腹膜后妊娠超聲誤診1例

陶久志，周毓青，龔菁菁，孫 琦，王 博

上海市長寧區(qū)婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200051

1 資 料

患者，女性，39歲，已婚。2019年11月27日，因停經(jīng)47 d，不規(guī)則陰道出血26 d，下腹隱痛2 h于上海市長寧區(qū)婦幼保健院就診，查尿人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）陽性，血β-HCG為10 908.9 mIU/mL，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲于宮內(nèi)宮外檢查未見妊娠證據(jù)。2019年11月29日免疫檢驗報告顯示血β-HCG為1 0877.80 mIU/mL。當(dāng)日行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查宮內(nèi)未見孕囊，子宮內(nèi)膜雙層厚度6.4 mm，雙卵巢未見明顯異常，附件區(qū)未見明顯的異常腫塊，主診醫(yī)師結(jié)合病史高度懷疑異位妊娠，于是請另一醫(yī)師協(xié)助檢查，亦未探及宮內(nèi)宮外妊娠征象；再次請上級醫(yī)師檢查，于子宮后陷凹極偏左部位見一混合性回聲，大小為21 mm×18 mm×18 mm，邊界尚清，其內(nèi)見一無回聲，大小為18 mm×15 mm×13 mm，伴表面及內(nèi)部星點狀彩色血流（圖1）；盆腔內(nèi)未見明顯積液。臨床以“異位妊娠可能”急診收住入院。入院后經(jīng)緊急術(shù)前準(zhǔn)備行腹腔鏡下探查術(shù)及經(jīng)陰道診刮取環(huán)術(shù)。經(jīng)陰道診刮取環(huán)術(shù)中探得子宮前位，取出γ形環(huán)1枚；刮出少量組織物，肉眼未見絨毛。腹腔鏡術(shù)中見子宮正常大小，表面完整，活動可；雙側(cè)輸卵管、卵巢未見異常增大，未見活動性出血及破口；左側(cè)骶韌帶下方見一3 cm×3 cm×2 cm囊性增大突起，其表面略凹陷、中央見一0.5 cm破口，破口處見少許鮮紅色血跡，未見活動性出血（圖2），切開后肉眼可見絨毛組織；盆腔內(nèi)另見棕色稀薄液體5 mL。術(shù)中診斷為異位妊娠（腹膜后妊娠），并予病灶切除，手術(shù)順利。術(shù)后3 d血β-HCG下降至1 345.60 mIU/mL，病情平穩(wěn)后予以出院。術(shù)后5 d病理學(xué)檢查報告示宮腔少許破碎子宮內(nèi)膜呈增生反應(yīng)及鱗狀上皮；腹膜后病灶組織內(nèi)見少量幼稚的絨毛組織伴退變（圖3）。術(shù)后10 d復(fù)查血β-HCG為60.90 mIU/mL，術(shù)后17 d復(fù)查血β-HCG正常。

圖1 腹膜后妊娠經(jīng)陰道超聲檢查圖

圖2 腹膜后妊娠腹腔鏡下所見病灶

圖3 腹膜后妊娠病灶的病理鏡檢圖

2 討 論

腹膜后妊娠是指胚胎或胎兒位于腹膜腔以外的部位，是極罕見的特殊類型異位妊娠，母體病死率高［1］；一般胚胎或胎兒不能存活，但國外有研究［2］報道1例腹膜后足月妊娠，最終經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩1名健康男嬰。另國外研究［3］報道了1例孕23周因無腦兒畸形引產(chǎn)失敗后剖腹手術(shù)證實為腹膜后妊娠。

腹膜后妊娠的受精卵可種植于后腹膜、閉孔窩、下腔靜脈與主動脈間、腹主動脈與左腎動脈交界處、髂總動脈分叉處等腹膜外部位［4-5］。常規(guī)的婦科超聲很難探查到這些部位，加之腹膜后妊娠患者的臨床表現(xiàn)與一般部位的異位妊娠無明顯特征性差異，故術(shù)前的定位鑒別診斷較困難。綜合分析文獻(xiàn)報道的腹膜后妊娠確診病例，均為對臨床可疑異位妊娠的病例擴大超聲掃查范圍后發(fā)現(xiàn)，其中部分病例（3例）可在胰腺后下方、腎下極、腹主動脈旁（相當(dāng)于髂血管分叉處）等處發(fā)現(xiàn)較典型的胚囊（內(nèi)見胎芽及卵黃囊），但術(shù)前均提示為腹腔妊娠，而未考慮腹膜后來源［6-8］；部分病例（3例）經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)較低位置的腫塊，術(shù)前均診斷為一般異位妊娠［5，9-10］；計算機體層成像（computed tomography，CT）能定位腫塊位于腹膜后，結(jié)合病史能提示腹膜后妊娠，但有可能將停經(jīng)史不明確或影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病例誤診為腹膜后腫瘤或胰頭假性囊腫［11-15］；1例腹膜后妊娠因HCG持續(xù)性增高術(shù)前被誤診為絨毛膜癌［16］。

腹膜后妊娠的具體病因尚不明確，高危因素主要包括輸卵管切除術(shù)后、既往子宮穿孔史、多次異位妊娠史、多次人工流產(chǎn)史、輸卵管炎及機械性損傷、體外受精-胚胎移植等［4，13］。其發(fā)病機制可能為以下幾種：① 輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后仍然具有活性的滋養(yǎng)細(xì)胞脫落到腹腔，并向腹膜后種植生長；② 輸卵管切除術(shù)后如果輸卵管末端與腹膜后間隙形成瘺管，則宮腔與腹膜后直接相通，胚胎有可能由宮腔自發(fā)轉(zhuǎn)移至腹膜后而發(fā)展成為腹膜后異位妊娠；③ 腹膜缺損，因先天缺損或因腹膜慢性炎癥、子宮內(nèi)膜異位灶等形成缺損，可能導(dǎo)致受精卵轉(zhuǎn)移至腹膜后生長。也有作者認(rèn)為，受精卵或其脫落細(xì)胞可能經(jīng)血管淋巴管轉(zhuǎn)移至腹膜后，然后種植生長，與婦科惡性腫瘤、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的血行轉(zhuǎn)移及宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等的淋巴轉(zhuǎn)移類似；或受精卵游走于腹腔時受腸管的壓迫及蠕動等影響，種植并生長于腹膜后［4-5，9］。本研究患者無不良孕產(chǎn)史及手術(shù)史，發(fā)病機制更傾向于①或③。

本研究超聲聲像圖沒有特異性表現(xiàn)，腫塊位置偏而深，且腫塊不大，經(jīng)陰道及經(jīng)腹部超聲檢查均極易漏診。對患者先后檢查的3名超聲科醫(yī)師結(jié)合病史未輕易放棄對病灶的尋找，最終由上級醫(yī)師在擴大掃查范圍的情況下發(fā)現(xiàn)了異常腫塊，但僅提示了異位妊娠可能，未能提示腹膜后妊娠。對位置較高或偏一側(cè)的腫塊，經(jīng)陰道超聲受掃查范圍及角度的影響常常無法探及，掃查范圍無法做到無限制的擴大，腹部超聲檢查也很難發(fā)現(xiàn)病灶，給診斷帶來困難。腹腔鏡術(shù)中反復(fù)探查大網(wǎng)膜、腸管及腸系膜表面均未能發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)中再次通過經(jīng)陰道超聲定位腫塊其聲像圖及部位同術(shù)前無明顯變化，根據(jù)超聲定位的方向，婦科醫(yī)師并沒能立即找到病灶，最后由婦科上級醫(yī)師探查發(fā)現(xiàn)左側(cè)盆壁骶韌帶下方腹膜突起，戳動突起部位，超聲定位聲像圖隨之而動，因此確定病灶并成功切除；如病灶部位的后腹膜光滑完整，手術(shù)探查相對不易發(fā)現(xiàn)病灶，手術(shù)難度也會增加；如病灶鄰近大血管或重要器官，手術(shù)風(fēng)險較高；因此術(shù)前準(zhǔn)確定位尤為重要，需警惕意外損傷，必要時行多學(xué)科協(xié)作手術(shù)［5，7-8］。國內(nèi)研究［13］報道1例血β-hCG＞9 000 U/L、孕囊大小約4 cm、孕囊位置與腹主動脈關(guān)系密切的腹膜后妊娠患者于CT引導(dǎo)下行穿刺注射甲氨蝶呤（MTX）治療成功，一定程度上避免了手術(shù)風(fēng)險［13］；國外也有研究［17］報道MTX治療腹膜后妊娠失敗，最終接受手術(shù)治療［17］。因此根據(jù)個體情況不同，對腹膜后妊娠可考慮行MTX治療后再行腹腔鏡下病灶清除術(shù)，以最大限度地減少手術(shù)風(fēng)險的發(fā)生［5］。

本研究超聲診斷過程提示，超聲檢查必須緊密結(jié)合臨床病史，對于病史提示妊娠而超聲檢查不能找到宮內(nèi)、宮外妊娠證據(jù)者，需警惕特殊或罕見部位的異位妊娠，應(yīng)擴大掃查范圍。對于超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)明確病灶的患者，應(yīng)建議其行CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，重點觀察腹腔其它部位及腹膜后部位有無異常腫塊。而對于沒有配備CT、MRI的婦產(chǎn)?？漆t(yī)院，在妊娠診斷不明確、病灶位置不明確的情況下，患者生命體征平穩(wěn)時可建議轉(zhuǎn)院診治；患者不配合轉(zhuǎn)院或病情危急不宜轉(zhuǎn)院者，應(yīng)在腹腔鏡或剖腹探查術(shù)前備好外科手術(shù)會診和輸血準(zhǔn)備。