類風濕關(guān)節(jié)炎血清瘦素、CD4+/CD8+淋巴細胞比值與中醫(yī)證型分析

鄭桂華 邱明山 徐振興 張倩 李依寒 陳進春

【摘 要】目的：探討血清瘦素、CD4+/CD8+淋巴細胞比值（CD4+/CD8+比值）與類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）中醫(yī)證型的關(guān)系，為RA中醫(yī)辨證分型提供客觀參考依據(jù)。方法：選取RA患者199例，分為風濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、肝腎不足證、氣血兩虛證6個證型，同時選取45例正常體檢者為正常對照組。收集體檢正常者及RA患者空腹血清，進行瘦素、CD4+/CD8+比值檢測并記錄結(jié)果，收集RA患者基本信息、臨床癥狀、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等，采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行分析。結(jié)果：①RA組血清瘦素水平、CD4+/CD8+比值高于正常對照組（P < 0.001）。②RA組各證型血清瘦素水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.001），其中痰瘀痹阻證血清瘦素水平高于其他各證型（P < 0.05）。③RA組各證型血清CD4+/CD8+比值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.001），其中濕熱痹阻證血清CD4+/CD8+比值高于其他各證型（P < 0.05）。④RA組血清瘦素、CD4+/CD8+比值分別與DAS28評分之間存在顯著的正相關(guān)（P < 0.001）。⑤RA組血清瘦素與CD4+/CD8+比值之間存在正相關(guān)（P < 0.05）。結(jié)論：在RA的6個中醫(yī)證型中，血清瘦素水平、CD4+/CD8+比值異常升高可分別作為痰瘀痹阻證、濕熱痹阻證的客觀參考指標。RA患者血清瘦素水平與CD4+/CD8+比值之間存在正相關(guān)，提示瘦素代謝與細胞免疫之間可能存在一定的關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】 類風濕關(guān)節(jié)炎;瘦素;CD4+/CD8+淋巴細胞比值;中醫(yī)證型

Analysis of Serum Leptin，CD4+/CD8+ and TCM Syndrome Types of Rheumatoid Arthritis

ZHENG Gui-hua，QIU Ming-shan，XU Zhen-xing，ZHANG Qian，LI Yi-han，CHEN Jin-chun

【ABSTRACT】Objective：To explore the relationship between serum leptin，CD4+/CD8+ and TCM syndrome types of rheumatoid arthritis（RA），so as to provide objective reference for TCM syndrome differentiation.Methods：One hundred and ninety-nine patients with RA were selected and divided into

six syndrome types：rheumatism-obstruction syndrome，cold dampness-obstruction syndrome，dampness-heat-obstruction syndrome，phlegm-stasis-obstruction syndrome，liver-kidney-deficiency syndrome，qi-blood-deficiency syndrome.Forty-five cases for normal physical examination were selected as the normal control group.The serum leptin and CD4+/CD8+ were detected and the results were recorded.The basic information，clinical symptoms，erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein of RA patients were collected and analyzed by SPSS 20.0.Results：①The serum leptin level and CD4+/CD8+ in the RA group were higher than those in the normal control group（P < 0.001）.②The difference of the levels of serum leptin in all the RA groups was statistically singnificant

（P < 0.001）and the level in the phlegm-stasis-obstruction syndrome group was significantly higher than that of other syndrome types（P < 0.05）.③The difference of CD4+/CD8+ in RA groups was statistically significant

（P < 0.001），and the ratio in the damp-heat-obstruction syndrome group was higher than that in other syndrome types（P < 0.05）.④There were significant positive correlations between serum leptin，CD4+/CD8+ and DAS28 score in the RA group（P < 0.001）.⑤There was a positive correlation between serum leptin and CD4+/CD8+ in the RA group（P < 0.05）.Conclusion：In the six TCM syndrome types of RA，the abnormal increase of serum leptin level and CD4+/CD8+ can be used as the objective reference indexes of phlegm-stasis syndrome and damp-heat syndrome respectively.There is a positive correlation between serum leptin level and CD4+/CD8+ in RA patients，which suggests that there may be a certain relationship between leptin metabolism and cellular immunity.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;leptin;CD4+/CD8+;TCM syndrome type

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以慢性進行性關(guān)節(jié)損害為特點的自身免疫病。炎癥是RA發(fā)病的關(guān)鍵因素[1]，而以淋巴細胞浸潤和滲出為主的血管炎性滑膜炎是其主要的病理特征。其臨床表現(xiàn)除常見的關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、變形等，往往伴食欲下降、體質(zhì)量減輕、乏力等全身癥狀。瘦素作為機體營養(yǎng)代謝的“感知因子”，參與RA能量與物質(zhì)代謝，其含量的消長是判斷營養(yǎng)代謝與病情的最可靠指標之一，又可影響機體的免疫炎性反應(yīng)，在細胞因子網(wǎng)絡(luò)方面發(fā)揮多面手的作用。因此，基于血清瘦素、相關(guān)淋巴細胞水平的變化，觀察RA中醫(yī)證型的代謝、免疫變化，有助于更好地了解中醫(yī)證型的病理生理基礎(chǔ)及與臨床實驗室指標的相關(guān)性，達到辨證的客觀性、可重復(fù)性。

1 臨床資料

1.1 研究對象 選取2018年1月至2019年12月在廈門市中醫(yī)院就診的門診及住院RA患者199例，同時選取體檢科正常體檢者45例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 按照2010年美國風濕病學(xué)會（ACR）和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）提出的RA分類標準和評分系統(tǒng)，評分總和達到6分即可確診RA。

1.2.2 中醫(yī)證型標準 按照國家中醫(yī)藥管理局2010年制定的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑》中“尫痹的診療方案”，將RA患者分為風濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、肝腎不足證及氣血兩虛證6個證型。證型診斷時應(yīng)滿足主癥2項 + 舌象脈象或主癥1項 + 次癥1項 + 舌象脈象[2]。

1.3 納入標準 ①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證型標準;②年齡18～70歲;③依從性好、病例資料采集完整;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、甲狀腺功能亢進癥、肥胖、惡病質(zhì)、腫瘤、艾滋病、慢性乙型病毒性肝炎、腎功能不全、器官移植、血液病等患者;②近3個月內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素者;

③重疊其他風濕病及其他急慢性感染性疾病者;

④重要臟器的嚴重疾病患者;⑤妊娠及哺乳期婦女;⑥精神病患者。

2 方 法

2.1 問卷調(diào)查、指標檢測、記錄數(shù)據(jù) 指導(dǎo)RA患者完成調(diào)查問卷表。收集RA患者、正常對照者外周血清進行指標檢測，記錄實驗室檢查結(jié)果，計算RA患者28個關(guān)節(jié)疾病活動度評分（DAS28評分），在2名副主任及以上中醫(yī)師協(xié)助下完成RA中醫(yī)辨證分型，并記錄其數(shù)據(jù)。

2.2 觀察指標 瘦素、CD4+/CD8+淋巴細胞比值（CD4+/CD8+比值）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、DAS28評分。瘦素ELISA檢測試劑盒由赫澎（上海）生物科技有限公司生產(chǎn)，商品號YX-120516H;CD4+/CD8+比值檢測采用美國Becton Dickinson公司生產(chǎn)的FACSCanto Ⅱ流式細胞儀，試劑為該公司生產(chǎn)的淋巴細胞亞群檢測試劑（流式細胞儀法-6色），商品號644611。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料服從正態(tài)分布以表示，采用

t檢驗;不服從正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，2組間比較采用Wilcoxon Mann-Whitney U秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，雙變量相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 RA組患者性別、年齡的分布 199例RA患者中，男33例，女166例，以女性居多;各年齡段分布中，以40～59歲分布最多。見表1。

3.2 RA組患者各證型性別、年齡的分布 RA患者各證型分布中，以痰瘀痹阻證最多，其他依次為肝腎不足證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、風濕痹阻證、氣血兩虛證;性別分布方面，各證型均以女性多見;年齡分布方面，以50歲左右為主。見表2。

3.3 RA組患者各證型病程、DAS28-ESR評分比較 RA患者各中醫(yī)證型病程、DAS28-ESR評分不服從正態(tài)分布，采用Kruskal-Wallis H檢驗進行統(tǒng)計分析，組間比較采用SNK檢驗。RA各中醫(yī)證型中，濕熱痹阻證DAS28-ESR評分最高，氣血兩虛證DAS28-ESR評分最低。見表3。

3.4 RA組與正常對照組血清瘦素、CD4+/CD8+比值比較 RA組與正常對照組之間血清瘦素水平、CD4+/CD8+比值不服從正態(tài)分布，采用Wilcoxon Mann-Whitney U秩和檢驗進行統(tǒng)計分析，結(jié)果提示，RA組血清瘦素水平、CD4+/CD8+比值明顯高于正常對照組（P < 0.001）。見表4。

3.5 RA組患者各證型瘦素水平比較 RA患者各證型之間血清瘦素水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.001）。其中痰瘀痹阻證患者血清瘦素水平最高，氣血兩虛證水平最低。見表5。

3.6 RA組患者各證型血清CD4+/CD8+比值比較 RA患者各證型之間血清CD4+/CD8+比值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.001）。組間比較，濕熱痹阻證CD4+/CD8+比值最高（P < 0.05），肝腎不足證、氣血兩虛證較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表6。

3.7 RA組患者血清瘦素與DAS28-ESR評分的關(guān)系 RA患者血清瘦素與DAS28-ESR評分不服從正態(tài)分布，采用Spearman秩相關(guān)進行統(tǒng)計分析，結(jié)果提示，兩者存在顯著的正相關(guān)（r = 0.507，P < 0.001）。

3.8 RA組患者血清CD4+/CD8+比值與DAS28-ESR評分的關(guān)系 RA患者CD4+/CD8+比值與DAS28-ESR評分相關(guān)性不服從正態(tài)分布，采用Spearman秩相關(guān)進行統(tǒng)計分析，結(jié)果提示，兩者存在顯著的正相關(guān)（r = .274，P < 0.001）。

3.9 RA組患者血清瘦素與CD4+/CD8+比值的關(guān)系 RA患者血清瘦素與CD4+/CD8+比值不服從正態(tài)分布，采用Spearman秩相關(guān)進行統(tǒng)計分析，結(jié)果提示，兩者存在正相關(guān)（r = 0.220，P < 0.05）。

4 討 論

RA是一種系統(tǒng)性免疫炎癥性疾病，可導(dǎo)致患者對能量的消耗增加、攝入的相對不足。大量研究表明，RA患者存在不同程度的營養(yǎng)不良、貧血及免疫功能低下。瘦素是一種主要由白色脂肪組織分泌的細胞因子，是聯(lián)系機體營養(yǎng)代謝狀況和免疫系統(tǒng)之間的重要中介物，在炎性反應(yīng)中，瘦素具有促炎和抗炎雙重作用，在RA發(fā)病不同階段發(fā)揮不同作用。楊林等[3]研究發(fā)現(xiàn)，瘦素參與了RA發(fā)病及關(guān)節(jié)破壞，血清瘦素值、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)是RA關(guān)節(jié)破壞的獨立危險因素。葉蕓杉等[4]通過研究體外T淋巴細胞發(fā)現(xiàn)，瘦素可能通過上調(diào)白細胞介素-6對外周血調(diào)節(jié)性T細胞的增殖起到負調(diào)控作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，RA患者疾病活動度評分DAS28-ESR與血清瘦素水平、CD4+/CD8+比值之間均呈正相關(guān)，說明血清瘦素水平、CD4+/CD8+比值與RA疾病活動關(guān)系密切，與文獻報道[5-6]的研究結(jié)果相符。同時分析血清瘦素水平發(fā)現(xiàn)，痰瘀痹阻證患者血清瘦素水平最高，氣血兩虛證最低;而痰、瘀是RA發(fā)生、發(fā)展的病理產(chǎn)物，亦是病情加重的因素[7];氣、血是生命的基本物質(zhì)，是臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸的能源和動力，是營衛(wèi)津液、精神情志的氣化源泉和物質(zhì)基礎(chǔ);血清瘦素水平可提示中醫(yī)理論中能量、物質(zhì)（氣血）、病理代謝產(chǎn)物（痰瘀）的狀態(tài)，其血清瘦素水平相對低下與氣血兩虛相關(guān);瘦素水平的異常升高可能與痰瘀病理產(chǎn)物的堆積相關(guān)。濕熱痹阻證患者多關(guān)節(jié)灼熱、腫脹、疼痛明顯，DAS28評分相對較高，炎癥反應(yīng)較劇烈，血清CD4+/CD8+比值亦最高，提示血清T淋巴細胞紊亂是濕熱痹阻證的免疫基礎(chǔ)之一，可作為中醫(yī)辨證的參考指標。

中醫(yī)藥治療RA具有特殊作用，但療效的關(guān)鍵在于辨證，辨證準確，治法方藥就有的放矢。探討中醫(yī)證型與血清瘦素、CD4+/CD8+比值的關(guān)系，有助于更好地了解中醫(yī)證型的病理生理基礎(chǔ)及與臨床實驗室指標的相關(guān)性，可提高辨證的客觀性、可重復(fù)性，為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療RA提供理論基礎(chǔ)。由于本研究選取的樣本主要在閩南地區(qū)，閩南人嗜食海鮮，海鮮性寒，長期食用易傷脾胃，脾失健運，水液停滯，日久生痰濕，故體質(zhì)偏痰濕，所以痰瘀痹阻證型所占比例最多，這可能導(dǎo)致樣本與總體稍有偏差。

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收稿日期：2020-12-08;修回日期：2021-01-15