溫和灸聯(lián)合西藥治療放射性腸炎的臨床觀察

潘碩,周銀蘭

(河北省衡水市人民醫(yī)院,衡水 053000)

放射性腸炎(radiation enteritis, RE)是腹腔、盆腔或腹膜后惡性腫瘤在放射治療后出現(xiàn)的以腹瀉、腹痛、黏液血樣便等為主要癥狀的腸道炎性并發(fā)癥[1]。RE損害消化系統(tǒng)功能,影響吸收,久治不愈者還可出現(xiàn)腸腔狹窄、腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎等,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,甚至造成膿毒血癥、全身炎癥及多器官功能衰竭,危害患者生命[2-3]。目前,臨床治療以腸黏膜保護(hù)劑、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、高壓氧、內(nèi)鏡下止血等為主,但仍無顯著有效的治療方案,導(dǎo)致病情遷延難愈[4]。近年研究表明,艾灸在治療急慢性腸炎中均取得滿意效果,可明顯緩解腹瀉、腹痛、黏液血便等癥狀,具有良好應(yīng)用前景[5-6]。艾灸治療RE的臨床研究較少,基于此,本研究采用溫和灸聯(lián)合常規(guī)西藥治療RE。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2017年1月至2019年6月于河北省衡水市人民醫(yī)院收治的RE患者70例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組,每組35例。本試驗(yàn)治療期間無脫落病例。兩組性別、年齡、腫瘤類別比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《現(xiàn)代腫瘤放射治療學(xué)》[7]中的RE診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有明確的腹腔、盆腔或腹膜后惡性腫瘤診斷,并經(jīng)放射治療;②放射治療后出現(xiàn)腹瀉、腹痛、黏液血樣便等癥狀;③腸鏡檢查可見腸黏膜組織水腫、充血、顆粒樣改變、組織壞死等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中脾虛濕盛型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為大便溏薄或夾少量黏液,腹脹食少;次癥為肢體困倦,神疲乏力,少氣懶言,面色萎黃;舌淡,苔白膩,脈細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合RE西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合脾虛濕盛證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);③腸道黏膜損傷分級(jí)為 1～3度;④年齡20～70歲;⑤生命體征平穩(wěn),病情穩(wěn)定,預(yù)計(jì)生存期超過半年;⑥自愿受試,簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等胃腸道疾病史者;②妊娠、哺乳期婦女;③出現(xiàn)腸梗阻、穿孔等急需手術(shù)者;④有嚴(yán)重的心腦血管、肺、肝、腎等基礎(chǔ)疾病者;⑤正參與其他臨床研究者。

1.5 脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情惡化者;②主動(dòng)退出本試驗(yàn)者;③依從性差,不配合治療或自行接受其他治療者;④資料、數(shù)據(jù)不全,不能參與療效評(píng)估者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予常規(guī)西藥治療。復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊(地奧集團(tuán)成都藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H51023598),口服,每次2粒,每日3次,共治療2周。

2.2 觀察組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,予溫和灸治療。取神闕、氣海、足三里(雙)、豐隆(雙)。具體操作參照《刺法灸法學(xué)》[9],患者取仰臥位,暴露局部皮膚;施術(shù)者點(diǎn)燃1.8 cm×20 cm純艾條后,對(duì)準(zhǔn)所選穴位,且距離皮膚2～3 cm。以局部溫?zé)釤o灼痛感為宜,每穴灸約10 min,以皮膚紅暈為度;從上往下依次灸完所選穴位。每日施灸1次,共治療2周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 腸道黏膜損傷分級(jí)[10]

治療前后分別對(duì)患者進(jìn)行腸鏡檢查,觀察患者腸道黏膜變化情況,并進(jìn)行評(píng)級(jí)。0度為黏膜未見損傷;1度為黏膜輕度水腫,沒有充血;2度為黏膜局限性彌漫性充血,有擴(kuò)張血管,可伴有糜爛,未見潰瘍;3度為可見潰瘍形成,不規(guī)則形狀或圓形,血管擴(kuò)張,可見出血;4度為伴發(fā)腸腔狹窄。

3.1.2 Karnofsky功能狀態(tài)(Karnofsky performance status, KPS)評(píng)分[11]

治療前后分別對(duì)兩組患者的功能狀態(tài)進(jìn)行KPS評(píng)分。KPS評(píng)分越高,健康狀況越好,生活質(zhì)量越高。

3.1.3 血清胰高血糖素樣肽(glucagon-like peptide 2, GLP)-2和白介素(interleukin)-17水平

治療前后分別抽取患者空腹靜脈血 3 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者血清GLP-2和IL-17水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[12]

治愈:大便量、次數(shù)及性狀恢復(fù)正常,伴隨體征及癥狀消失,大便常規(guī)檢查未見異常。

顯效:大便次數(shù)每日≤2次,基本成形,或便溏而每日僅1次,伴隨癥狀及體征基本消失,大便常規(guī)檢查正常。

有效:大便的次數(shù)2～4次,大便質(zhì)地好轉(zhuǎn),伴隨癥狀及體征緩解,大便隱血試驗(yàn)陽性,無肉眼血便。

無效:臨床癥狀未見明顯減輕,甚至加重,大便隱血試驗(yàn)陽性,可見肉眼血便。

總有效率＝[(治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用成組t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后,觀察組和對(duì)照組總有效率分別為 94.3%和 74.3%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后腸道黏膜損傷分級(jí)比較

治療前,兩組腸道黏膜損傷分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,對(duì)照組腸道黏膜損傷分級(jí)與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組腸道黏膜損傷分級(jí)優(yōu)于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),且優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后腸道黏膜損傷分級(jí)比較 (例)

3.4.3 兩組治療前后KPS評(píng)分比較

治療前,兩組患者KPS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組KPS評(píng)分高于治療前(P＜0.05),且觀察組治療后 KPS評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后KPS評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后KPS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 35 66.28±11.65 79.43±13.711)2)對(duì)照組 35 65.71±11.19 70.86±7.811)

3.4.4 兩組治療前后血清GLP-2和IL-17水平比較

治療前,兩組血清GLP-2和IL-17水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,對(duì)照組血清 GLP-2和 IL-17水平與治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組血清GLP-2和IL-17水平均優(yōu)于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療后血清GLP-2和IL-17水平均優(yōu)于對(duì)照組治療后(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清GLP-2和IL-17水平比較 (±s)

表5 兩組治療前后血清GLP-2和IL-17水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) GLP-2(ng/mL) IL-17(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 10.88±1.16 13.37±1.491)2) 300.09±56.48 171.17±42.331)2)對(duì)照組 35 10.44±1.20 10.74±1.07 290.35±51.67 291.95±57.83

4 討論

放射性腸炎(RE)是一種常見的放射治療并發(fā)癥,嚴(yán)重影響腫瘤患者放射治療的完成度,降低生存質(zhì)量,加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。RE發(fā)生率與放射治療的劑量呈正相關(guān),另外,放射部位距離胃腸道越近、分割劑量越大、放射范圍越大、放療間隔時(shí)間越短,RE發(fā)生率越高[13]。放射線破壞腸道機(jī)械、免疫、化學(xué)、生物屏障,損傷腸道上皮細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞,造成腸道局部黏膜的炎性水腫、壞死以及后續(xù)的纖維化[14]。復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊是治療RE的常用藥,為復(fù)方制劑,組分為L(zhǎng)-谷氨酰胺及人參、甘草、白術(shù)、茯苓等中藥成分,能增強(qiáng)腸黏膜屏障功能,促進(jìn)受損腸黏膜的結(jié)構(gòu)修復(fù),改善腸道的吸收、分泌功能,保持腸道菌群平衡,提高腸道免疫功能,減少RE的發(fā)病[15]。

根據(jù)臨床癥狀及特點(diǎn),RE屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“痢疾”“腹痛”等范疇,病位在腸,涉及脾、腎,病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)。腫瘤患者素體本虛,外來毒邪(放射線)侵犯大腸、脾土,進(jìn)一步損傷人體正氣,致脾胃健運(yùn)失司,濕飲停于內(nèi),又脾虛不能統(tǒng)血,故癥見泄瀉、納差、腹痛、便血、乏力等。孫淑梅等[16]觀察RE的證型分布規(guī)律,發(fā)現(xiàn)脾虛濕盛證是RE的常見證型,在放射治療初期及中后期均占有較大比例,且隨著放療劑量的增加、RE的發(fā)展,脾虛濕盛證占比進(jìn)一步增加。由此可見,脾虛濕盛證是RE的主要證型,臨床治療應(yīng)以健脾化濕為原則。

溫和灸借助溫?zé)岽碳ぜ八幬镒饔?溫通氣血、扶正祛邪,以防治疾病。有研究[17]表明,艾灸可通過提高胃組織分裂原活化蛋白激酶及細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶蛋白表達(dá),激活MEK/ERK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,促進(jìn)脾虛證大鼠模型胃黏膜修復(fù)。這為艾灸治療胃腸道疾病提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。本研究選用神闕、氣海、足三里、豐隆為溫和灸穴。神闕位于臍中,主要治療急慢性腸炎、細(xì)菌性痢疾等胃腸疾患,有健運(yùn)脾胃、利水固脫、理腸止瀉之效;氣海位于下腹,是肓之原穴,有理氣補(bǔ)氣作用,主治氣虛諸證;足三里為胃的下合穴,主治范圍廣泛,尤其對(duì)胃病、腸腑病有良好療效,有健脾和胃、運(yùn)化水濕、升降氣機(jī)、調(diào)理氣血作用;豐隆為胃經(jīng)絡(luò)穴,為祛痰濕要穴,有健脾胃、化痰濕作用。以上諸穴相配,共奏健運(yùn)脾胃、祛濕止瀉之功。

本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組總有效率高于對(duì)照組;對(duì)照組腸道黏膜損傷分級(jí)未有明顯改善,觀察組腸道黏膜損傷分級(jí)明顯改善,且優(yōu)于對(duì)照組;兩組 KPS評(píng)分均升高,觀察組KPS評(píng)分高于對(duì)照組。說明溫和灸聯(lián)合常規(guī)西藥治療RE療效顯著,可促進(jìn)腸道黏膜修復(fù),改善患者生活質(zhì)量,并優(yōu)于單純西藥治療。

本研究亦比較治療前后兩組患者血清 GLP-2、IL-17水平的變化。GLP-2是由33個(gè)氨基酸組成的一種腸道特異性生長(zhǎng)因子,能促進(jìn)腸道的生長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)吸收及血液供應(yīng),刺激腸黏膜細(xì)胞增殖,抑制上皮細(xì)胞凋亡,以促進(jìn)腸黏膜生長(zhǎng),修復(fù)受損腸黏膜,改善腸黏膜機(jī)械屏障[18]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[19]表明,對(duì)腸切除模型大鼠每日腹腔注射GLP-2,能增加腸絨毛高度、厚度、陷窩深度及腸黏膜的分泌型免疫球蛋白 A、上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞表達(dá)水平,這說明 GLP-2能同時(shí)改善腸切除模型大鼠腸黏膜的機(jī)械屏障及免疫屏障。IL-17作為一種促炎因子,可通過與特異性受體結(jié)合活化絲裂原激活的蛋白激酶和核因子-κB,募集中性粒細(xì)胞,誘導(dǎo)T細(xì)胞活化,刺激成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生多種炎癥因子,損傷腸道內(nèi)的上皮細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致RE的發(fā)生[20]。有研究[21]發(fā)現(xiàn),IL-17在慢性RE患者的腸黏膜組織中高表達(dá),而在正常腸黏膜組織中低表達(dá),提示IL-17可能對(duì)RE的發(fā)生扮演重要角色。本研究中,治療后,對(duì)照組血清GLP-2、IL-17水平無明顯變化,觀察組血清 GLP-2、IL-17水平明顯改善,且優(yōu)于對(duì)照組。表明溫和灸可改善RE患者血清GLP-2、IL-17水平,溫和灸聯(lián)合常規(guī)西藥治療RE的作用機(jī)制可能與此相關(guān)。

綜上所述,溫和灸聯(lián)合西藥治療放射性腸炎療效優(yōu)于單純西藥治療,可促進(jìn)腸道黏膜修復(fù),改善患者生活質(zhì)量,可能與其調(diào)節(jié)血清GLP-2和IL-17水平有關(guān)。