基于利益相關(guān)者理論的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)損益分析

鄭瑞軍，楊 葉，謝 晉，張新平

（1.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050051；2.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050051）

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源面臨著高層次醫(yī)師存量不足，且數(shù)量難以在短時(shí)間內(nèi)得到補(bǔ)充的局面，導(dǎo)致患者不斷提升的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求無(wú)法滿足。為了提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源的利用率、激發(fā)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的活力，進(jìn)一步緩解看病難問(wèn)題和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的醫(yī)患供需矛盾，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策推行的必要性和重要性已經(jīng)在學(xué)界得到了廣泛的共識(shí)[1]。但多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的遵從性和意愿低使得醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)展緩慢，公立醫(yī)院態(tài)度模糊也令醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推行受到阻礙。新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策支持度較高，2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出要探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，此外在2014年的《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》、2017年的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》、2019年的《關(guān)于開展促進(jìn)診所發(fā)展試點(diǎn)意見》等政策文件中不斷清除多點(diǎn)執(zhí)業(yè)障礙、陸續(xù)簡(jiǎn)化多點(diǎn)執(zhí)業(yè)程序、逐漸放低醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)門檻，使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)得到了政策的保障[2]，但醫(yī)師愿不愿意多點(diǎn)執(zhí)業(yè)以及采用何種方式多點(diǎn)執(zhí)業(yè)則是由醫(yī)師、醫(yī)院等利益主體的博弈和各自的利益損益所決定的。作為一個(gè)需要跨部門監(jiān)管、跨行政區(qū)劃執(zhí)業(yè)的政策，其推行必然涉及到利益相關(guān)主體對(duì)利益和風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡，而各自的利益取向、政策影響力、政策執(zhí)行意愿和參與程度各異，導(dǎo)致其在政策的認(rèn)識(shí)層面和操作層面上層面存在沖突[3]。為了有效協(xié)調(diào)各利益主體的主觀動(dòng)機(jī)和行為取向，促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的進(jìn)一步發(fā)展，在查閱收集醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)文獻(xiàn)后，通過(guò)專家訪談法，明晰各利益主體的利益訴求、政策影響力、政策執(zhí)行意愿，進(jìn)行損益情況分析，據(jù)此提出了發(fā)展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的建議。

1 研究方法

1.1 確定利益相關(guān)者

查閱整理相關(guān)文獻(xiàn)后，梳理、歸納出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)運(yùn)行涉及的主要利益主體，然后設(shè)計(jì)專家訪談提綱，對(duì)河北省某三甲醫(yī)院的管理者、主任醫(yī)師，以及河北醫(yī)科大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生政策研究中心、華北理工大學(xué)公共管理學(xué)院的學(xué)者，共15名專家進(jìn)行訪談，將利益相關(guān)者分為確定的利益相關(guān)者、預(yù)期的利益相關(guān)者、潛在的利益相關(guān)者。①確定的利益相關(guān)者：政府（包括國(guó)務(wù)院辦公廳、醫(yī)改辦公室、衛(wèi)生健康委、醫(yī)療保障局、以及省市及以下醫(yī)療衛(wèi)生行政部門等）、第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（主要為城市三甲醫(yī)院）、第二/三執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（主要為民營(yíng)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)）、醫(yī)師。②預(yù)期的利益相關(guān)者：居民/患者、醫(yī)保局。③潛在利益相關(guān)者：商業(yè)保險(xiǎn)公司、專家團(tuán)體（高校研究部門和各類醫(yī)改政策研究專家和學(xué)者）等。

1.2 利益相關(guān)者具體分析

運(yùn)用內(nèi)容分析法對(duì)訪談資料進(jìn)行提煉和歸納，根據(jù)各專家對(duì)同一問(wèn)題回答的異同點(diǎn)總結(jié)出典型性描述，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)各利益相關(guān)者進(jìn)行具體分析（見表1），從而更好地判斷多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推行中各利益主體的損益情況。根據(jù)利益相關(guān)者理論，政策執(zhí)行意愿和政策影響力的強(qiáng)度決定了該主體的執(zhí)行力[4]。因?yàn)檎哂绊懥?qiáng)的主體相對(duì)來(lái)說(shuō)其對(duì)政策的推動(dòng)力也強(qiáng)，而其執(zhí)行意愿強(qiáng)意味著該項(xiàng)政策目標(biāo)符合其利益取向，從而能成為該項(xiàng)政策的積極推動(dòng)者，如衛(wèi)生行政部門；政策影響力強(qiáng)但政策執(zhí)行意愿弱的第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)，由于政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)會(huì)對(duì)其造成負(fù)面影響，從而對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持否定態(tài)度，但因其管理權(quán)力大，是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能有效實(shí)施的關(guān)鍵力量，所以要通過(guò)相應(yīng)政策的出臺(tái)來(lái)調(diào)整其損益以盡量取得其支持，否則可能在與其他利益主體之間博弈和競(jìng)爭(zhēng)下阻礙政策的運(yùn)行；而政策影響力相對(duì)弱的第二/三執(zhí)業(yè)點(diǎn)和醫(yī)師群體、患者，雖然有強(qiáng)烈的執(zhí)行意愿，但影響力有限，一般會(huì)在政策推進(jìn)中及時(shí)調(diào)整自身行為來(lái)實(shí)現(xiàn)自身利益[4]；而政策影響力和執(zhí)行意愿都不強(qiáng)烈的商業(yè)保險(xiǎn)、行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)保局，因利益關(guān)聯(lián)強(qiáng)度不大，難以推動(dòng)政策運(yùn)行，但也不會(huì)對(duì)政策推進(jìn)起到阻礙作用，因此本文不對(duì)其損益進(jìn)行分析。

表1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策主要利益相關(guān)者具體分析

2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)相關(guān)利益者的損益分析

2.1 衛(wèi)生行政部門的損益分析

處于主導(dǎo)地位的衛(wèi)生行政部門是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的制定者、推動(dòng)者和評(píng)估者，對(duì)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推動(dòng)起著重要的作用。目前醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展面臨著城市公立醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張、醫(yī)療衛(wèi)生人力資源流動(dòng)性差、城鄉(xiāng)和區(qū)域差距突出等問(wèn)題[5]，通過(guò)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施，有利于提高衛(wèi)生人力資源配置，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源利用的流動(dòng)性、可及性、公平性；也能規(guī)范醫(yī)師私下“走穴”行為，引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)生向二級(jí)公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)，解決我國(guó)醫(yī)療資源區(qū)域布局不均衡、基層缺口過(guò)大的難題；有利于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)格局的形成，使民營(yíng)醫(yī)院成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有益補(bǔ)充。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年底社會(huì)辦醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到2.1萬(wàn)家，占我國(guó)醫(yī)院總數(shù)的63.1%，但其診療量和服務(wù)量只占到20%左右[6]?？梢钥闯錾鐣?huì)辦醫(yī)存量龐大但未走上常態(tài)化發(fā)展道路，政府希望通過(guò)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的落實(shí)助推社會(huì)辦醫(yī)院真正實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍，打破公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)供給中的壟斷地位。但是，衛(wèi)生行政部門需要付出較大政策執(zhí)行成本和監(jiān)督評(píng)估成本，同時(shí)，基于與公立醫(yī)院的行政隸屬關(guān)系，又需維護(hù)公立醫(yī)院利益。政策的持續(xù)推行涉及立法、醫(yī)保等多方利益調(diào)整，相對(duì)于打破既定格局，政府更傾向于維持現(xiàn)狀，從而陷入政策制定與推行的兩難境地。

2.2 第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)的損益分析

第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)主要是指集中了我國(guó)大多數(shù)高水平醫(yī)師資源的城市公立醫(yī)院，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)確定的主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，其利益取向和配合力度很大程度上決定了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能否順利實(shí)施并達(dá)到預(yù)期效果[7]。但多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施觸及的正是第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)的“奶酪”。短時(shí)間來(lái)看，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)對(duì)大型公立醫(yī)院產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)明顯大于給其帶來(lái)的利益，管理者出于醫(yī)院利益的考慮，反對(duì)院內(nèi)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度強(qiáng)烈。從損益方面看，首先，這種新的受聘模式將對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院的人事監(jiān)管制度帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。由于第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，院內(nèi)人才流動(dòng)增強(qiáng)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的人事管理方式、績(jī)效考核、薪酬分配等將變得更加復(fù)雜，人事監(jiān)管成本進(jìn)一步加大。其次，考慮到第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)往往是城市公立醫(yī)院，醫(yī)師的第二執(zhí)業(yè)點(diǎn)則更多會(huì)選擇城市民營(yíng)醫(yī)院和城市二級(jí)醫(yī)院，第二執(zhí)業(yè)點(diǎn)可能會(huì)通過(guò)增加醫(yī)師收入等方式來(lái)吸引多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師花費(fèi)更多的精力和時(shí)間來(lái)為其創(chuàng)收，將對(duì)衛(wèi)生人力資源原本就緊張的第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院造成一定挑戰(zhàn)。最后，醫(yī)療行業(yè)是高技術(shù)密集行業(yè)，第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)付出了較大成本培養(yǎng)的優(yōu)秀人才卻要面臨和其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)共享的局面，甚至導(dǎo)致醫(yī)院技術(shù)骨干外流、核心技術(shù)被兜售、患者被違規(guī)轉(zhuǎn)介、醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)增加的嚴(yán)峻后果，其醫(yī)療、教學(xué)和科研等日常工作秩序以及醫(yī)院特色品牌都會(huì)受到不同程度的沖擊，可能導(dǎo)致第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)總量和質(zhì)量雙下降，造成一定的經(jīng)濟(jì)損失。從受益上來(lái)看，首先，訪談中有位學(xué)者提到“隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的落實(shí)，各醫(yī)療聯(lián)合體可能會(huì)讓更多的民營(yíng)醫(yī)院加入進(jìn)來(lái)，以實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物的進(jìn)一步整合，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)建立暢通的轉(zhuǎn)診程序，以維護(hù)大型三甲醫(yī)院的核心地位”?？梢灶A(yù)見，隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推進(jìn)，三甲醫(yī)院可能會(huì)通過(guò)讓更多民營(yíng)醫(yī)院加入到醫(yī)療聯(lián)合體的隊(duì)伍中，以減少對(duì)衛(wèi)生人才搶奪的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，從而提高其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的利用效率。其次，隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的全面推進(jìn)，民營(yíng)醫(yī)院和縣區(qū)級(jí)二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平的提升也會(huì)留住更多常見病、多發(fā)病患者，緩解三級(jí)醫(yī)院就診壓力，使其能花更多時(shí)間和精力診治疑難雜癥，提升其醫(yī)療技術(shù)水平。最后，醫(yī)療行業(yè)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)、學(xué)術(shù)活動(dòng)的縱向和橫向交流將更加頻繁和活躍，這在一定程度上對(duì)第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步有一定的推動(dòng)作用。

2.3 第二/三執(zhí)業(yè)點(diǎn)的損益分析

第二/三執(zhí)業(yè)點(diǎn)主要是民營(yíng)醫(yī)院（包括私人診所）、二級(jí)公立醫(yī)院（縣級(jí)和區(qū)級(jí)醫(yī)院）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和新興的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于大部分民營(yíng)醫(yī)院、二級(jí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)、科研平臺(tái)、福利待遇等方面不及城市三甲醫(yī)院，即使在醫(yī)院硬件環(huán)境不斷提升的情況下，由于缺乏對(duì)優(yōu)秀衛(wèi)生人才的吸引力而導(dǎo)致的醫(yī)療人才短缺和醫(yī)療服務(wù)能力不足問(wèn)題依然嚴(yán)峻。從受益上看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的落實(shí)雖然不能幫助其引進(jìn)全職優(yōu)秀人才，但三級(jí)公立醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)師定期前往第二/三執(zhí)業(yè)點(diǎn)兼職有助于緩解其“人才荒”的難題，并且能通過(guò)傳幫帶提高第二/三執(zhí)業(yè)點(diǎn)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平，同時(shí)也能為其帶來(lái)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和管理經(jīng)驗(yàn)[8]。提升其診治多發(fā)病、常見病患者的能力，促進(jìn)其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的雙提升，相應(yīng)帶來(lái)收入和認(rèn)可度的雙提高，提升其核心競(jìng)爭(zhēng)力。另一方面，第二/三執(zhí)業(yè)點(diǎn)也會(huì)隨著患者增加而要承擔(dān)更大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)營(yíng)成本。再者，大多優(yōu)秀醫(yī)療人才原本工作強(qiáng)度已經(jīng)處于滿負(fù)荷狀態(tài)，并且報(bào)酬可觀，其選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿一般較低，并且第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)“不愿放人”，也會(huì)在一定程度上增加第二/三執(zhí)業(yè)點(diǎn)“伺機(jī)搶人”的成本。

2.4 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的損益分析

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的出臺(tái)打破了醫(yī)師只能在一個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)固定執(zhí)業(yè)的政策壁壘，摘除了醫(yī)師頭上的“緊箍咒”，使醫(yī)師在執(zhí)業(yè)方式上有了更多的選擇空間。醫(yī)師根據(jù)自身?xiàng)l件選擇多個(gè)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)就診，有利于醫(yī)師充分發(fā)揮其聰明才智，提高收入水平，并擴(kuò)大自身知名度和社會(huì)影響力，體現(xiàn)其自身價(jià)值；有利于規(guī)避醫(yī)師不合法的“走穴”行為，保護(hù)醫(yī)師合法權(quán)益[9]。因此，醫(yī)師本應(yīng)是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的積極推動(dòng)者和踐行者，然而現(xiàn)在大多醫(yī)師顧慮重重而選擇觀望態(tài)度，是因?yàn)樵诂F(xiàn)行的醫(yī)院人事管理制度框架下，醫(yī)師和醫(yī)院建立起了較為穩(wěn)固的利益聯(lián)盟關(guān)系。主要表現(xiàn)在醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展、薪酬待遇、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)上都依附于醫(yī)院，在利益聯(lián)盟面前，醫(yī)師更多扮演著觀望者的角色。從損益上看，首先，目前我國(guó)大多醫(yī)師處于高負(fù)荷工作狀態(tài)，高年資醫(yī)師同時(shí)肩負(fù)著醫(yī)療、教學(xué)、科研甚至行政重?fù)?dān)而分身乏術(shù)，如果在其他執(zhí)業(yè)點(diǎn)常態(tài)化就診勢(shì)必會(huì)進(jìn)一步增加醫(yī)師工作負(fù)荷，犧牲其休息時(shí)間和身體健康，影響其醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。其次，醫(yī)師擔(dān)心多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，會(huì)動(dòng)搖其和醫(yī)院已經(jīng)建立起的牢固利益聯(lián)盟關(guān)系，擔(dān)憂第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)的領(lǐng)導(dǎo)層會(huì)重新審視自己的忠誠(chéng)度，從而影響到個(gè)人的職稱評(píng)審、工資待遇和職業(yè)前景。

2.5 患者損益分析

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)應(yīng)該是讓患者從中受益，但如果管理不到位也可能讓患者受損。首先，三甲醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)師定期在縣區(qū)級(jí)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常態(tài)化、固定化執(zhí)業(yè)后，能有效提升廣大患者獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性，有利于破解患者在三甲醫(yī)院“看病難”的問(wèn)題。同時(shí)，也為促進(jìn)各大醫(yī)院公平有序競(jìng)爭(zhēng)提供了可能，從而為降低患者就醫(yī)成本、控制醫(yī)療費(fèi)用提供了空間，有利于緩解“看病貴”問(wèn)題。從受損上來(lái)看，醫(yī)師的創(chuàng)造性和聰明才智的發(fā)揮是有條件的，是受一個(gè)團(tuán)隊(duì)的水平和醫(yī)院硬件水平高低影響的，在第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)，醫(yī)師有熟悉的硬件儀器設(shè)備和默契的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來(lái)保障其醫(yī)療水平的發(fā)揮，一旦前往相對(duì)陌生的第二執(zhí)業(yè)點(diǎn)，特別是醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)相對(duì)欠缺的醫(yī)院，發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概率將明顯增大，損害患者健康權(quán)益。再者，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，受時(shí)間和精力限制，往往無(wú)法對(duì)第二執(zhí)業(yè)點(diǎn)的患者進(jìn)行跟蹤監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，醫(yī)院和醫(yī)師的責(zé)任劃分問(wèn)題并沒有法律的明文規(guī)定，解決難度大，最終受損的依然是患者。

3 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)利益主體損益調(diào)適的建議

基于以上分析，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)各利益相關(guān)主體在政策推行中利益損益不是絕對(duì)的，在配套政策不斷完善、管理模式愈加成熟、制度建設(shè)不斷規(guī)范等條件下均有可能讓各利益主體獲益大于損失，從而成為政策推動(dòng)的積極力量。政府作為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的主要推動(dòng)者，要讓該政策不流于形式，徹底進(jìn)入良性發(fā)展軌道，必須在平衡各利益主體的損益上發(fā)力?；谝陨戏治?，從政府、醫(yī)院兩個(gè)層面提出以下建議：

3.1 衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的保障性機(jī)制

政府應(yīng)積極出臺(tái)配套政策，明晰醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中出現(xiàn)醫(yī)療事故時(shí)風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)主體。訪談中部分醫(yī)師提到，有的醫(yī)師更愿通過(guò)“走穴”的方式去執(zhí)業(yè)，原因是其對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避，因此，解決醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和利益的相關(guān)配套政策的出臺(tái)尤為重要[10]。其次，現(xiàn)行的醫(yī)院編制管理模式難以在短時(shí)間內(nèi)改革，取消編制涉及到醫(yī)院新的人事制度構(gòu)建等多方面的調(diào)整，醫(yī)生由單位人向社會(huì)人轉(zhuǎn)變將會(huì)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程[11]，因此，比起取消醫(yī)院醫(yī)生的編制，更好的做法應(yīng)該是通過(guò)不斷深化人事制度改革，淡化醫(yī)院的醫(yī)生編制和福利，給予醫(yī)院更多的用人自主權(quán)來(lái)倒逼優(yōu)質(zhì)醫(yī)生的自由流動(dòng)。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不僅僅是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)手段或者目的，而且是醫(yī)師的一項(xiàng)基本權(quán)利，是醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)的延伸。因此，醫(yī)院有義務(wù)保障醫(yī)師行使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的權(quán)利。目前，患者扎堆大型公立醫(yī)院導(dǎo)致醫(yī)師處于滿負(fù)荷的狀態(tài)，醫(yī)院甚至不惜犧牲醫(yī)生的休息權(quán)和健康權(quán)來(lái)維持醫(yī)院的高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，這不僅會(huì)對(duì)具有高度風(fēng)險(xiǎn)性的醫(yī)療工作所要求的醫(yī)師高度注意義務(wù)的履行受到影響，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，也對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)造成阻礙。保障醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的權(quán)利，醫(yī)院首先要合理規(guī)定醫(yī)師的崗位職責(zé)，遵守《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和人事合同中有關(guān)勞動(dòng)時(shí)間和休假制度的規(guī)定，保障其應(yīng)有的休息權(quán)，減輕醫(yī)師的工作負(fù)荷，醫(yī)師才有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的空間。其次，醫(yī)院也要出臺(tái)相關(guān)制度規(guī)范院內(nèi)醫(yī)師合理、有序、依法開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，防范醫(yī)師轉(zhuǎn)移病源和“兜售”醫(yī)院核心技術(shù)等違規(guī)行為，規(guī)范醫(yī)師在本職工作保質(zhì)保量完成的情況下才能前往第二/三執(zhí)業(yè)點(diǎn)行醫(yī)。

3.2 衛(wèi)生行政部門的簡(jiǎn)政放權(quán)是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的關(guān)鍵

目前醫(yī)師協(xié)會(huì)等行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)展成熟、分類詳細(xì)，在專業(yè)技術(shù)上更為適宜監(jiān)管醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為。然而，行業(yè)組織由于是非政府組織，其監(jiān)管權(quán)力和資源有限，難以有效發(fā)揮其行業(yè)自律和監(jiān)管職能。衛(wèi)生行政部門可以委托行業(yè)協(xié)會(huì)監(jiān)管醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，授予其相應(yīng)的監(jiān)管權(quán)限。通過(guò)簡(jiǎn)政放權(quán)，衛(wèi)生行政部門、行業(yè)協(xié)會(huì)和醫(yī)院三者之間的權(quán)、責(zé)、利將更為清晰明確，衛(wèi)生行政部門專注于醫(yī)療行業(yè)的準(zhǔn)入、規(guī)劃和監(jiān)督，將經(jīng)營(yíng)管理權(quán)下放給醫(yī)院管理者，將專業(yè)的行業(yè)監(jiān)管權(quán)能授予行業(yè)協(xié)會(huì)[12]，促使行業(yè)協(xié)會(huì)積極有力發(fā)揮行業(yè)監(jiān)管和協(xié)調(diào)等職能，讓醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

3.3 建立完善的績(jī)效考核體系和薪酬體系是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的動(dòng)力

構(gòu)建涵蓋醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的績(jī)效考核體系和薪酬制度能為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供經(jīng)濟(jì)上的動(dòng)力。在對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效考核中，衛(wèi)生行政部門可以適時(shí)地把醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)指標(biāo)納入到對(duì)三甲綜合醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)中，促使醫(yī)院管理者摒棄反對(duì)態(tài)度，支持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。對(duì)醫(yī)師績(jī)效考核層面上，醫(yī)院可以對(duì)有條件多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的科室合理引入多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，以此鼓勵(lì)或引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)師下沉基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。對(duì)于醫(yī)師在第二/三執(zhí)業(yè)點(diǎn)的薪酬分配，第二/三執(zhí)業(yè)點(diǎn)可以根據(jù)其在醫(yī)院執(zhí)業(yè)情況和兼職合同靈活規(guī)定其報(bào)酬，也可以根據(jù)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的服務(wù)項(xiàng)目、門診量、手術(shù)量等業(yè)績(jī)進(jìn)行提成或者獎(jiǎng)勵(lì)。

3.4 推進(jìn)公立醫(yī)院的公益性改革是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的保障

一方面，三甲綜合醫(yī)院的改革需要堅(jiān)持公益性的方向，其基本職能應(yīng)是對(duì)疑難雜癥進(jìn)行診治，也應(yīng)承擔(dān)起區(qū)域內(nèi)的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心和醫(yī)療人才培養(yǎng)中心的職責(zé)，其職能的轉(zhuǎn)變和公益性的回歸必然要求其消除盲目追求經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的趨利性，彰顯公益性[13]。為此，以大型公立醫(yī)院的規(guī)模環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、科技平臺(tái)為依托，打造覆蓋區(qū)域內(nèi)并輻射周圍的醫(yī)聯(lián)體，開放其學(xué)術(shù)研究平臺(tái)，為區(qū)域內(nèi)的醫(yī)師進(jìn)行科學(xué)研究提供資源，搭建區(qū)域內(nèi)醫(yī)師橫向和縱向的交流平臺(tái)，強(qiáng)化其醫(yī)療人才培養(yǎng)的職能，促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才的流動(dòng)和醫(yī)學(xué)知識(shí)的共享，為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供優(yōu)渥的土壤。另一方面，醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制影響著醫(yī)院的行為，之所以醫(yī)院管理層反對(duì)醫(yī)師外出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，與醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制有很大的關(guān)系。自從公立醫(yī)院取消藥品加成后，我國(guó)醫(yī)院收入的主要來(lái)源是財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收入兩部分。有研究表明，我國(guó)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助只占醫(yī)院總收入的20%左右[7]，醫(yī)院為了自身的生存發(fā)展，趨向于通過(guò)提高醫(yī)生的工作時(shí)間、工作強(qiáng)度來(lái)提高醫(yī)院的收入，自然對(duì)醫(yī)師外出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持反對(duì)態(tài)度。因此，政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，兼顧其規(guī)模、運(yùn)營(yíng)成本，適當(dāng)增加醫(yī)院投入，彰顯公立醫(yī)院的公益性，為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供保障。