政策工具視角下我國社區(qū)居家養(yǎng)老政策文本分析

沈慧煌，趙 靜，傅云翔，楊立津，馬涵彬

（北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

習近平總書記在黨的十九大報告中指出：“積極應對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展[1]?！碑斍拔覈淆g化形勢嚴峻，社區(qū)居家養(yǎng)老成為政策制定者和專家學者應對老齡化危機的實踐和研究的熱點。自2009年實施新醫(yī)改以來，我國陸續(xù)出臺了一系列關(guān)于推動社區(qū)居家養(yǎng)老的政策，因此如何恰當而又準確地評定當前我國社區(qū)居家養(yǎng)老政策的好壞顯得尤為重要。政策工具，一般意義上是指政策主體為實現(xiàn)各種政策目標所采用的各種手段的總稱[2]。政策工具是政策目標和最終結(jié)果之間的紐帶，恰當合適的政策工具能使政策的結(jié)果與政策目標最終一致[3]。本文基于政策工具視角，運用統(tǒng)計分析方法對社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策中的各種政策工具進行分析，深入剖析當前我國社區(qū)居家養(yǎng)老政策的特點、側(cè)重點，發(fā)現(xiàn)其中的成績與不足，最后提出完善我國社區(qū)居家養(yǎng)老政策的建議。

1 資料與方法

1.1 文本選擇

通過訪問國務院、發(fā)改委、衛(wèi)健委、財政部等部門網(wǎng)站，以“社區(qū)居家養(yǎng)老”或“居家養(yǎng)老”為關(guān)鍵詞在政府官方網(wǎng)站上進行檢索，獲取我國2010-2019年政府部門頒布的社區(qū)居家養(yǎng)老相關(guān)政策文件。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①官方發(fā)布的社區(qū)居家養(yǎng)老的相關(guān)政策文件，國務院部委及直屬機構(gòu)發(fā)布的政策文件；②政策中關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老的意見、規(guī)劃、法律法規(guī)等；③文件直接規(guī)定或體現(xiàn)了社區(qū)居家養(yǎng)老服務的內(nèi)容、方針、政策。排除標準：①與社區(qū)居家養(yǎng)老關(guān)聯(lián)性較弱的政策；②領導人有關(guān)講話、部門工作報告等。

經(jīng)檢索，共納入合格的政策文件28篇，部份納入文件見表1。

表1 我國社區(qū)居家養(yǎng)老相關(guān)政策文本

1.3 研究方法

利用政策工具對納入的文本進行編碼和錄用。采用Excel 2010對錄入內(nèi)容進行分析。

2 政策分析框架的設計結(jié)構(gòu)

2.1 X維度：政策工具分類維度

根據(jù)相關(guān)研究，美國學者查爾斯·韋蘭 指出：“公共政策的目的在于改變社會行為，以實現(xiàn)更好的整體結(jié)果[4]。”相關(guān)主流政策工具研究主要有：麥克唐納和埃爾莫爾[5]將政策工具分為命令、激勵、職能拓展、權(quán)威重組和勸告,英格拉姆和施耐德政策工具分為權(quán)威、激勵、能力建設、象征和勸告、系統(tǒng)變革、學習；豪利特和拉米什政策工具分為自愿性、混合型和強制性工具；ROTHWELL等[6]依據(jù)作用方式的不同，將政策工具分為供給型、需求型和環(huán)境型3類政策工具。基于社區(qū)居家養(yǎng)老政策目前存在的問題及特征，課題組最終選擇將社區(qū)居家養(yǎng)老政策工具分為供給型、環(huán)境型、需求型工具維度。其中，供給型包括基礎設施建設、科技信息支持、人才支撐、資金投入、公共服務、資源配置6個子工具；環(huán)境型包括金融支持、稅收優(yōu)惠、法規(guī)管制、醫(yī)保支持、標準設計、策略性措施6個子工具；需求型包括公共采購、價格補貼、示范項目、服務外包、市場孵化5個子工具，見圖1。

圖1 社區(qū)居家養(yǎng)老政策工具

2.2 Y維度：系統(tǒng)論維度

在衛(wèi)生系統(tǒng)作用機制下，可以將政策驅(qū)動力分為內(nèi)外2個作用力，將社區(qū)居家養(yǎng)老Y維度分為內(nèi)部子模和外部子模兩部分。在本文中，內(nèi)部子模主要包括管理系統(tǒng)、人力系統(tǒng)、服務系統(tǒng)、籌資系統(tǒng)；外部子模主要是政治、經(jīng)濟、社會和技術(shù)系統(tǒng)[7]。結(jié)合社區(qū)居家養(yǎng)老政策的特點，將基本政策工具作為X軸，系統(tǒng)論維度作為Y軸，以此來形成社區(qū)居家養(yǎng)老相關(guān)政策分析框架，見圖2。

3 政策工具結(jié)果

3.1 基本政策工具編碼

首先將表1整理的28份社區(qū)居家養(yǎng)老相關(guān)政策的文本內(nèi)容按照“政策編號-章節(jié)-內(nèi)容”進行具體編碼。如2-5-3，表示第二份政策文件《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃（2011-2015年）》中第五章第三條講的“制定和完善居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老服務和機構(gòu)養(yǎng)老服務的相關(guān)標準，建立相應的認證體系?！比?3-4-1-2，表示第二十三份文件第四章第1條中第二點中“加強社區(qū)養(yǎng)老服務設施與社區(qū)綜合服務設施的整合利用”。將文本錄入Excel進行統(tǒng)計分析。經(jīng)過整理和編碼、轉(zhuǎn)化、歸類等工作，共梳理X維度有117個政策編碼，Y維度系統(tǒng)論工具有117條政策目錄。

圖2 社區(qū)居家養(yǎng)老相關(guān)政策分析框架

3.2 政策階段分布及發(fā)展脈絡

綜合考量政策內(nèi)容、數(shù)量以及發(fā)文部門等因素，筆者將社區(qū)居家養(yǎng)老政策的發(fā)展劃分為3個階段：①2011-2014年為政府各部門積極參與養(yǎng)老的政策形成期。2011年《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》第一次將老齡事業(yè)發(fā)展寫入國家發(fā)展規(guī)劃，提出建立以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務體系。2013年國務院下發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，對我國養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展具有重要指導意義，之后包括居家和社區(qū)養(yǎng)老在內(nèi)的養(yǎng)老服務業(yè)進入了快速發(fā)展時期。②2014-2017年為發(fā)展期。③2018年至今為完善期。分析文本可以看出，2016年和2017年相關(guān)政策高達12件，占比42.9%，這無疑受到了“五年規(guī)劃”思維的影響，可以看出政府行政力量和目標治理機制對我國老齡事業(yè)發(fā)展的影響非常顯著[8]。國家社區(qū)養(yǎng)老相關(guān)政策數(shù)量有大幅度的增長，養(yǎng)老服務業(yè)工作有了政策保障。

3.3 政策類型發(fā)布

政策按效力等級可以劃分為司法法律、行政法規(guī)、部門章程等形式。社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策涉及的政策類型以法律、行政法規(guī)、規(guī)劃、通知、意見、函6種形式為主，其中通知類型文件數(shù)為 18份（64.3%），意見類型文件數(shù)為9份（32.2%），規(guī)劃綱要類型文件數(shù)1份。分析政策文本類型可知，法律、行政法規(guī)和規(guī)劃綱要共10份（35.7%），此類文件效力強，對社區(qū)居家養(yǎng)老實踐和養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展指導性強，而其他政策類型如通知、意見等共18份（64.3%），這些文件政策效力相對較低，對實踐指導性弱，且多以鼓勵、引導為主，政策約束力和強制性不高，說明目前政策多以指導性內(nèi)容為主。

3.4 X維度統(tǒng)計分析

政策工具篩選117個文本編碼，供給型、環(huán)境型、需求型工具分別為41個（35.1%）、57個（48.7%）、19個（16.2%）。環(huán)境型政策占比最高，其中策略性措施工具占比最高，為20.5%，需求型工具占比最低，為16.2%；在具體工具中，價格補貼子工具在文本中體現(xiàn)了2條（1.7%），而服務外包則沒有在政策中體現(xiàn)。供給型政策中資源配置和基礎設施建設體現(xiàn)了7條，表明政府政策對兩者使用較少。環(huán)境型工具政策條目體現(xiàn)最多，策略性措施和法規(guī)管制使用占比超過29%，子工具頻數(shù)最低的是金融政策和稅收優(yōu)惠，占8.4%。詳見表2。

表2 基本政策工具分布

3.5 Y維度統(tǒng)計分析

在X維度的基礎上，分析Y維度各項指標的分布情況。摘編納入的117個政策編號中，從內(nèi)外子模對社區(qū)居家養(yǎng)老政策進行評估。內(nèi)部子模指標66個（56.4%），外部子模指標51個（43.6%）。政策工具都有一定的使用占比，監(jiān)管系統(tǒng)使用最多有27個，最少的是經(jīng)濟系統(tǒng)僅為6個。在內(nèi)部子模中，監(jiān)管系統(tǒng)和籌資系統(tǒng)使用最多（43.5%），服務系統(tǒng)使用最少（6.0%）；在外部子模中，技術(shù)系統(tǒng)使用最多（17.1%），經(jīng)濟系統(tǒng)使用最少（5.1%）。具體指標占比分布見表3。

表3 Y維度政策文本條目分布

4 討論

4.1 環(huán)境型政策工具使用過多，供給型政策工具尚需優(yōu)化，需求型政策工具應用較少

在117個政策編號中，供給型、環(huán)境型、需求型政策工具分別占35.1%、48.7%和16.2%。可以看出，相關(guān)政策所使用的環(huán)境型政策工具使用最多，接近一半。這其中策略性措施有24條編碼-策略性措施一般是政府短期行為的體現(xiàn)，為政府解決短期問題所用[9]。提示政策措施多集中于社區(qū)居家養(yǎng)老解決方案，比如標準設計、金融法規(guī)等方面，短期內(nèi)推動其發(fā)展。政府是每項政策內(nèi)容的主要制定者和主導者，供給型政策工具中內(nèi)部差異較大、使用頻率強弱明顯，41份文本編碼中，科技和人才占比過半數(shù)，提示政府在具體文本中對該方面非常重視，致力于打造居家養(yǎng)老市場新業(yè)態(tài)；其余子工具分布呈階梯狀減少，體現(xiàn)不多。供給型政策的推動作用沒有發(fā)揮出最大效用，公共服務和資源配置體現(xiàn)較少，對另外兩個政策工具的鏈接作用也沒有得到體現(xiàn)。另外需求型工具在3種基本政策工具使用最少，且集中在市場孵化工具方面，部分政策工具沒有體現(xiàn)。具體分析政策文本，認為政府采購和服務外包等需求型政策工具能夠促進并積極培育養(yǎng)老服務市場，從而拉動養(yǎng)老服務事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。因此，未來需統(tǒng)籌搭配需求型政策工具在政策文本中的運用。

4.2 工具應用不足，政策完善需加強

供給型政策工具、環(huán)境型政策工具、需求型政策工具占比雖然不同，但在其內(nèi)部也都存在著一定程度的結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象。供給型政策工具中，政策挖掘后發(fā)現(xiàn)科技信息政策使用較多、規(guī)定細則也有分布，這可能受益于我國5G相關(guān)大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展利好。但最能體現(xiàn)政府服務能力的資源配置和基礎設施建設政策工具卻相對較少，存在較大不足。政府配置的有效性在政策文本中沒有得到具體體現(xiàn)。環(huán)境型政策工具中，策略性措施和法規(guī)管制被大量使用，金融支持和稅收優(yōu)惠其他政策工具使用較少，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)標準設計也有相當?shù)暮雎裕@與我國社區(qū)居家養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展進入上升期不相適應。挖掘政策文本發(fā)現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務的稅收優(yōu)惠政策主要針對非營利性養(yǎng)老機構(gòu)，而忽視了基于養(yǎng)老服務本身的稅收優(yōu)惠，對于提供養(yǎng)老服務的其他機構(gòu)(比如基層醫(yī)院、護理院)也應當落實稅收優(yōu)惠政策，另外對促進社區(qū)居家養(yǎng)老服務的先進個人減免個人所得稅。需求型政策工具總體文本較少，市場孵化利用較多，但政策文本中公共采購、價格補貼及示范項目體現(xiàn)較少，甚至服務外包沒有體現(xiàn)。需求型政策工具對社區(qū)居家養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展具有較強的拉動作用，部分政策工具應用不足，不利于我國社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展。供給型和需求型工具應用不足，尤其是在保障和福利領域的缺失，不僅造成這兩種養(yǎng)老層次上的養(yǎng)老服務質(zhì)量和社會認可度的不足，更縮小了國家養(yǎng)老政策受益人群的范圍[10]。

4.3 政策組合型不強，忽視了地區(qū)差異

通過基本政策工具和系統(tǒng)論維度工具分析可知，政府在使用過程中多強調(diào)進行法規(guī)管制以及監(jiān)督監(jiān)管政策執(zhí)行的達標情況。在政策實行前期，環(huán)境型等強制性政策工具可以大大提升政策的執(zhí)行效果，具有一定合理性，但隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展對現(xiàn)行政策提出了一系列新的要求。研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境型政策工具和內(nèi)部子模中監(jiān)督監(jiān)管二級指標均占比較高，政策文本中對此使用較多且較為深入，說明我國當前政策注重短期的政策約束，強調(diào)政策及形式上的統(tǒng)一。有學者研究指出，過多的權(quán)力干預會扭曲個人意愿，挫敗目標群體的積極性及地方探索的主動性，阻礙服務模式的創(chuàng)新[11]。政策執(zhí)行過程中由于制定者自身存在的局限性，存在為監(jiān)管而監(jiān)管、為管制而管制的問題，所以多以政府命令為主導。社區(qū)居家養(yǎng)老政策分析中我們發(fā)現(xiàn)文本中將法規(guī)管制、加強監(jiān)管、規(guī)范行為等措施籠統(tǒng)地將各地區(qū)進行統(tǒng)一管理，忽略了地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的不平衡性以及人文社會發(fā)展的差異性和階段性。社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展水平受到經(jīng)濟環(huán)境、人文風俗等因素影響，要求各地貫徹執(zhí)行政策，這大大降低了政策文本執(zhí)行的自由度和產(chǎn)出過程中的收益度。此外以政策強行要求地區(qū)達到社區(qū)居家養(yǎng)老覆蓋比例及人口，可能會產(chǎn)生資源配置浪費現(xiàn)象。

4.4 系統(tǒng)內(nèi)外子模差異較大，優(yōu)化組合較少

統(tǒng)計描述顯示Y系統(tǒng)中內(nèi)外子模差異較大，同時二級指標分布也不夠平衡。117個文本編碼中，內(nèi)部子模占56.4%、外部子模占43.6%。整體上看，內(nèi)外子模比例差異較大，外部子模使用頻率低于內(nèi)部子模；外部子模使用工具集中于政治系統(tǒng)和技術(shù)系統(tǒng)，政策中對政治手段和技術(shù)功能引用文本較多，表明政府對此較為重視；內(nèi)部子模使用工具集中于監(jiān)管系統(tǒng)和籌資系統(tǒng)，分析文本可知目前社區(qū)居家養(yǎng)老政策以政府主導為主，監(jiān)管政策較多，一定程度上削弱了全社會協(xié)同提供養(yǎng)老服務的積極性。分析內(nèi)部子模二級指標知，監(jiān)管系統(tǒng)占比最高為23.0%，具體條目數(shù)達到27，最少的是服務系統(tǒng)條目數(shù)占6.0%，需要不斷細化和完善養(yǎng)老政策法規(guī)，在制度層面保障老年人合法權(quán)益。此外人力系統(tǒng)較其他工具使用也相對較少；分析外部子模二級指標，經(jīng)濟系統(tǒng)占比最低，為5.1%；技術(shù)系統(tǒng)最高，約為17.1%。內(nèi)部子模中，政策工具大量使用在監(jiān)管系統(tǒng)，與X維度環(huán)境型政策工具中法規(guī)管制與策略性措施占比較為接近，政策層面通過優(yōu)化養(yǎng)老服務環(huán)境來推動政策落地，如管理體制改革、財政支持、稅收減免等政策。另外政策文本中我國社區(qū)居家養(yǎng)老政策過度傾斜于法規(guī)監(jiān)管，地方自主性較弱，應更多向服務對象與服務方式傾斜。外部子模中，經(jīng)濟系統(tǒng)占比較低，這與基本政策維度工具的資金投入占比較低相一致，資金來源以政府出資為主，社會籌資占比較少。

5 建議

5.1 政策使用多元化，提升政策靶向精準度

適當弱化環(huán)境型政策工具的使用頻率，優(yōu)化供給型政策工具的推動作用，提升需求型政策工具的應用頻率和拉動作用。當前我國的社區(qū)居家養(yǎng)老主要依靠環(huán)境型政策工具和內(nèi)部系統(tǒng)中的監(jiān)管系統(tǒng)，這在政策后期容易造成反彈，導致“管制泛濫而需求不足”。因此，在社區(qū)居家養(yǎng)老相關(guān)政策制定過程中，優(yōu)化政策工具使用頻率，減少強制性政策工具的使用，增加需求型工具的應用，實現(xiàn)政策工具使用向多元化方向發(fā)展。首先，提升需求型政策工具在我國社區(qū)居家養(yǎng)老政策文本中的使用比例是優(yōu)化政策之一。通過公共采購、價格補貼等工具的使用，發(fā)揮需求型政策工具的拉動作用。其次，供給型政策工具有利于更加深入地推動我國社區(qū)居家養(yǎng)老政策的發(fā)展。相關(guān)政策工具中，供給型政策工具較多，但內(nèi)部差異較大，需進一步優(yōu)化。最后，降低環(huán)境型政策的使用頻率，及時進行動態(tài)調(diào)整。社區(qū)居家養(yǎng)老政策制定和內(nèi)容設計過程中，通過引入德爾菲專家咨詢，增強政策的科學性和有效性，精準回應社會關(guān)切和利益相關(guān)者，提升政策的靶向精準度。

5.2 完善政策組合，優(yōu)化工具結(jié)構(gòu)

分析可知相關(guān)政策工具內(nèi)部存在著結(jié)構(gòu)不合理、使用不平衡的問題。在具體政策條款中，應增加標準設計工具使用比重，建立完善的社區(qū)居家養(yǎng)老標準和考核機制，對部分地區(qū)試點資格進行認定，保證政策的可行性。另外，增加資金投入和資源工具使用，進行全方面多層次寬領域的財政支持，提高需求工具的使用頻率。社區(qū)居家養(yǎng)老政策制定過程中，需根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和老年群體觀念變化，注重相關(guān)政策工具制定、出臺和使用的生命周期，及時進行動態(tài)調(diào)整，做到與實際情況相一致。充分考慮各方面政策工具之間的相互聯(lián)系，重視社區(qū)居家養(yǎng)老政策資源配置的有效性和公平性，實現(xiàn)政策工具平衡發(fā)展。加強相關(guān)政策工具的價值理性屬性研究，明確各種政策工具的類型、特征、適用條件等，為其合理選擇與應用提供理論支持[12]。結(jié)合社區(qū)居家養(yǎng)老實際，構(gòu)建組合多元化的工具結(jié)構(gòu)。

5.3 政策組合動態(tài)化，注重地區(qū)差異

政策工具理論認為當政策工具具有了政策環(huán)境的特征，并且不再具有其任何自身內(nèi)在價值時，那么就是最適當?shù)恼吖ぞ摺Ｍ瑫r，政策環(huán)境的最佳審視角度是對公共需求的合理判斷[13]。一方面，政府需要重視地區(qū)差異，鼓勵地區(qū)結(jié)合自身發(fā)展實際進行試點試驗，總結(jié)有效經(jīng)驗，繼而進行推廣應用。加強對其政策執(zhí)行過程中的跟蹤評估和監(jiān)督，避免產(chǎn)生政策僵化執(zhí)行、遲緩執(zhí)行、變相執(zhí)行和截取執(zhí)行等削弱政策工具實施力度的行為[14]。政府在政策工具使用上，應以社區(qū)老年群體的健康需求為導向，在政策科學性和有效性的基礎上，立足實際，全面考慮地區(qū)發(fā)展不平衡的差異性，合理制定社區(qū)居家養(yǎng)老政策的目標規(guī)劃，增強各利益相關(guān)者的凝聚力，充分發(fā)揮社會力量的主體作用。另一方面，社區(qū)居家養(yǎng)老政策的發(fā)展離不開社會主體的參與，公眾的參與也是判斷政策正確與否的標志之一。在政策執(zhí)行過程中，通過對政策工具的優(yōu)化，創(chuàng)新組合政策工具，最終實現(xiàn)政策工具合力最大化。

5.4 重視系統(tǒng)內(nèi)外工具的優(yōu)化，提高經(jīng)濟與服務系統(tǒng)關(guān)注度

系統(tǒng)是一個不可分割的整體，社區(qū)居家養(yǎng)老政策是一個系統(tǒng)，系統(tǒng)內(nèi)外子模均衡分布，才能達到總體最優(yōu)化和產(chǎn)出效益最大化。文本量化中內(nèi)外部子模差異較大、經(jīng)濟系統(tǒng)和服務系統(tǒng)使用頻率較低，平衡度不夠。說明政府對外部子模關(guān)注度不夠，我們應更多地關(guān)注外部使用平衡，適當增加外部子模政策工具在文本中的應用，優(yōu)化系統(tǒng)內(nèi)外子模使用頻率及其結(jié)構(gòu)。一方面，在內(nèi)部子模中監(jiān)管系統(tǒng)占比過高，應適當降低。社區(qū)居家養(yǎng)老部分地區(qū)發(fā)展較慢的部分原因就是相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)科室不夠、基地建設力度較弱，應增加服務系統(tǒng)的使用比例。然而，社區(qū)居家養(yǎng)老很大程度上依賴于政府財政扶持和定向補助，所以在工具使用中，可適當增加政府投入，另外社會支持、居民自付也應保持動態(tài)平衡。另一方面，在外部子模中，經(jīng)濟系統(tǒng)和社會系統(tǒng)使用不夠也應重視，應增加兩者在工具中的使用比例。社會系統(tǒng)中的輿論宣傳和政策引導對家居養(yǎng)老政策的發(fā)展作用無可替代，經(jīng)濟系統(tǒng)作用也不可忽視。內(nèi)外子模優(yōu)化組合發(fā)展，政策工具的雙重合力可以更好地推動系統(tǒng)發(fā)展。因此應增加政策工具在經(jīng)濟系統(tǒng)和服務系統(tǒng)中的應用。