頭針聯(lián)合鏡像療法對缺血性卒中患者下肢運(yùn)動功能和步行能力的影響

葛晟,尹正錄,孟兆祥,張熙斌,黃靈慧,張敏杰

[揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(蘇北人民醫(yī)院),揚(yáng)州 225002]

卒中引起患者下肢運(yùn)動功能障礙,嚴(yán)重影響站立、轉(zhuǎn)移和步行等日?；顒庸δ?依靠康復(fù)和自發(fā)恢復(fù),仍然約有l(wèi)/3～1/2的患者在3個月內(nèi)不能恢復(fù)獨(dú)立步行[1]。運(yùn)動想象療法通過大腦有意識地模擬、訓(xùn)練某一動作而不伴有明顯的身體或肢體活動,能激活與實(shí)際運(yùn)動所激活的腦部區(qū)域類似的相應(yīng)區(qū)域的功能性神經(jīng)活動。頭針和運(yùn)動想象療法都是基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性理論,通過不同的途徑興奮神經(jīng)細(xì)胞,實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)重建[2]。頭針聯(lián)合運(yùn)動想象療法可改善卒中患者腦血液循環(huán),促進(jìn)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)[3]。基于鏡像神經(jīng)元理療的鏡像療法(mirror therapy, MT)是20世紀(jì)90年代末被引入卒中偏癱的康復(fù)治療中[4-5]。采用 MT可有效地引導(dǎo)卒中后偏癱患者充分地發(fā)揮其想象力,提高其治療的依從性。頭針、運(yùn)動想象療法和MT都是利用中樞大腦皮層來改善肢體功能,相互結(jié)合可能具有協(xié)同作用[6]。本研究采用頭針、運(yùn)動想象療法聯(lián)合MT治療缺血性卒中偏癱患者,觀察其對患者下肢運(yùn)動功能、平衡能力、步行能力和日常生活活動能力的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年1月1日至2019年6月30日在揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(蘇北人民醫(yī)院)康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的75例缺血性腦卒中偏癱患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、針刺1組和針刺2組,每組25例。3組年齡、性別、病程和患側(cè)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院倫理委員會審批(倫理批號2017KY-036)。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);并經(jīng)顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomograpy, CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查確診為缺血性卒中。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①首次發(fā)病,單側(cè)偏癱;②年齡 18～75歲,病程≤2個月;③患側(cè)下肢Brunnstrom評定為Ⅲ級;④運(yùn)動覺及視覺想象問卷[8](kinesthetic and visual imagery questionnaire, KVIQ)得分＞25分;⑤簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination, MMSE)評分顯示文化程度中學(xué)及以上＞24分、文盲(未受教育)＞17分、小學(xué)(受教育年限≤6年)＞20分,并能配合并完成治療;⑥患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①意識模糊,生命體征不平穩(wěn);②病變部位在小腦、腦干,或多發(fā)病灶;③存在癲癇或精神類疾病,服用藥物的情況下尚未得到控制;④存在視覺障礙或交流困難,無法完成治療;⑤合并有心、肺、肝、腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者。

2 治療方法

3組患者均接受內(nèi)科藥物治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

2.1 對照組

進(jìn)行MT治療?；颊呷∽?鏡子立于健患側(cè)下肢之間,鏡子反射面朝向健側(cè),非反射面朝向患側(cè),調(diào)正患者姿勢,目光始終注視于健側(cè)下肢及健側(cè)下肢的鏡像,以便完整觀察到健肢活動。囑患者訓(xùn)練前進(jìn)行運(yùn)動想象,訓(xùn)練時專心注意健側(cè)鏡像,健、患側(cè)盡可能同步完成運(yùn)動。主要動作包括坐位完成屈髖屈膝、伸髖伸膝、屈髖屈膝位下髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展,踝背伸跖屈,膝關(guān)節(jié)屈伸,踝背伸跖屈、內(nèi)外翻,足趾屈伸。每個動作5 min,每次治療40 min,每日治療1次,每周5次,連續(xù)4周。

2.2 針刺1組

在對照組MT治療基礎(chǔ)上予頭針治療?；颊呷∽?取病灶同側(cè)(患側(cè)肢體對側(cè))的頂顳前斜線(前神聰至懸厘)和頂顳后斜線(百會至曲鬢),局部頭皮常規(guī)消毒后,將前后斜線分為3等份,采用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司),針體與頭皮成 30°夾角,快速刺入頭皮下,當(dāng)針尖抵達(dá)帽狀腱膜下層、指下感到阻力減少時,使針身與頭皮平行,刺入25～35 mm,然后行快速捻轉(zhuǎn)手法,捻針?biāo)俣热Q于患者的病情和耐受程度,一般為 90°～360°,留針40 min,每間隔20 min行捻轉(zhuǎn)手法1次。頭針結(jié)束后至少3 h再進(jìn)行MT治療。每日治療1次,每周5次,連續(xù)4周。

2.3 針刺2組

頭針治療與運(yùn)動想象治療的同時行對照組相同的MT治療。頭針治療的取穴、針刺方法和留針時間與針刺 1組相同,留針期間在治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動想象和MT治療。先由治療師講解并示范想象動作,要求患者認(rèn)真觀察,再讓患者把有關(guān)動作想象一遍,然后聽運(yùn)動想象語進(jìn)行運(yùn)動想象,想象內(nèi)容包括患側(cè)負(fù)重坐站轉(zhuǎn)移、站立位重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移、以不同的步行速度行走,在步行想象中加入口令,以控制想象動作的速度和節(jié)律。MT治療方法與對照組相同。在運(yùn)動想象和MT治療的進(jìn)行間歇行頭針捻轉(zhuǎn)手法1次。每日治療1次,每周5次,連續(xù)4周。

3組頭針治療均由同一個針灸醫(yī)生操作,康復(fù)訓(xùn)練均由統(tǒng)一培訓(xùn)的治療師進(jìn)行操作。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

分別于治療前后對3組患者下肢運(yùn)動功能、平衡功能、步行能力及日常生活活動能力進(jìn)行評價,評價由不參與分組、治療的工作人員進(jìn)行評分并記錄。

3.1.1 下肢運(yùn)動功能

采用簡化 Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment, FMA)下肢部分評分[9]。共 17項(xiàng),每項(xiàng)進(jìn)行3級評定。0分表示不能做某一動作;1分表示部分能做;2分表示充分完成,總分34分,分值越高表示功能越好。

3.1.2 平衡能力

采用Berg平衡量表(Berg balance scale, BBS)[10]評定患者平衡能力。共14項(xiàng),每項(xiàng)為5級評定,依次為0、1、2、3、4分,總分56分,分?jǐn)?shù)越高表示平衡能力越好。

3.1.3 步行能力

采用功能性步行能力量表(functional ambulation category scale, FAC)[11]進(jìn)行評價。分為0～5級,級別越高表示患者步行能力越好。

3.1.4 日常生活活動能力

采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)[12]評定。共10項(xiàng),滿分100分,分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多組間比較采用方差分析;若不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),等級資料比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組治療前后FMA、BBS和MBI評分比較

3組治療前FMA、BBS和MBI評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組FMA、BBS和MBI評分均優(yōu)于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療后,針刺1組的FMA、BBS和MBI評分均優(yōu)于對照組,針刺2組的FMA、BBS和MBI評分均優(yōu)于對照組和針刺1組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前后FMA、BBS和MBI評分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后FMA、BBS和MBI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與針刺2組比較2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) FMA BBS MBI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 25 9.74±3.42 20.25±3.241)2) 17.45±4.82 39.11±5.471)2) 30.87±7.30 60.54±6.281)2)針刺 1 組 25 9.48±3.34 24.87±3.981)2)3) 16.57±4.57 43.55±6.781)2)3) 31.26±8.23 65.33±5.681)2)3)針刺 2 組 25 9.68±3.19 29.82±3.471) 17.46±5.14 48.85±6.141) 29.89±8.78 75.82±5.861)

3.3.2 3組治療前后FAC分級比較

治療前,3組FAC分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組FAC分級與治療前比較,均明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療后,針刺 1組FAC分級優(yōu)于對照組,針刺2組FAC分級優(yōu)于對照組和針刺 1組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后FAC分級比較 (例)

4 討論

運(yùn)動想象療法是一種與患者的主動運(yùn)動密切相關(guān)的康復(fù)方法,要求患者具備較高的配合度想象能力,并且單獨(dú)使用時在恢復(fù)卒中患者運(yùn)動功能方面不能取得令人滿意的療效。頭針可增加顱內(nèi)血流量,改善腦血液循環(huán),促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立和開放,改善皮層功能,促進(jìn)大腦皮層的功能恢復(fù)。針刺產(chǎn)生的生物電效應(yīng)通過容導(dǎo)體作用將刺激傳至大腦皮層,刺激皮質(zhì),進(jìn)而提高病變組織部位及其鄰近神經(jīng)組織的興奮性,緩解組織的缺血狀態(tài),喚醒處于休克或休眠狀態(tài)下的神經(jīng)細(xì)胞。頭針聯(lián)合運(yùn)動想象療法,從不同角度活化損傷的運(yùn)動網(wǎng)絡(luò),讓患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)已儲存的運(yùn)動“流程圖”不斷地被修正,從而達(dá)到改善肢體運(yùn)動功能目的[13]。因此頭針聯(lián)合運(yùn)動想象對于改善卒中患者中樞神經(jīng),促進(jìn)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)具有較好的理論基礎(chǔ)。本研究結(jié)果也證實(shí),針刺1組和針刺2組治療后患者FMA、BBS、MBI評分和FAC分級結(jié)果均優(yōu)于治療前,且優(yōu)于對照組,表明頭針和運(yùn)動想象聯(lián)合可以改善缺血性卒中偏癱患者下肢運(yùn)動功能和步行能力。

研究表明,MT通過激活鏡像神經(jīng)元和提高涉及注意力和認(rèn)知控制的神經(jīng)區(qū)域活性,以及通過視覺信息的促進(jìn),激活感覺運(yùn)動皮層,糾正不對稱的運(yùn)動模式等相關(guān)潛在機(jī)制[14-15],可以使病灶側(cè)大腦半球初級運(yùn)動皮層激活,使兩半球間競爭重新趨向平衡,進(jìn)而促進(jìn)患側(cè)下肢運(yùn)動功能和平衡功能的恢復(fù),進(jìn)而改善患者步行能力[16]。本研究結(jié)果顯示對照組進(jìn)行MT訓(xùn)練,患者FMA、BBS、MBI評分和FAC分級結(jié)果均優(yōu)于治療前,說明 MT可以改善缺血性卒中偏癱患者下肢運(yùn)動功能和步行能力。MT通過讓患者觀察健側(cè)下肢在鏡中的運(yùn)動成像,并利用視錯覺誘導(dǎo)患者將成像誤認(rèn)為是患側(cè)下肢的運(yùn)動,使患者認(rèn)為患側(cè)肢體運(yùn)動功能恢復(fù),從而使病灶側(cè)大腦半球初級運(yùn)動皮層激活,使兩半球間競爭重新趨向平衡,從而促進(jìn)患側(cè)下肢運(yùn)動功能恢復(fù)[15,17]。

頭針和運(yùn)動想象療法的同時聯(lián)合 MT是頭針與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的有機(jī)結(jié)合,注重患者“守神調(diào)神”,功能性運(yùn)動訓(xùn)練過程中進(jìn)行針刺手法刺激,可使各種傳入的神經(jīng)沖動不斷到達(dá)大腦皮層,更好地調(diào)動神經(jīng)反饋機(jī)制,將針刺效應(yīng)整合到腦功能運(yùn)動模式中去,從而促進(jìn)卒中患者正常運(yùn)動模式的體驗(yàn)和運(yùn)動能力的建立[18]。大腦皮層與皮層內(nèi)興奮性平衡改變是大腦損傷后(如腦卒中)運(yùn)動功能恢復(fù)重要的潛在神經(jīng)生理機(jī)制[19]。本研究采用頭針運(yùn)動想象聯(lián)合MT方案,其中頭針運(yùn)動想象一方面可促使腦血管側(cè)支的建立,提高腦血流量,改善周圍腦細(xì)胞的缺血,同時在運(yùn)動想象治療過程中,結(jié)合MT訓(xùn)練,充分發(fā)揮了患者主動參與性[20]。本研究結(jié)果也表明針刺2組治療后的FMA、BBS、MBI評分和FAC分級均優(yōu)于其他兩組。

綜上所述,頭針和運(yùn)動想象同時聯(lián)合MT可以有效改善缺血性卒中偏癱患者下肢運(yùn)動功能和步行能力,提高患者日常生活活動能力,療效優(yōu)于MT聯(lián)合使用普通頭針和單純使用MT。在本研究中選擇缺血性卒中偏癱患者下肢Brunnstrom分級為Ⅲ級的患者,是為了MT治療更加有針對性;病程≤2個月主要是為了避免因不同病程的卒中患者納入,掩蓋病程不同患者群體間療效差異。由于現(xiàn)階段MT操作的統(tǒng)一性、規(guī)范性還沒有一個明確的標(biāo)準(zhǔn),無法針對不同患者制定不同的鏡像操作、訓(xùn)練指標(biāo)、訓(xùn)練項(xiàng)目等,具體治療時長和臨床治療途徑還處于待探討的階段[21-22]。