病案信息質(zhì)量管理對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理效果分析

甘毅峰

桂平市婦幼保健院質(zhì)控科，廣西桂平 537200

病案作為醫(yī)院內(nèi)重要醫(yī)療文書，為醫(yī)院科研、教學(xué)管理中提供了豐富的資料，其不但關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的切身利益，還關(guān)系到患者的利益，對(duì)醫(yī)院的形象與效益也將有所影響[1]。病案信息質(zhì)量管理是醫(yī)院管理工作中一部分，在提升和促進(jìn)醫(yī)院管理水平和發(fā)展中同樣也占據(jù)重要位置，并且涉及到自身形象與服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也為臨床醫(yī)師對(duì)各項(xiàng)病情的判斷和治療提供相關(guān)依據(jù)。信息質(zhì)量管理的實(shí)行有效促使了病案的保存，有利于優(yōu)化整體管理效率。以患者為中心建立出醫(yī)療質(zhì)量管理體系，完善了各階段不同檔案信息管理，提高數(shù)字信息化水平，促進(jìn)了管理人員工作效率[2-3]。該研究現(xiàn)抽取2018年6月—2020年5月實(shí)行不同管理下的104份病案信息，進(jìn)行對(duì)照研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年6月—2019年5月實(shí)行常規(guī)管理的52份病案設(shè)為對(duì)照組，婦科17份，兒科14份，產(chǎn)科21份2019年6月—2020年5月所接收的病案予以信息質(zhì)量管理的52份病案設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，產(chǎn)科14份，婦科25份，兒科13份。兩組所接收的病案一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行使常規(guī)管理方式，結(jié)合病案管理要求制定對(duì)應(yīng)管理措施與計(jì)劃，主要重點(diǎn)記錄病情、治療措施，且對(duì)其分類存放等。

實(shí)驗(yàn)組予以病案信息質(zhì)量管理：①對(duì)醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)、進(jìn)行加強(qiáng)，自覺(jué)做好病案書寫工作：隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，病案的重要性日益顯現(xiàn)，病案信息主要是記載患者診斷與治療過(guò)程的醫(yī)療文書，不僅作為質(zhì)量信息最實(shí)用、最直接的內(nèi)容，而且還是公、檢、法提供傷害、事故與醫(yī)療的憑證，具備法律價(jià)值，對(duì)此，嚴(yán)格依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)定》真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀書寫病歷，上級(jí)醫(yī)師需對(duì)每份病案進(jìn)行審核、簽字與修改，其每項(xiàng)書寫都需嚴(yán)格依據(jù)書寫要求于規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，另外，可以直接引進(jìn)高素質(zhì)管理人才，提高信息質(zhì)量管理水平。同時(shí)，也可對(duì)管理人員可進(jìn)行培訓(xùn)，針對(duì)其不足之處進(jìn)行改進(jìn)，保證其管理人員專業(yè)能力與修養(yǎng)以及綜合業(yè)務(wù)等，并對(duì)其業(yè)務(wù)水平適量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，針對(duì)其不足之處指出并予以改進(jìn)，進(jìn)而使管理人員熟練掌握各項(xiàng)管理措施。②建立病案管理監(jiān)督，對(duì)檢查管理效果定期檢查，針對(duì)所出現(xiàn)的問(wèn)題給予科學(xué)有效的措施，以防止病案信息出現(xiàn)錯(cuò)誤，對(duì)此建立病案質(zhì)量管理檢查小組，定期對(duì)病案管理效果進(jìn)行檢查，找出相應(yīng)的問(wèn)題且及時(shí)給予反饋，同時(shí)針對(duì)所存在問(wèn)題制定相應(yīng)的解決措施，另外，針對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題的病案和人員給予相應(yīng)處理，同樣對(duì)于管理人員予以適當(dāng)處罰，以此不斷提高管理人員的管理意識(shí)。③設(shè)備優(yōu)化，優(yōu)質(zhì)的設(shè)備對(duì)提升管理質(zhì)量具有重要作用，對(duì)此，在檔案信息質(zhì)量管理中醫(yī)院可引入先進(jìn)的管理工具，例如，電子計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，并且以網(wǎng)絡(luò)管理，由此提高管理智能化程度，降低傳統(tǒng)管理方式的使用率，不斷有效降低了管理成本，且使管理質(zhì)量大大提高，同時(shí)減少了人工管理失誤情況，從而使其管理效率提高。

1.3 觀察指標(biāo)

將兩組管理問(wèn)題發(fā)生率（病案資料毀損、病案管理執(zhí)行錯(cuò)誤）和管理質(zhì)量進(jìn)行比較。依據(jù)院內(nèi)自制管理質(zhì)量評(píng)分表，以問(wèn)卷形式對(duì)管理數(shù)字化程度、管理理念掌握水平、管理措施實(shí)施效果評(píng)判，分值100分，分值越高證實(shí)其管理質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病案管理質(zhì)量評(píng)分

兩組管理理念掌握水平、管理數(shù)字化程度、管理措施落實(shí)效果比較，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組病案管理質(zhì)量評(píng)分[（±s），分]

表1 對(duì)比兩組病案管理質(zhì)量評(píng)分[（±s），分]

組別管理理念掌握水平管理數(shù)字化程度管理措施落實(shí)效果對(duì)照組（n=52）實(shí)驗(yàn)組（n=52）t值P值85.32±5.5894.33±2.0410.9350.00184.33±3.0496.33±2.0423.6360.00187.33±5.9796.37±2.4410.1070.001

2.2 病案管理問(wèn)題發(fā)生率

相較兩組病案管理問(wèn)題發(fā)生率，實(shí)驗(yàn)組問(wèn)題發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組病案管理問(wèn)題發(fā)生率比較

3 討論

病案質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理之間存在密切聯(lián)系，同樣是作為一種存在具有法律效應(yīng)的資料，所以其成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展存在重要影響。住院治療中，醫(yī)師需要根據(jù)病案信息與借鑒其他相關(guān)信息，實(shí)施治療并提升臨床療效[4]。另因醫(yī)患糾紛事件的不斷增加，對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量具有更高的要求。通過(guò)提高病案質(zhì)量和管理水平，能夠有效減少不良醫(yī)療事件發(fā)生，對(duì)此，重視病案信息重要性能夠有效促進(jìn)醫(yī)療發(fā)展[5]。具體工作需要從多方面進(jìn)行展開，首先，是從醫(yī)院檔案管理人員方面進(jìn)行著手考慮，以此來(lái)提高綜合管理的意識(shí)和素質(zhì)，以及掌握管理技能等。其次是在建立完善的管理體系，保障管理人員執(zhí)行各項(xiàng)管理措施的合法性、合理性。最后重視現(xiàn)代化硬件的使用，其能夠提高管理效率與降低管理失誤情況，因此為臨床治療提供相關(guān)依據(jù)，以此實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展和改進(jìn)[6]。該研究對(duì)接收的病案以不同管理方式進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組所應(yīng)用的病案信息質(zhì)量管理的管理質(zhì)量評(píng)分要顯著高于對(duì)照組的常規(guī)管理（P＜0.05），并且管理問(wèn)題發(fā)生率也相對(duì)低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此說(shuō)明，病案信息質(zhì)量管理的有效性。提高病案信息管理質(zhì)量首先從管理人員方面做出考慮，以提高整體綜合素質(zhì)，加強(qiáng)管理人員管理技能提高，并建立完善的管理體系，通過(guò)監(jiān)督實(shí)行各項(xiàng)措施，依法進(jìn)行管理，有效保證了其合理性[7-8]。楊月仙[9]學(xué)者抽取2017年6月—2019年5月接收96份患者病案進(jìn)行管理分析，將其分為兩組，對(duì)照組以常規(guī)管理，管理組實(shí)行病案信息質(zhì)量管理，隨后將其管理質(zhì)量、管理滿意度以及管理問(wèn)題發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比，由結(jié)果得知，管理組管理質(zhì)量、管理滿意度以及管理問(wèn)題發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，鑒于此，病案信息質(zhì)量管理較于傳統(tǒng)常規(guī)管理在醫(yī)療方面管理質(zhì)量更為顯著，更利于促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)檔案管理的持續(xù)改建，為建立高效檔案管理中更具有意義，并且使管理過(guò)程數(shù)字化水平提升[8]。

實(shí)施病案信息質(zhì)量管理的意義，（1）重要性：①書寫病案首頁(yè)規(guī)范的重要性，病案首頁(yè)主要是將患者基本情況，包含治療與診斷兩方面，為醫(yī)療統(tǒng)計(jì)提供相關(guān)資料所以，病案首頁(yè)的質(zhì)量則關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療管理。關(guān)于病案書寫要求需要滿足患者病史、身份識(shí)別、資料與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)等，另外，從病案首頁(yè)可看出科主任的質(zhì)量意識(shí)。病案首頁(yè)通常包含患者基本資料、診斷和治療，以及住院資料等，通過(guò)醫(yī)院有關(guān)部門進(jìn)行處理后，成為為醫(yī)療提供重要依據(jù)的參考資料，因此，必須要準(zhǔn)確、全面，應(yīng)提高醫(yī)療質(zhì)量與數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為醫(yī)院提供多元化信息。②病歷與病程重要性，病歷記錄了大量用藥情況、治療過(guò)程和相關(guān)輔助檢查等，同時(shí)，病歷和病程不斷關(guān)系到醫(yī)療診療職責(zé)，還關(guān)系到患者的權(quán)利與義務(wù)。若遭遇相關(guān)醫(yī)療糾紛時(shí)，則其成為具有法律依據(jù)的證據(jù)，以此維護(hù)患者生面健康權(quán)。除此之外，還反映出了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心、工作態(tài)度與綜合素質(zhì)等，以及醫(yī)療服務(wù)意識(shí)，進(jìn)而要對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度予以完善，要以及時(shí)、準(zhǔn)確和規(guī)范的方式對(duì)病歷進(jìn)行書寫，明確各項(xiàng)責(zé)任和加強(qiáng)監(jiān)督，若存在違法者則需嚴(yán)厲追究其相關(guān)責(zé)任。（2）法律作用：①病案能夠?yàn)獒t(yī)患糾紛提供相關(guān)法律依據(jù)，所以要嚴(yán)格依據(jù)規(guī)定進(jìn)行書寫，以在醫(yī)患糾紛中提供法律效應(yīng)。目前，法律規(guī)定有兩種，存在舉證和不能舉證，所大大加劇了醫(yī)院訴訟風(fēng)險(xiǎn)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》提供了病案在訴訟中的地位，病歷中的每一句話和每一個(gè)字均可影響判決的效果。對(duì)此，要做到高度重視，從而應(yīng)對(duì)各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。②依法提高病案質(zhì)量，病案資料詳細(xì)完整記錄就醫(yī)過(guò)程，通過(guò)病案信息能夠反映出治療中所存在的問(wèn)題，由此可將其作為改進(jìn)措施的依據(jù)。目前，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院在病案完結(jié)后予以審查，雖能夠提高病案質(zhì)量，但也存在住院期間發(fā)生相關(guān)問(wèn)題，通常有藥物劑量問(wèn)題和就醫(yī)知情的問(wèn)題，其雖未造成重大事故，但仍然存在一定風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，要嚴(yán)格對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行控制，在日常中，可組織相關(guān)人員定期對(duì)病案抽查，一旦存在問(wèn)題要及時(shí)指出，具有重大影響者，依法予以處理。

綜上所述，病案信息質(zhì)量管理對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理具有明顯效果，同時(shí)提高了醫(yī)院病案管理人員的管理質(zhì)量，且問(wèn)題發(fā)生率相對(duì)減少，值得醫(yī)院和臨床廣泛應(yīng)用。