尿病、高血壓患者;重要臟器嚴(yán)重功能不全者;妊娠期、哺乳期女性;長(zhǎng)期慢性疾病而無(wú)法耐受手術(shù)者;嚴(yán)重精神、神經(jīng)疾病者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為等離子組42例,顯微組40例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、息肉部位、息肉類型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

    表1 2組聲帶息肉一般資料比較

    1.2方法

    1.2.1等離子組采取支撐喉鏡輔助等離子手術(shù):患者取平臥位,全身麻醉,經(jīng)口插入支撐喉鏡暴露喉腔,使用美國(guó)Arthrocare公司CoblatorⅡ等離子體手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行切割。初始功率調(diào)為1檔,切除功率為5檔,喉鉗牽引下暴露息肉基底,一次性Refle×55刀頭蘸0.9%氯化鈉注射液,置于正常聲帶肌肉組織和息肉基底交界處(略靠近息肉),邊切割邊消融(從上到下),直到息肉基底附著處完全消融切斷,修整聲帶邊緣至光滑。

    1.2.2顯微組采取支撐喉鏡下顯微切除術(shù):患者平臥位,全身麻醉,經(jīng)口插入支撐喉鏡暴露喉腔,調(diào)整德國(guó)LEIKA手術(shù)顯微鏡視野至20~30倍,利用手術(shù)剪刀精確切除病變部位,手術(shù)結(jié)束時(shí)用腎上腺素小棉球清理切口,無(wú)明顯出血后取出喉鏡。2組均常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染,禁聲1周,清淡飲食,避免飲酒、吸煙等刺激聲帶的行為。

    1.3觀察指標(biāo)

    1.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo):評(píng)估2組手術(shù)時(shí)間、首次發(fā)聲時(shí)間、住院時(shí)間、嗓音恢復(fù)時(shí)間。

    1.3.2血清疼痛介質(zhì):術(shù)前及術(shù)后1、3 d取靜脈血5 ml,離心5 min,3000 r/min,離心半徑5 cm,取血清,采用放射免疫法測(cè)定PGI2、β-EP、NPY,北京邦定生物醫(yī)學(xué)公司試劑盒。

    1.3.3疼痛評(píng)估:術(shù)后6 h、1、2、3 d采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)2組進(jìn)行疼痛評(píng)估;總分為0~10分,評(píng)分越高,疼痛越嚴(yán)重。

    1.3.4嗓音質(zhì)量指標(biāo):術(shù)前及術(shù)后1、2周評(píng)估2組的嗓音質(zhì)量,包括嗓音基頻微擾值(Jitter)、噪聲能量(NNE)、嗓音振幅微擾值(shimmer)、諧噪比(HNR)水平。在環(huán)境噪聲<45 dB室內(nèi)進(jìn)行嗓音功能檢測(cè),患者距話筒20 cm,根據(jù)要求發(fā)出音調(diào),截取穩(wěn)定波形行嗓音學(xué)指標(biāo)分析,采用上海泰億格電子有限公司 Dr.Speech science for windows軟件。

    1.3.5臨床療效及復(fù)發(fā)率:術(shù)后2周評(píng)估臨床療效。鏡檢顯示息肉完全清除,聲門閉合良好,無(wú)腫脹,聲帶邊緣光滑,發(fā)聲正常為治愈;鏡檢顯示息肉清除,聲門未完全閉合,輕度腫脹、充血,發(fā)聲顯著改善為有效;息肉基本清除,但聲門無(wú)法閉合,聲帶明顯腫脹、充血,聲嘶癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)為無(wú)效。總有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。于術(shù)后6、12個(gè)月計(jì)算2組復(fù)發(fā)率。

    2 結(jié)果

    2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 等離子組手術(shù)時(shí)間、首次發(fā)聲時(shí)間、住院時(shí)間、嗓音恢復(fù)時(shí)間均短于顯微組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

    表2 2組聲帶息肉手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

    2.2疼痛介質(zhì)比較 2組術(shù)前血清PGI2、β-EP、NPY水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較,2組術(shù)后1、3 d血清PGI2、β-EP、NPY水平均提高,且等離子組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PGI2、β-EP、NPY水平均低于顯微組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

    表3 2組聲帶息肉不同時(shí)間點(diǎn)疼痛介質(zhì)水平比較

    2.3疼痛程度比較 等離子組術(shù)后6 h、1、2、3 d的VAS評(píng)分均低于顯微組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

    表4 2組聲帶息肉術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較分)

    2.4嗓音質(zhì)量指標(biāo)比較 2組術(shù)前Jitter、NNE、shimmer、HNR水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較,2組術(shù)后1、2周Jitter、NNE、shimmer水平降低,HNR水平升高,且等離子組上述指標(biāo)變化較顯微組更顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

    表5 2組聲帶息肉不同時(shí)間點(diǎn)嗓音質(zhì)量指標(biāo)水平比較

    2.5臨床療效比較 等離子組術(shù)后2周總有效率顯著高于顯微組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

    表6 2組聲帶息肉術(shù)后2周療效比較[例(%)]

    2.6復(fù)發(fā)率比較 等離子組術(shù)后6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā),術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率為2.38%(1/42);顯微組術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為7.50%(3/40)、20.00%(8/40)。2組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),等離子組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率低于顯微組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.7典型病例 女,45歲,主因“聲嘶半年”入院,經(jīng)喉鏡檢查確診為“聲帶息肉”,擇期行支撐喉鏡輔助等離子手術(shù),術(shù)后聲帶息肉完全清除,癥狀消失?;颊卟煌瑫r(shí)間點(diǎn)喉鏡下表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

    圖1 聲帶息肉患者支撐喉鏡輔助等離子手術(shù)前后喉鏡表現(xiàn)

    3 討論

    聲帶息肉為常見(jiàn)聲帶良性疾病,病變涉及聲帶黏膜上皮和Reinke層[9]。目前,手術(shù)切除是聲帶息肉最有效的治療手段,應(yīng)在徹底切除病變的同時(shí),避免其他層面結(jié)構(gòu)損傷,以最大程度恢復(fù)患者的發(fā)聲功能[10-11]。喉鏡下顯微切除術(shù)即在支撐喉鏡顯微鏡下,用息肉鉗或息肉剪鉗除或剪除聲帶息肉,手術(shù)過(guò)程十分考驗(yàn)醫(yī)師的操作準(zhǔn)確性;對(duì)廣基或較大息肉及出血性息肉,創(chuàng)緣易殘留,創(chuàng)面修整難度較大,手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng),且易反復(fù)刺激聲帶,術(shù)后聲帶反應(yīng)嚴(yán)重,影響術(shù)后恢復(fù)[12-13]。

    低溫等離子射頻術(shù)是新興的微創(chuàng)療法,治療原理是低溫環(huán)境下,通過(guò)等離子體發(fā)射的能量消融病變組織,同時(shí)保持深層組織安全[14-15]。代浩等[16]研究顯示,內(nèi)鏡下低溫等離子射頻術(shù)對(duì)廣基息肉治療有效率和總有效率顯著高于喉顯微切除術(shù)。盧永剛等[17]研究表明,支撐喉鏡下等離子手術(shù)可改善聲帶息肉患者主觀及客觀發(fā)聲功能,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,等離子組手術(shù)時(shí)間、首次發(fā)聲時(shí)間、住院時(shí)間、嗓音恢復(fù)時(shí)間均短于顯微組,術(shù)后2周總有效率高于顯微組。也提示支撐喉鏡下等離子手術(shù)較支撐喉鏡下顯微手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì),與上述研究一致。常規(guī)顯微切除術(shù)中,需多次鉗夾息肉,易引起較多出血,且創(chuàng)口大、不光滑,可能存在息肉殘留,故部分患者療效不理想。

    等離子手術(shù)集消融、切割、凝血、沖洗、吸引多功能于一身,操作靈活,具有諸多優(yōu)點(diǎn):①可隨刀頭改變切割路徑,消除聲帶前端尤其是前聯(lián)合、聲帶上下緣、喉室處視覺(jué)死角,手術(shù)更徹底,更有效改善聲門閉合不良。②及時(shí)止血,便于組織暴露,視野更清晰,利于手術(shù)操作,縮短手術(shù)時(shí)間。③瞬間消融增生組織,減少切割面及周圍組織損傷,進(jìn)而降低術(shù)后疼痛、水腫等并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。嗓音學(xué)指標(biāo)(Jitter、NNE、shimmer、HNR)用于患者嗓音客觀評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示,2組術(shù)后1、2周嗓音特性均得到改善,尤其是支撐喉鏡輔助等離子手術(shù)效果更佳,進(jìn)一步說(shuō)明等離子手術(shù)更利于患者嗓音恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn),等離子組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率較顯微組低,考慮與支撐喉鏡輔助等離子手術(shù)最大程度清除病變組織,更有效改善聲門閉合不良有關(guān)。

    手術(shù)作為一種有創(chuàng)操作,不可避免地導(dǎo)致機(jī)體組織損傷,引發(fā)術(shù)后疼痛,對(duì)患者生理、心理均可產(chǎn)生不利影響[18-19]。聲帶息肉手術(shù)雖創(chuàng)傷相對(duì)較小,但術(shù)后仍可引發(fā)中度疼痛[20]。本研究數(shù)據(jù)顯示,等離子組術(shù)后6 h、1、2、3 d的VAS評(píng)分均低于顯微組,提示支撐喉鏡輔助等離子手術(shù)可減輕聲帶息肉患者術(shù)后疼痛程度。PGI2、β-EP、NPY均為疼痛介質(zhì),其血清水平升高可直接加劇患者疼痛感受[21-22]。本研究結(jié)果顯示,2組術(shù)后1、3 d血清PGI2、β-EP、NPY水平均升高,但等離子組低于顯微組。進(jìn)一步從血清學(xué)方面證實(shí)支撐喉鏡輔助等離子手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),這與等離子手術(shù)對(duì)切割面及周圍組織損傷較小直接相關(guān)。

    綜上所述,與常規(guī)喉顯微技術(shù)相比,支撐喉鏡輔助等離子手術(shù)治療聲帶息肉具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),可減輕術(shù)后疼痛,降低疼痛介質(zhì)水平,改善客觀發(fā)聲功能,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,效果顯著。本研究不足之處在于,樣本量小、隨訪時(shí)間短,數(shù)據(jù)可能存在偏倚,有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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