針灸溫通法聯(lián)合米氮平治療難治性抑郁癥臨床評(píng)價(jià)*

朱鳳英，牛夢(mèng)娣，馬 燕，杜欣茹，孫凌志

（河北省衡水市精神病醫(yī)院，河北 衡水 053000）

抑郁癥屬精神障礙疾病，以心境低落為主要臨床特征［1］?；颊甙l(fā)病期間表現(xiàn)為沉默寡言、郁郁不歡、悲觀絕望、思維遲緩、意志活動(dòng)減退、認(rèn)知功能損傷、軀體功能癥狀等，長(zhǎng)時(shí)間患病還會(huì)增加患者自殺的風(fēng)險(xiǎn)［2］。目前，隨著工作、生活壓力的劇增，抑郁癥發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。藥物仍是抑郁癥主要治療手段，雖然抗抑郁藥物種類(lèi)繁多、作用機(jī)制不盡相同，但仍有30% ～40%的患者經(jīng)常規(guī)抗抑郁藥物治療后無(wú)效，即為難治性抑郁癥［3］，治療難度進(jìn)一步加大，單一的西藥治療收效甚微，聯(lián)用抗抑郁藥物可能導(dǎo)致更多藥品不良反應(yīng)，影響療效［4］。而中醫(yī)在難治性抑郁癥的治療中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［5］。本研究中探討了針灸溫通法聯(lián)合米氮平治療難治性抑郁癥的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》（CCMD － 3）中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［6］并確診；抑郁自評(píng)量表評(píng)分（SDS）≥63 分；年齡 18 ～ 75 歲；對(duì)本研究擬用治療方案能耐受；依從性良好。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他精神障礙疾??；肝腎功能不全或衰竭；未成年；妊娠期或哺乳期；納入本研究前已采取相關(guān)治療措施。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：未按本研究方案進(jìn)行藥物治療；中途自愿退出本研究；因病情惡化退出本研究；隨訪(fǎng)期間失訪(fǎng)。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2018 年3 月至2020 年2 月收治的難治性抑郁癥患者104 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各52 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝52）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n ＝ 52）

1.2 方法

兩組患者均予米氮平片（Merck Sharp＆ Dohme Ltd，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150132，規(guī)格為每片15 mg），起始劑量為每次15 mg，每晚睡前服用1 次，連服2 周后視病情可增加劑量至每次30 ～45 mg。觀察組患者加用針灸溫通法治療，患者取仰臥位，以75%乙醇對(duì)穴位處皮膚常規(guī)消毒。選取50 mm×0.35 mm 華佗牌不銹鋼毫針針刺百會(huì)穴、四神聰穴、陽(yáng)陵泉穴、神門(mén)穴，采用35 mm ×0.30 mm 華佗牌不銹鋼毫針針刺風(fēng)池穴、三陰交穴、太沖穴；得氣后行溫通針?lè)ǎ床僮麽t(yī)師的左手加力，右手向前連續(xù)捻按鋼針6 次，針下沉緊并重插輕提6 次后，再繼續(xù)向前捻按6 次，此時(shí)針尖頂著有感應(yīng)的部位推努守氣，操作醫(yī)師感覺(jué)有經(jīng)氣沖動(dòng)。每個(gè)穴位操作60 ～90 s，操作完成后留針20 ～30 min 后退針。每日1 次，連續(xù)治療5 d 后間隔2 d。兩組均連續(xù)治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）中醫(yī)證候積分，包括神疲、失眠、易怒、健忘4 個(gè)方面，按證候程度分為無(wú)、輕、中、重4 個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0，2，4，6 分，分值越高表明證候程度越嚴(yán)重。2）認(rèn)知功能，采用認(rèn)知功能篩查量表（CASI）評(píng)估，包括注意力、定向力、記憶力、思維流暢性、語(yǔ)言表達(dá)力5 個(gè)方面，每項(xiàng)滿(mǎn)分10 分，得分越高表明認(rèn)知功能越好。3）神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)，分別于治療前后采集患者空腹靜脈血各約3 mL，置含乙二胺四乙酸二鈉的抗凝管中，常規(guī)離心、分離，得血清，以化學(xué)免疫發(fā)光法、全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)皮質(zhì)醇（Cor）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平，試劑盒均購(gòu)于北京伊斯康科技有限公司，嚴(yán)格按儀器操作規(guī)程及試劑盒說(shuō)明書(shū)要求操作。

療效判定［7］：顯效，各項(xiàng)癥狀及中醫(yī)證候均完全消失，SDS 評(píng)分下降＞80%；有效，各項(xiàng)癥狀及中醫(yī)證候有顯著好轉(zhuǎn)，SDS 評(píng)分下降30% ～50%；無(wú)效，癥狀無(wú)改善，SDS 評(píng)分無(wú)明顯降低。總有效＝顯效＋有效。

安全性：觀察治療期間患者惡心嘔吐、食欲降低、嗜睡、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2 至表6。

3 討論

目前，難治性抑郁癥的藥物治療方案仍處于改進(jìn)研究階段，多藥聯(lián)合治療是主要手段，但也存在療效不確切和藥品不良反應(yīng)顯著增加等弊端。米氮平為強(qiáng)效5－羥色胺受體拮抗劑，可直接阻斷機(jī)體的5－羥色胺受體，同時(shí)還可通過(guò)阻斷腎上腺素受體，促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，升高去甲腎上腺素水平，促進(jìn)5－羥色胺在神經(jīng)末梢的釋放，從而發(fā)揮抗抑郁作用［8］。本研究中，對(duì)照組總有效率僅為71.75%，表明單藥治療效果欠佳。抑郁癥屬中醫(yī)“郁癥”“不寐”“臟躁”范疇，患者在外界突然的精神刺激等誘因作用下導(dǎo)致情志失調(diào)，且患者自身肝脾不和、陽(yáng)氣郁滯，致使氣機(jī)升降失常、神失所養(yǎng)而發(fā)病，主要的病機(jī)為肝郁脾虛。肝主疏泄，心主神志，思則氣結(jié)，傷脾［5］。故中醫(yī)應(yīng)以疏肝解郁、健脾理氣為主要治療原則。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n ＝52］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n ＝52］

表3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（，分，n ＝52）Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（，point，n ＝ 52）

表3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（，分，n ＝52）Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（，point，n ＝ 52）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05。表 4、表 5 同。Note：Compared with those before treatment， *P ＜ 0.05，as well as Tab.4 and Tab.5.

組別 神疲 失眠 易怒 健忘觀察組對(duì)照組t 值P 值治療前4.89 ± 1.02 4.96 ± 1.04 0.347 0.730治療后1.02 ± 0.37*1.47 ± 0.48*5.354 0.000治療前4.78 ± 1.23 4.85 ± 1.19 0.295 0.769治療后1.22 ± 0.45*1.68 ± 0.56*4.617 0.000治療前4.96 ± 1.03 5.05 ± 0.89 0.477 0.635治療后1.18 ± 0.45*1.58 ± 0.52*4.194 0.000治療前4.78 ± 1.22 4.88 ± 1.19 0.423 0.673治療后0.92 ± 0.39*1.35 ± 0.45*5.207 0.000

表4 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較（，分，n ＝52）Tab.4 Comparison of cognitive function scores between the two groups（，point，n ＝ 52）

表4 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較（，分，n ＝52）Tab.4 Comparison of cognitive function scores between the two groups（，point，n ＝ 52）

注意力 定向力 記憶力 思維流暢性 語(yǔ)言表達(dá)力組別觀察組對(duì)照組t 值P 值治療前3.10 ±1.32 3.45 ± 1.35 1.337 0.184治療后7.10 ±1.93*6.02 ± 1.58*3.122 0.002治療前3.22 ± 1.13 3.81 ± 1.29 1.640 0.104治療后7.71 ±1.72*6.70 ± 1.61*3.091 0.003治療前4.35 ± 1.31 4.17 ± 1.29 0.706 0.482治療后7.29 ±1.29*6.02 ± 1.19*5.218 0.000治療前4.53 ± 1.62 4.12 ± 1.67 1.271 0.207治療后7.89 ±1.75*7.07 ± 1.61*2.487 0.015治療前2.92 ±0.98 3.02 ± 1.08 0.494 0.622治療后7.92 ±1.33*7.10 ± 1.41*3.051 0.003

表5 兩組患者神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)比較（，n ＝ 52）Tab.5 Comparison of neuroendocrine－related indexes between the two groups（，n ＝ 52）

表5 兩組患者神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)比較（，n ＝ 52）Tab.5 Comparison of neuroendocrine－related indexes between the two groups（，n ＝ 52）

組別Cor（μmol／L） T3（ng／L） ACTH（μmol／L）觀察組對(duì)照組t 值P 值治療前189.21±29.29 192.98±28.20 0.669 0.505治療后106.91±18.52*131.34±21.45*6.216 0.000治療前1.98±0.42 1.90±0.43 0.960 0.339治療后0.89±0.32*1.22±0.39*4.717 0.000治療前55.11±9.89 53.75±9.81 0.704 0.427治療后31.21±5.41*36.44±6.02*4.660 0.000

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n ＝52］Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n ＝52］

本研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，觀察組患者的臨床療效提升顯著，表明針灸溫通法治療難治性抑郁癥療效良好，患者的神疲、失眠、易怒、健忘等中醫(yī)證候顯著改善。針灸溫通法選取穴位中，百會(huì)穴、四神聰穴、風(fēng)池穴均在頭面部，針刺效應(yīng)可直達(dá)大腦局部。百會(huì)穴為百脈之會(huì)，是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴，主治心煩、健忘、驚悸等證；四神聰穴、風(fēng)池穴主治癇證及健忘、失眠、頭痛、眩暈等證；陽(yáng)陵泉穴主治肝郁氣滯、肝膽濕熱、肝膽實(shí)火等引起的病證；神門(mén)穴主治心性癡呆和健忘等證；針刺三陰交穴可調(diào)肝補(bǔ)腎，亦有安神之效；針刺太沖穴則可治療痛、眩暈等肝經(jīng)風(fēng)熱病證。因此，針刺以上穴位正中肝、心、脾、腎等病變臟腑及肝郁脾虛病機(jī)而起效［9］。就經(jīng)絡(luò)學(xué)而言，百會(huì)穴為脾經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)、三焦經(jīng)交匯，神門(mén)穴屬心經(jīng)，太沖穴屬肝經(jīng)，三陰交穴屬脾經(jīng)，對(duì)以上穴位的刺激均可直接或間接到達(dá)心、肝、脾、腎等部位，故可發(fā)揮醒腦開(kāi)竅、鎮(zhèn)靜安神、疏肝解郁、健脾理氣之功效［10］。另外，本研究中采取的溫通法針灸，有別于常規(guī)針灸手法，通過(guò)2 次捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法和1 次提插補(bǔ)法的操作，可溫補(bǔ)心氣、健脾益氣、疏通經(jīng)絡(luò)、疏肝理氣，進(jìn)一步增強(qiáng)針灸療效［11］。難治性抑郁癥患者發(fā)病期間多伴認(rèn)知功能水平的降低，本研究中，觀察組患者治療后的認(rèn)知功能評(píng)分顯著改善，Cor，T3，ACTH 水平均明顯低于對(duì)照組，表明針灸溫通法能提高患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能。且觀察組患者增加針灸溫通法治療后不良反應(yīng)未顯著增加。

綜上所述，針灸溫通法聯(lián)合米氮平治療難治性抑郁癥，能改善患者的中醫(yī)證候、認(rèn)知功能和神經(jīng)內(nèi)分泌功能。