胸痛中心模式對(duì)急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療和臨床預(yù)后的影響

馬偉萍　　王治平

[摘要] 目的 探討胸痛中心模式對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治療及預(yù)后的影響。 方法 選取2017年9月至2018年8月長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院胸痛中心成立后收治的STEMI 200例為研究組，2016年9月至2017年8月胸痛中心成立前收治的STEMI153例為對(duì)照組，分別收集兩組發(fā)病至首次醫(yī)療處理時(shí)間、首份心電圖完成時(shí)間、就診至再灌注時(shí)間（球囊擴(kuò)張或溶栓），住院期間NT-proBNP、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVDD）、左室收縮末內(nèi)徑（LVSD）、Killip分級(jí)及心力衰竭、惡性心律失常、房顫、室壁瘤及院內(nèi)死亡發(fā)生率，平均住院天數(shù)及費(fèi)用，出院1年后死亡、再入院、心衰及再發(fā)心絞痛發(fā)生率。 結(jié)果 研究組中首次醫(yī)療處理時(shí)間、首份心電圖完成時(shí)間、就診至再灌注時(shí)間、住院期間NT-proBNP及心力衰竭、惡性心律失常、房顫發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)研究組LVEF高于對(duì)照組（P<0.05）;另外與對(duì)照組相比，研究組住院天數(shù)也縮短（P<0.05）;在出院后1年隨訪中STEMI患者死亡、再入院、心衰及再發(fā)心絞痛發(fā)生率研究組均低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 胸痛中心運(yùn)行模式進(jìn)一步提高了STEMI再灌注治療的水平，縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間，改善了患者的心功能以及降低了STEMI終點(diǎn)時(shí)間的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛中心;再灌注治療;救治效果;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R542.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）13-0050-04

Influence of chest pain center model on reperfusion therapy and clinical prognosis of acute ST-segment elevation myocardial infarction

MA Weiping1? ?WANG Zhiping2

1.Department of Cardiovascular Medicine， Changzhi Medical College， Changzhi? ?046000， China; 2.Cardovascular Medicine Heping Hospital Affiliated to Changzhi Medical College， Changzhi? ?046000， China

[Abstract] Objective To investigate the impact of establishing a chest pain center on the reperfusion therapy and prognosis of acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）. Methods 200 cases of STEMI admitted to the chest pain center of the Heping Hospital Affiliated to Changzhi Medical College from September 2017 to August 2018 were selected as the study group， and 153 cases of STEMI admitted in the chest pain center from September 2016 to August 2017 were selected as the control group. The time from onset to the first medical treatment， the time to complete the first ECG， the time from visit to reperfusion（balloon dilation or thrombolysis）， NT-proBNP， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-diastolic diameter （LVDD） during hospitalization were collected in the two groups （LVDD）， left ventricular end-systolic diameter（LVSD）， Killip grade， and the incidence of heart failure， malignant arrhythmia， atrial fibrillation， ventricular aneurysm， and in-hospital mortality during the hospitalization， the average length of stay and cost， the incidence of death after one year of discharge， re-admission， heart failure， and recurrent angina pectoris one year after discharge in two groups were collected separately. Results The first medical treatment time， the first ECG completion time， the time from visit to reperfusion， the NT-proBNP， the incidence of heart failure， malignant arrhythmia， and atrial fibrillation during hospitalization in the study group were lower than those in the control group（P<0.05）. The LVEF of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）. The length of stay in the study group was also shorter than that of the control group（P<0.05）. The incidence of death， re-admission， heart failure， and recurrent angina in STEMI patients of the study group was lower than that of the control group during the 1-year follow-up after discharge（P<0.05）. Conclusion The operation mode of the chest pain center further improves the level of STEMI reperfusion therapy， shortens the total ischemic time of the myocardium， improves the patient's cardiac function and reduces the incidence of STEMI endpoint time.

[Key words] Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Chest pain center; Reperfusion therapy; Rescue effect; Prognosis

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床心血管內(nèi)科的急診病癥，越來(lái)越多地人正在飽受AMI的疾痛折磨。社會(huì)的不斷進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，使人民生活水平日益提高，健康得以保障，從而加速了人口老齡化進(jìn)程，致使心血管疾病罹患人數(shù)持續(xù)增加。估計(jì)2030年中國(guó)AMI患者將達(dá)到2300萬(wàn)[1]。ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心肌梗死的主要類型，占80%以上[2-3]，具有起病迅速、進(jìn)展過(guò)程快、病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，所以積極有效的預(yù)防和治療必不可少。針對(duì)AMI患者的救治，公認(rèn)的方法是盡早對(duì)梗死血管進(jìn)行再灌注治療，使被阻塞梗死的血管開(kāi)通，從而恢復(fù)受阻血管的血液供應(yīng)。根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展及患者需求，胸痛中心（Chest Pain Center，CPC）作為一種新的疾病救治模式運(yùn)用于臨床，成為一種可提高總體救治效率，降低患者住院期間及院外不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及改善預(yù)后，甚至可減少醫(yī)療資料浪費(fèi)的診治方式。采用規(guī)范、快速的診療流程為胸痛患者尤其是心肌梗死患者提供快速、精準(zhǔn)的治療方法，降低死亡率，從而改善患者預(yù)后[4-5]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性地選取長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院胸痛中心成立后2017年9月至2018年8月收治的STEMI患者為研究組，入選人數(shù)200例;胸痛中心成立前2016年9月到2017年8月收治的STEMI患者為對(duì)照組，入選人數(shù)153例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

診斷符合《2019急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有典型缺血性胸痛或癥狀持續(xù)>30 min，舌下含服硝酸甘油不能完全緩解;②心電圖至少有2個(gè)相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中至少有2個(gè)出現(xiàn)ST段抬高>0.1 mv;③血清肌鈣蛋白升高或升高后降低，至少有1次超過(guò)正常參考值上限的99%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)合并有肝、腎、腦等重要器官或組織功能不全;伴有瓣膜性心臟病和心肌病以及先天性心臟病患者;合并有消化道出血等急診PCI或者抗凝治療及抗血小板治療的禁忌證;要求保守治療的患者及未行再灌注治療的患者。

1.3 診治流程

1.3.1 研究組（胸痛中心認(rèn)證后）? 根據(jù)CPC要求統(tǒng)一醫(yī)院時(shí)鐘，醫(yī)院內(nèi)外設(shè)立胸痛中心導(dǎo)航標(biāo)識(shí)，節(jié)省自行來(lái)診胸痛患者的就診時(shí)間;對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心電圖判讀及胸痛診治流程的統(tǒng)一培訓(xùn);引進(jìn)床旁快速檢驗(yàn)心肌酶學(xué)儀器，確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成心電圖、心肌標(biāo)志物等檢查;建立胸痛表，監(jiān)控整個(gè)救治過(guò)程，同時(shí)嚴(yán)格記錄關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn);組建的介入團(tuán)隊(duì)，施行7×24 h院內(nèi)常備值班制度，介入相關(guān)人員20 min內(nèi)就位;對(duì)于院外轉(zhuǎn)診或者呼叫120的胸痛患者，利用胸痛救治溝通平臺(tái)使患者的心電圖及基本信息實(shí)時(shí)傳輸，進(jìn)一步減少時(shí)間消耗;院外確診的STEMI患者，實(shí)行繞行急診和CCU直接進(jìn)入導(dǎo)管室完成PCI;同時(shí)建立CPC數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)運(yùn)行效果持續(xù)質(zhì)控。對(duì)于不接受PCI行溶栓治療的患者，由專職醫(yī)師與家屬溝通，獲得知情同意后進(jìn)行靜脈溶栓治療。

1.3.2 對(duì)照組（胸痛中心認(rèn)證前）? 對(duì)STEMI患者按照正常規(guī)范流程進(jìn)行診療，經(jīng)過(guò)院內(nèi)掛號(hào)、急診科就診、首診醫(yī)生接診，完善首份心電圖及院內(nèi)常規(guī)心肌酶學(xué)檢驗(yàn)，待輔助檢查結(jié)果回報(bào)確診為STEMI時(shí)急請(qǐng)心內(nèi)科急會(huì)診，然后與患者及其家屬溝通，簽署手術(shù)知情同意書(shū)，同時(shí)告知激活介入導(dǎo)管室并運(yùn)送患者進(jìn)入導(dǎo)管室行PCI術(shù)治療;對(duì)于各種原因而無(wú)法接受PCI者，排除溶栓禁忌，可行靜脈溶栓治療。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組STEMI患者心功能指標(biāo)（Killip分級(jí)、NT-proBNP、LVEF、LVDD、LVSD），同時(shí)記錄兩組患者救治時(shí)間指標(biāo)（發(fā)病至首次醫(yī)療處理時(shí)間，首份心電圖完成時(shí)間，就診至再灌注治療時(shí)間），以及兩組患者院內(nèi)心衰發(fā)生率、死亡率、惡性心律失常發(fā)生率、房顫發(fā)生率及室壁瘤發(fā)生率，住院天數(shù)及住院費(fèi)用，出院后1年再入院率，心衰發(fā)生率、再發(fā)心絞痛發(fā)生率及死亡率;同時(shí)通過(guò)電子病歷系統(tǒng)疾CPC數(shù)據(jù)庫(kù)收集所有STEMI患者基線資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病病史、糖尿病史、高脂血癥、心肌梗死病史等以及入院時(shí)血壓、心率及化驗(yàn)指標(biāo)（白細(xì)胞、肝腎功能、血脂等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布資料中計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布資料：計(jì)量資料集中趨勢(shì)用中位數(shù)表示，兩組均數(shù)比較采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者在性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥、既往心肌梗死方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院檢測(cè)SBP、DBP、HR，化驗(yàn)WBC、NEU%、NEU、CRE、ALT、AST、LDL-C、 TG、TC，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者救治時(shí)間指標(biāo)的比較

研究組中患者發(fā)病至首次醫(yī)療處理時(shí)間、首份心電圖完成時(shí)間、就診至再灌注時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。隨著胸痛中心成立，在就診以及完善相關(guān)檢查方面的時(shí)間也隨著縮短。在就診至再灌注時(shí)間中：入門(mén)到球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B，min）對(duì)比中，研究組D2B時(shí)間為（64.64±15.34）min，短于對(duì)照組（149.88±62.38）min;就診至開(kāi)始溶栓時(shí)間（D2N，min）對(duì)比，研究組D2N時(shí)間為（23.95±5.56）min，短于對(duì)照組（40.56±10.99）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)的比較

研究組中的NT-proBNP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047）;研究組的LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）;但是兩組間LVDD、LVSD，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。在表4中根據(jù)Killip分級(jí)，發(fā)現(xiàn)胸痛中心成立后的心功能分級(jí)有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者住院期間治療效果資料的比較

在入院后救治方面，研究組急診PCI手術(shù)患者增多（90.50%，17.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在救治效果指標(biāo)上來(lái)看，研究組發(fā)生心力衰竭23例，惡性心律失常13例，心房顫動(dòng)8例;對(duì)照組發(fā)生心力衰竭32例，惡性心律失常23例，心房顫動(dòng)17例，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組在住院期間室壁發(fā)生例數(shù)分別為1例、4例，死亡例數(shù)分別15例、15例，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 兩組患者住院天數(shù)及費(fèi)用的比較

研究組的住院天數(shù)為（10.70±5.23） d，對(duì)照組住院天數(shù)為（12.26±5.72） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而住院期間平均住院費(fèi)用未見(jiàn)明顯降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.6 兩組患者出院1年后隨訪的比較

研究研究組再入院率、心衰發(fā)生率、死亡率及再次發(fā)生心絞痛發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”是STEMI患者的救治理念。國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療策略是早期靶血管恢復(fù)灌注、抗栓、抗心肌缺血治療[7-8]。盡早接受PCI治療，開(kāi)通罪犯血管，減少心肌損傷，及時(shí)恢復(fù)受累心肌再灌注，同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生率。從癥狀發(fā)作到罪犯血管得到再灌注，即心肌總?cè)毖獣r(shí)間，對(duì)STEMI患者的臨床預(yù)后起著至關(guān)重要的作用[9]。隨著指南的不斷更新，對(duì)時(shí)間的要求也越來(lái)越嚴(yán)格[6]。但實(shí)際臨床工作中由于診療流程的不規(guī)范、患者的認(rèn)識(shí)程度不同等因素導(dǎo)致早期接受再灌注比例低。而CPC的建立通過(guò)對(duì)院前急救系統(tǒng)和院內(nèi)相關(guān)科室的整合，達(dá)到快速、準(zhǔn)確地完成病情的診斷和危險(xiǎn)評(píng)估，患者可以盡早實(shí)施再灌注治療，提高STEMI的救治效率。全球第一家CPC于1981年于美國(guó)巴爾的摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國(guó)CPC已經(jīng)發(fā)展至5000余家，D2B時(shí)間從18 min縮短至9 min以內(nèi)。而我國(guó)從2010年才開(kāi)始起步，且各家醫(yī)院CPC所采用的組織機(jī)構(gòu)和運(yùn)行模式仍存在較大差異。CPC主要是多學(xué)科協(xié)同參與，并將所采集的醫(yī)療資源進(jìn)行整合，從而明確診斷、精準(zhǔn)治療，減少誤診率，為患者提供快速、精準(zhǔn)地治療方法。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，胸痛中心成立后能夠縮短首次醫(yī)療處理時(shí)間、首份心電圖完成時(shí)間，及早明確診斷，為后續(xù)挽救缺血的心肌細(xì)胞贏得寶貴時(shí)間。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療既可降低患者死亡率，又可使梗死心肌盡快恢復(fù)血液供應(yīng)，是STEMI首選再灌注治療措施。D2B是評(píng)價(jià)PCI治療質(zhì)量的重要指標(biāo)，要求D2B時(shí)間控制在90 min之內(nèi)。研究顯示[10-15]將STEMI患者的D2B時(shí)間限制在9 min之內(nèi)不僅能夠降低梗死心肌的面積，同時(shí)能夠減少在院期間主要心血管不良事件的出現(xiàn)。本研究顯示，研究組D2B、D2N均較對(duì)照組縮短;與對(duì)照組比較，研究組STEMI患者住院期間LVEF增高，心力衰竭、惡性心律失常及房顫發(fā)生率降低，同時(shí)通過(guò)對(duì)出院后1年患者的隨訪，觀察組再入院率、心力衰竭發(fā)生率、死亡率、再發(fā)心絞痛的比率較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CPC的成立可縮短了心肌總?cè)毖獣r(shí)間，改善患者STEMI的近遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述，胸痛中心的臨床應(yīng)用是有利于國(guó)民生活健康，減少衛(wèi)生資料流失的重要舉措。毋庸置疑，CPC的建立縮短了患者院內(nèi)救治時(shí)間，降低院內(nèi)MACE事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善了預(yù)后。但是受胸痛癥狀是否典型、程度是否劇烈、是否影響患者日常生活及患者經(jīng)濟(jì)能力、對(duì)健康的意識(shí)程度等因素，能夠在指南規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成受損心肌的血流再灌注的患者例數(shù)仍占比較低。所以，可以定期至社區(qū)、鄉(xiāng)村開(kāi)展AMI的相關(guān)知識(shí)健康講解，提高民眾對(duì)STEMI等相關(guān)疾病的認(rèn)知及對(duì)治療有初步認(rèn)知，盡可能地縮短患者院外時(shí)間的消耗，從而提高救治成功率。我國(guó)人口居世界首位，隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人口老齡化趨勢(shì)顯著，從而使AMI發(fā)病率逐年增加。通過(guò)規(guī)范化診斷，使更多患者受益，從而為國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值貢獻(xiàn)一份力量。因此，推動(dòng)我國(guó)胸痛中心建設(shè)勢(shì)在必行，值得推廣。

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（收稿日期：2020-11-12）