穴位注射對小兒過敏性紫癜療效、免疫功能及炎性因子的影響

譚春鳳,劉建浩,黃文靈,黃建福

(三亞市中醫(yī)院,三亞 572000)

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura, HSP)又稱亨-舒綜合征,是以受累組織內(nèi)皮免疫復(fù)合物沉積為主要特征的小血管炎性疾病,兒童時期常見,發(fā)病原因多與細(xì)菌感染及接觸過敏原等相關(guān),臨床表現(xiàn)主要為皮膚紫癜,常累及胃腸道、關(guān)節(jié),甚至可出現(xiàn)腎臟損傷,嚴(yán)重威脅到患者身心健康[1-2]。HSP的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,研究表明,機(jī)體的 T淋巴細(xì)胞亞群功能(CD3﹢、CD4﹢、CD8﹢、CD4﹢/CD8﹢)、免疫球蛋白水平[immunoglobulin (Ig)A、IgM、IgG]與血清炎性因子[白介素(interleukin, IL)-6、IL-10、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α]水平的表達(dá)與本病的發(fā)生及演變相關(guān)[3]。目前,該病的治療以抗過敏及糖皮質(zhì)激素等常規(guī)治療為主,雖有一定療效,但易反復(fù)發(fā)作,后期往往可發(fā)展成紫癜性腎炎。本病屬中醫(yī)學(xué)“肌衄”“血證”“葡萄疫”等范疇,歷代醫(yī)家在中醫(yī)理論基礎(chǔ)指導(dǎo)下辨證治療小兒過敏性紫癜,具有不良反應(yīng)小、復(fù)發(fā)率低的特點,取得顯著療效[4]。穴位注射屬中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法,將中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與現(xiàn)代藥理作用結(jié)合起來,具有穴位和藥物的雙重作用[5]。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上觀察穴位注射對小兒過敏性紫癜患者免疫功能及炎性因子的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2019年1月至2020年1月在三亞市中醫(yī)院門診就診的HSP患者108例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組 54例。觀察組中男 30例,女 24例;平均年齡(6±2)歲;平均體質(zhì)量(29.4±4.9) kg;平均病程(9.1±4.2) d;單純型29例,腹型15例,關(guān)節(jié)型8例,腎型2例。對照組中男28例,女26例;平均年齡(6±1)歲;平均體質(zhì)量(25.4±4.1) kg;平均病程(10.3±5.6) d;單純型30例,腹型14例,關(guān)節(jié)型7例,腎型 3例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)三亞市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號QY201901023)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《諸福棠實用兒科學(xué)》[6]過敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①皮膚癥狀,雙下肢伸側(cè)及臀部散在高出皮面的出血性紫癜;②消化道癥狀,急性彌漫性腹痛,可伴嘔血、便血;③關(guān)節(jié)癥狀,可伴關(guān)節(jié)腫痛,活動受限;④腎臟損害,出現(xiàn)浮腫、血尿及蛋白尿;⑤組織學(xué)活檢發(fā)現(xiàn)以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積在小血管壁。其中①為必須條件,加上其余4條中的1條即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述關(guān)于過敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在3～12歲;③初診病例;④患者監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者;②伴有出血性疾病或凝血功能異常者;③因暈針或心理障礙等不能配合試驗檢查者;④對本試驗藥物過敏者;⑤試驗期間參加其他臨床試驗者。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn)

①治療過程中出現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者;②依從性差,未遵醫(yī)囑,或主動要求退出試驗者;③臨床資料收集不全者。

2 治療方法

2.1 對照組

予西醫(yī)常規(guī)治療。基礎(chǔ)治療包括①入院后囑患者清淡飲食、注意休息;②抗血小板聚集予雙嘧達(dá)莫片(亞寶藥業(yè)集團(tuán)有限公司,規(guī)格 25 mg/片,國藥準(zhǔn)字H14020968)每日口服 3次,每次25 mg;③抗過敏予地氯雷他定片(廣東九明制藥有限公司,規(guī)格 15 mg/片,國藥準(zhǔn)字H20138005)每日口服1次,每次5 mg;④對于出現(xiàn)消化道受累、關(guān)節(jié)受累及腎臟癥狀者,在此基礎(chǔ)上予口服醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥有限公司,規(guī)格5 mg/片,國藥準(zhǔn)字 H33021207)每日按體質(zhì)量 1～2 mg/kg,病情穩(wěn)定后逐漸減量。另予口服貞芪扶正顆粒(吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格5 g/包,批準(zhǔn)文號Z22024177)每日口服2次,每次5 g。共治療1個療程。

2.2 觀察組

在對照組西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,予穴位注射治療。丹參川芎嗪注射液(吉林四長制藥有限公司,規(guī)格5 mL/支,國藥準(zhǔn)字H22026448)2 mL加入3 mL 5%～10%葡萄糖注射液中。取單側(cè)足三里,保持局部皮膚清潔、干燥,常規(guī)消毒后,快速將丹參川芎嗪注射液針頭刺入皮下,緩慢進(jìn)針,邊進(jìn)針邊回抽,待得氣后將藥液緩慢注入,結(jié)束后拔出針頭,用無菌棉簽按壓針孔,予消毒貼敷防止感染。進(jìn)針過程中注意避開血管、神經(jīng)及關(guān)節(jié)腔,每日1次,左右交替,14 d為1個療程,共治療1個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 癥狀評分和癥狀消失時間

包括皮膚紫斑、關(guān)節(jié)癥狀、腹痛、便血、發(fā)熱、咽痛、頭痛共8項,每項癥狀有則計為1分,無則計為0分。觀察并記錄癥狀消失時間。

3.1.2 T淋巴細(xì)胞亞群檢測

于治療前后分別抽取患者晨起空腹右肘靜脈血5 mL,血液樣本置于真空肝素抗凝試管中,離心后制取血清樣本送檢。采用流式細(xì)胞術(shù)分析CD3﹢、CD4﹢、CD8﹢和CD4﹢/CD8﹢水平,儀器為CytoFLEX流式細(xì)胞儀(美國Beckman Coulter有限公司),所用試劑盒為儀器配套試劑盒,操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

3.1.3 免疫球蛋白檢測

于治療前后分別抽取患者晨起空腹右肘靜脈血液5 mL,血液樣本置于真空肝素抗凝試管中,離心后制取血清樣本送檢。采用免疫比濁法檢測 IgA、IgG、IgM水平,儀器為 POCT免疫熒光儀(上?；娇茖W(xué)儀器有限公司,HG-98,所用試劑盒為儀器配套試劑盒,操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

3.1.4 血清炎性因子檢測

于治療前后抽取患者早晨空腹右肘靜脈血 5 mL,肝素鈉抗凝,靜置離心后取上清液分別放于 IL-6、IL-10、TNF-α共 3支試管中,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)法對IL-6、IL-10、TNF-α水平進(jìn)行測定,所有試劑盒來源于上海彩佑實業(yè)有限公司,操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

3.1.5 復(fù)發(fā)率

在治療結(jié)束后對觀察組和對照組進(jìn)行為期3個月的隨訪觀察,記錄兩組復(fù)發(fā)情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定。

顯效:紫斑紫點及全身癥狀消失,實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常。

好轉(zhuǎn):皮膚青紫斑點明顯減少,全身癥狀減輕,實驗室指標(biāo)有改善。

無效:皮膚青紫斑點、全身癥狀及實驗室指標(biāo)均無變化。

總有效率＝[(顯效＋好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 94.4%,高于對照組的 85.2%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后癥狀評分比較

治療前,兩組癥狀評分(皮膚紫斑、關(guān)節(jié)癥狀、腹痛、便血、發(fā)熱、咽痛、頭痛)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組各項癥狀評分較治療前明顯降低(P＜0.05),且觀察組各項癥狀評分均低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后癥狀評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后癥狀評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 皮膚紫斑 關(guān)節(jié)癥狀 腹痛 便血 發(fā)熱 咽痛 頭痛觀察組 54 治療前 8.62±1.43 5.32±1.23 6.71±1.52 4.45±1.35 2.83±1.62 2.15±1.32 2.73±1.62治療后 2.17±0.151)2) 1.09±0.121)2) 1.42±0.321)2) 1.03±0.471)2) 1.14±0.311)2) 2.83±1.621)2) 1.05±0.121)2)對照組 54 治療前 8.15±1.28 5.74±1.51 6.54±1.47 4.23±1.46 2.76±1.31 2.46±1.53 2.45±1.33治療后 3.82±0.191) 2.12±0.241) 1.84±0.271) 1.98±0.381) 1.73±0.541) 2.83±1.621) 1.86±0.341)

3.4.3 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

治療前,兩組 T淋巴細(xì)胞亞群水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組CD3﹢、CD4﹢水平和CD4﹢/CD8﹢均較治療前升高(P＜0.05),且觀察組治療后 CD3﹢、CD4﹢水平和 CD4﹢/CD8﹢均高于對照組(P＜0.05)。治療后,兩組 CD8﹢水平均較治療前降低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù)CD3﹢(%) CD4﹢(%) CD8﹢(%) CD4﹢/CD8﹢治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 54 51.08±3.93 64.51±3.171) 25.98±3.52 32.18±2.931) 26.58±5.54 25.13±5.07 0.93±0.48 1.51±0.341)對照組 54 50.32±4.36 62.14±3.081) 26.15±3.13 30.63±2.411) 27.35±5.12 25.82±5.33 0.91±0.35 1.28±0.521)t值 - 0.951 3.940 0.265 3.002 0.750 0.689 0.247 2.720 P值 - 0.345 ＜0.05 0.791 ＜0.05 0.456 0.493 0.805 ＜0.05

3.4.4 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較

治療前,兩組免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組IgA水平均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組治療后低于對照組(P＜0.05)。治療后,兩組IgG、IgM水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較 (±s, g/L)

表4 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較 (±s, g/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) IgA IgG IgM治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 54 2.83±0.94 1.53±0.431) 11.85±2.08 11.32±2.31 1.28±0.47 1.19±0.27對照組 54 2.67±0.81 1.82±0.681) 12.09±2.36 11.77±2.12 1.37±0.35 1.26±0.21 t值 - 0.947 2.648 0.560 1.054 1.128 1.503 P值 - 0.347 ＜0.05 0.577 0.296 0.264 0.138

3.4.5 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

治療前,兩組血清IL-6、IL-10、TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組治療后低于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 (±s, ng/L)

表5 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 (±s, ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) IL-6 IL-10 TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 54 127.86±12.03 84.83±8.951) 106.35±10.82 68.05±8.161) 73.13±6.37 40.24±6.051)對照組 54 128.43±12.16 89.91±9.141) 104.24±10.36 72.13±8.471) 75.34±6.13 43.18±6.181)t值 - 0.244 2.918 1.035 2.549 1.837 2.498 P值 - 0.808 ＜0.05 0.305 ＜0.05 0.718 ＜0.05

3.4.6 兩組癥狀消失時間及復(fù)發(fā)率比較

治療后,觀察組癥狀消失時間早于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后隨訪3個月,觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組癥狀消失時間及復(fù)發(fā)率比較

4 討論

過敏性紫癜是一種以小血管炎為主要改變的全身性血管炎綜合征,其主要臨床表現(xiàn)為非血小板減少性皮膚紫癜,內(nèi)臟器官病變不易察覺,多發(fā)于兒童,4～8歲最多見,男孩發(fā)病率高于女孩,春秋季發(fā)病較多,預(yù)后大多良好,少數(shù)病程可遷延至1年以上,嚴(yán)重影響患者身心健康?，F(xiàn)代研究認(rèn)為本病的發(fā)生與細(xì)胞體液免疫功能異常、T淋巴細(xì)胞亞群功能異常、炎癥因子介導(dǎo)、凝血機(jī)制異常等密切相關(guān)[8]。此外,桑苗等[9]認(rèn)為過敏性紫癜患者的發(fā)病過程與腸道微生態(tài)失衡,并導(dǎo)致其產(chǎn)生的免疫耐受機(jī)制被打破有關(guān)。目前,臨床治療小兒過敏性紫癜多采用綜合治療方法,單純型多用 H1受體拮抗劑如氯雷他定、維生素 C、雙嘧達(dá)莫片等治療,關(guān)節(jié)型可加用雷公藤多苷,腹型、腎型紫癜可加用環(huán)磷酰胺,各型紫癜嚴(yán)重時均可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,以上治療雖具有一定療效,但長期用藥存在不良反應(yīng)多,容易復(fù)發(fā)的特點[10]。許華教授認(rèn)為“瘀血”貫穿本病發(fā)展的始終,后期多以脾腎虧虛夾瘀為主,并提出本病“從瘀論治”的觀點[11]。馬玲等[12]認(rèn)為本病屬外感時邪,內(nèi)傷氣陰,陰虛火旺,迫血妄行,中醫(yī)治療本病具有不良反應(yīng)小的特點,臨床取得較好療效。

小兒過敏性紫癜屬中醫(yī)學(xué)“肌衄”“葡萄疫”“紫癜風(fēng)”等范疇,臨床常表現(xiàn)為皮膚紫斑。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病機(jī)分虛實兩端,實證多因外感風(fēng)熱,濕熱內(nèi)蘊(yùn),肝郁化火而發(fā),正如《濟(jì)生方·吐衄》提及的“血之妄行者,未有不因熱之所發(fā),蓋血得熱則淖溢,血氣俱熱,血隨氣上乃吐衄也”。《血證論》指出“木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢”;虛證多由陰虛火旺,氣虛不攝所致,如《平治薈萃》指出“陰氣一虧損,所變之證,妄行于上則吐衄”,《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》認(rèn)為“蓋氣者血之帥也,氣行則血行,氣止則血止,氣溫則血滑,氣寒則血凝,氣有一息之不運(yùn),則血有一息之不行”。中醫(yī)外治法具有簡、便、廉的特點,與內(nèi)治法具有“殊途同歸,異曲同工”之妙,吳師機(jī)在《理瀹駢文》中指出“外治之理,即內(nèi)治之理;外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳?！毖芯勘砻?穴位注射治療過敏性紫癜結(jié)合了藥物、穴位等理論,其療效優(yōu)于單純針刺、肌肉注射或靜脈注射[13]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對照組,說明穴位注射能提高過敏性紫癜患者臨床療效。治療后兩組癥狀減輕,且觀察組皮膚紫癜及相關(guān)癥狀明顯減輕,優(yōu)于對照組,說明穴位注射治療小兒過敏性紫癜能夠改善臨床癥狀。治療后兩組 CD3﹢、CD4﹢水平和CD4﹢/CD8﹢均升高,且觀察組 CD3﹢、CD4﹢水平和CD4﹢/CD8﹢均顯著高于對照組;治療后兩組的IgA水平均降低,且觀察組明顯低于對照組,表明穴位注射治療小兒過敏性紫癜能改善機(jī)體免疫功能。通過檢測治療前后兩組血清炎性因子 IL-6、IL-10、TNF-α水平,對比發(fā)現(xiàn)治療后血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均較治療前降低,且觀察組明顯低于對照組。說明穴位注射治療小兒過敏性紫癜能減輕患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)。此外,觀察組癥狀消失時間較對照組早,觀察組隨訪 3個月時復(fù)發(fā)率低于對照組,表明穴位注射治療小兒過敏性紫癜能有效縮短癥狀消失時間及降低復(fù)發(fā)率。丹參川芎嗪注射液的主要成分為丹參、鹽酸川芎嗪,研究表明丹參具有止血、抗炎、提高免疫功能、改善微循環(huán)、修復(fù)腎臟等功能;川芎嗪能改善血液循環(huán),具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)特性[14-15]。足三里穴系足陽明胃經(jīng)合穴,合治內(nèi)腑,臨床相關(guān)研究表明針灸足三里穴能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[16]。因此,足三里穴位注射丹參川芎嗪注射液能發(fā)揮藥物與穴位的協(xié)同作用,最大限度發(fā)揮了中醫(yī)外治法的優(yōu)勢。現(xiàn)代藥理研究表明黃芪、女貞子二者對T淋巴細(xì)胞、免疫功能等有廣泛的調(diào)節(jié)作用[17-18]。

綜上,在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上,穴位注射可提高小兒過敏性紫癜的療效,改善患者臨床癥狀,提高患者機(jī)體免疫功能,降低血清炎性因子水平,及減少復(fù)發(fā)率。