山東省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生對免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)知研究

高 京，王 穎，孫 強(qiáng)

（1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟(jì)南 250012；2.國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗室/山東大學(xué)，山東 濟(jì)南 250012；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355）

近年來，推進(jìn)分級診療制度、培養(yǎng)全科醫(yī)生的需求越來越迫切，盡管上級政府對基層的投入和重視不斷增加，但衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的要求不相適應(yīng)，全科醫(yī)生仍處于起步階段，數(shù)量嚴(yán)重不足。2010年，國家發(fā)改委等六部委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實(shí)施意見的通知》，重點(diǎn)為基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才[1]。2017年，山東省印發(fā)《山東省醫(yī)學(xué)生免費(fèi)教育工作實(shí)施辦法》，在山東中醫(yī)藥大學(xué)、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院、濱州醫(yī)學(xué)院和山東第一醫(yī)科大學(xué)4所省屬高等院校實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)教育。根據(jù)協(xié)議，訂單定向醫(yī)學(xué)生在校期間免除學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)，并給予一定生活補(bǔ)助；畢業(yè)后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事醫(yī)療工作不少于6年（不含住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時間）；在培養(yǎng)期和服務(wù)期內(nèi)，一般不得報考脫產(chǎn)研究生[2]。因而，訂單定向醫(yī)學(xué)生在經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制、基層服務(wù)期限要求及人才培養(yǎng)方面具有特殊性。加之山東省政策出臺時間較短，缺乏訂單定向醫(yī)學(xué)生對免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)知度和滿意度的相關(guān)研究。因此，開展調(diào)查分析可為完善相關(guān)政策制度提供依據(jù)，并促進(jìn)該政策真正實(shí)現(xiàn)服務(wù)基層的作用。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

2019年3-5月，以山東省2017年、2018年招收的訂單定向醫(yī)學(xué)生為調(diào)查對象，采取整群抽樣的方式，抽取4所高等院校的訂單定向醫(yī)學(xué)生為調(diào)查樣本，開展自編問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷759份，回收有效問卷756份，有效問卷回收率99.6%。

1.2 研究方法

在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，開展問卷調(diào)查和半結(jié)構(gòu)式訪談，問卷內(nèi)容包括基本情況、選擇意愿、政策知曉情況和政策滿意度等。同時，在每所院校選擇1名老師作為該院校的聯(lián)絡(luò)人，負(fù)責(zé)監(jiān)督問卷的填寫。所有問卷采用匿方式填寫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析?；厩闆r采用描述性統(tǒng)計，描述性分析采用率或構(gòu)成比(%)；知曉度與滿意度等資料的分析采用秩和檢驗；多選題分析采用多重響應(yīng)分析；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次調(diào)查共獲得有效問卷756份。其中，男生406人（53.70%），生源地為城鎮(zhèn)的303人（40.08%）。山東中醫(yī)藥大學(xué)195人（25.79%），濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院234人（30.95%），濱州醫(yī)學(xué)院186人（24.60%），山東第一醫(yī)科大學(xué)141人（18.65%）；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的528人（69.84%）；2018級的579人（76.59%），見表1。

2.2 免費(fèi)醫(yī)學(xué)生選擇該專業(yè)的原因

根據(jù)排序結(jié)果，第一大原因是就業(yè)有保障，第二大原因主要是高考分?jǐn)?shù)較低；生源地為農(nóng)村和中醫(yī)學(xué)專業(yè)的免費(fèi)醫(yī)學(xué)生選擇該專業(yè)的第三大原因是有志于從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，其余是遵從父母意愿，見表2。

表1 調(diào)查對象基本情況及構(gòu)成

表2 不同特征人群選擇該專業(yè)的前三位原因

2.3 免費(fèi)醫(yī)學(xué)生填報志愿時對免費(fèi)教育政策的知曉度

78.7%的免費(fèi)醫(yī)學(xué)生填報志愿時了解免費(fèi)教育政策。女生的知曉度高于男生；生源地為城鎮(zhèn)的學(xué)生知曉度比生源地為農(nóng)村的學(xué)生高；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生知曉度比中醫(yī)學(xué)的學(xué)生高，見表3。

表3 填報志愿時對免費(fèi)教育政策的知曉度 n（%）

2.4 免費(fèi)醫(yī)學(xué)生對經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制的滿意度與對基層服務(wù)期限要求的認(rèn)同度

52.51%的免費(fèi)醫(yī)學(xué)生對經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制表示滿意。女生的滿意度高于男生；中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生滿意度比臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生高；生源地為城鎮(zhèn)的學(xué)生滿意度比生源地為農(nóng)村的學(xué)生高。免費(fèi)醫(yī)學(xué)生對經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制的滿意度在生源地方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在性別和專業(yè)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。51.85%的免費(fèi)醫(yī)學(xué)生表示認(rèn)同基層服務(wù)期限要求。中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生認(rèn)同度比臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生高；男生的認(rèn)同度高于女生；生源地為農(nóng)村的學(xué)生認(rèn)同度比生源地為城鎮(zhèn)的學(xué)生高。免費(fèi)醫(yī)學(xué)生對基層服務(wù)期限要求的認(rèn)同度在專業(yè)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），在性別和生源地方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 對經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制的滿意度與對基層服務(wù)期限要求的認(rèn)同度 n（%）

2.5 免費(fèi)醫(yī)學(xué)生對免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式的意見

多重響應(yīng)分析顯示，有594人（32.1%）希望改善”臨床技能和經(jīng)驗培養(yǎng)”，477人（25.8%）希望改善”職業(yè)就業(yè)指導(dǎo)體系”，383人（20.7%）希望改善“教學(xué)內(nèi)容和課程體系”“考核與評價機(jī)制”，見表5。

表5 對人才培養(yǎng)模式的意見

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)生是在種種約束下才選擇填報訂單定向醫(yī)學(xué)生[3]，原因多為外部因素，甚至有些學(xué)生在填報志愿時僅抱有試一試的心態(tài)，只有少部分學(xué)生有志于從事基層醫(yī)療服務(wù)。進(jìn)入正式學(xué)習(xí)后，仍有學(xué)生不感興趣甚至后悔選擇本專業(yè)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)主動性差，兩極分化嚴(yán)重。更有學(xué)生認(rèn)為無論成績?nèi)绾?，只要畢業(yè)就有政府安排工作，出現(xiàn)了“及格就好”“好壞一樣有工作”的消極心理[4]。這些問題會在很大程度上阻礙免費(fèi)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)掌握必需的專業(yè)技能以及政策的有效實(shí)施，進(jìn)而可能降低日后為基層提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量[5]。

在填報本專業(yè)時，學(xué)生對政策的知曉程度十分有限，尤其是來自農(nóng)村的學(xué)生，對選擇農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)的權(quán)力和義務(wù)了解不夠深刻[6]，如基層服務(wù)期限、考研限制、規(guī)培等。甚至有同學(xué)表示由于完全不了解而誤報了該專業(yè)，這與相關(guān)的普及宣傳不夠密切相關(guān)。這導(dǎo)致免費(fèi)醫(yī)學(xué)生存在迷茫的心理，并可能使學(xué)生對今后的就業(yè)定位不明確，基層就業(yè)思想不牢固[7]。

經(jīng)費(fèi)保障方面，山東省規(guī)定給予免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的生活補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每生4000元/年（即400元/月，共發(fā)放10個月），略高于2017年山東省農(nóng)村最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)（354.25元/月）[8]。但是近幾年來，該補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)一直維持原來的水平，而農(nóng)村最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)則逐年在提高，截至2020年已提升到每人483元/月[9]，已高于當(dāng)前免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的生活補(bǔ)助。意味著免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的生活補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在政策實(shí)行初期可能尚可滿足同學(xué)們的基本需求，但因缺乏動態(tài)調(diào)整機(jī)制，在滿足學(xué)生不斷變化的基本生活需求方面略顯不足。如大多數(shù)學(xué)生反映，因已成年，加之家庭條件較差，不希望再給父母和家庭增加經(jīng)濟(jì)壓力，對補(bǔ)助的需求較高。

同時，免費(fèi)醫(yī)學(xué)生長期服務(wù)基層的意愿不強(qiáng)，并且表示目前缺少對于畢業(yè)后在基層工作的相關(guān)支持政策，如工資福利和社會保障待遇等，特別是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、男生和來自城鎮(zhèn)的學(xué)生。擔(dān)心事業(yè)的發(fā)展前景是影響學(xué)生長期服務(wù)基層的最大因素，經(jīng)濟(jì)收入是第二大因素。很多學(xué)生只愿做農(nóng)村“過路客”的現(xiàn)象較為嚴(yán)重，這與學(xué)生部分來自城市，對農(nóng)村缺乏感情也有很大關(guān)系[10]。

隨著分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作的開展,分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者和病種數(shù)量有所增多,這對基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)提出了更高的要求[11]。但是，絕大多數(shù)學(xué)生都認(rèn)為在臨床技能和經(jīng)驗培養(yǎng)方面還有欠缺，存在實(shí)訓(xùn)課較少、對基層醫(yī)療工作了解不夠等問題。其次，還存在沒有針對性的課程培養(yǎng)方案和職業(yè)指導(dǎo)、課堂枯燥乏味等問題，且不少學(xué)生表示學(xué)習(xí)英語和公共課占用時間較多，認(rèn)為英語對于服務(wù)基層的作用不大，不宜占用過多精力，且有很多學(xué)生希望可以調(diào)整不能報考研究生這一規(guī)定。

4 建議

4.1 尊重學(xué)生意愿，提高自主學(xué)習(xí)意識

在招生時，應(yīng)充分尊重學(xué)生意愿，根據(jù)學(xué)生的個性特質(zhì)和興趣等指導(dǎo)志愿填報，避免盲目報考，盡可能招收具有農(nóng)村背景[12]和第一志愿的學(xué)生[13]。其次，高校應(yīng)加強(qiáng)積極引導(dǎo)，幫助學(xué)生擺脫迷茫狀態(tài)，并建立有效的獎懲機(jī)制，例如，多門科目不及格的學(xué)生，取消其享受政府優(yōu)惠補(bǔ)貼的資格，并按比例補(bǔ)交學(xué)費(fèi)等。

4.2 加強(qiáng)政策宣傳力度，加深認(rèn)知，明確定位

在填報志愿前通過報考指南、報考網(wǎng)站及公眾號、微博等新媒體渠道搭建宣傳平臺對免費(fèi)教育工作的政策進(jìn)行宣傳和普及[14]；對農(nóng)村地區(qū)，各高校及政府相關(guān)部門可以派負(fù)責(zé)人員進(jìn)行實(shí)地宣傳和指導(dǎo)，使考生對免費(fèi)教育工作有一個全面認(rèn)識。

4.3 對免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的生活補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整

建議根據(jù)山東省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財力狀況，制定適宜的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步提高免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的經(jīng)費(fèi)撥付標(biāo)準(zhǔn)和生活補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)[15]。同時，鼓勵設(shè)立免費(fèi)醫(yī)學(xué)生專項獎學(xué)金和助學(xué)金，尤其對于貧困生，擴(kuò)大覆蓋范圍，與綜合成績排名掛鉤，通過正激勵形式更好地落實(shí)免費(fèi)教育政策，提升實(shí)施效果。

4.4 健全服務(wù)基層的保障措施，改善基層條件

為培養(yǎng)出真正能下得去、真心能留得住的基層全科醫(yī)生[16]，需要對基層給予合適的政策傾斜，并完善山東省免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)后教育、晉升機(jī)制、工資福利、考核機(jī)制、住房保障等方面的長效激勵保障機(jī)制[17]，可以設(shè)置獎勵金制度，根據(jù)工作年限依次發(fā)放不同金額的獎勵金[10]。

4.5 增加學(xué)生的基層實(shí)踐機(jī)會，完善并落實(shí)人才培養(yǎng)方案

首先，高校應(yīng)建立供免費(fèi)醫(yī)學(xué)生使用的技能操作實(shí)訓(xùn)室或?qū)嶒炇?配備可供操作練習(xí)的人體教學(xué)模型和實(shí)驗用品等，促進(jìn)實(shí)踐教學(xué)。其次，讓學(xué)生提前接觸基層，明確今后的工作角色、工作性質(zhì)和工作內(nèi)容[7]，政府及高校與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室聯(lián)系，嘗試長期合作建立免費(fèi)醫(yī)學(xué)生校外臨床實(shí)踐教學(xué)培養(yǎng)基地。再者，高校應(yīng)建立健全針對性高的課程培養(yǎng)方案和職業(yè)指導(dǎo)規(guī)劃，增加常見病、多發(fā)病、傳染病、地方病的診治防控和中醫(yī)常用適宜診療技術(shù)的教學(xué)內(nèi)容，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)理念，使之與基層醫(yī)療衛(wèi)生工作相適應(yīng)[2]；此外，合理協(xié)調(diào)專業(yè)課與公共課的時間配置，放寬對英語和科研的要求。