兩種材料CAD/CAM髓腔固位的高嵌體修復(fù)無髓后牙缺損的臨床對(duì)比研究

周 敏 許雯倩 王占剛 向映輝 高小芳

現(xiàn)代根管治療技術(shù)的進(jìn)步使得許多大面積缺損的患牙得以保留。但由于失去了牙髓的持續(xù)營(yíng)養(yǎng)，無髓患牙脆性增加，抗力下降，易發(fā)生折裂[1]。傳統(tǒng)冠部修復(fù)方式有全冠、樁核冠，但牙體預(yù)備量大，操作復(fù)雜。因此，對(duì)無髓后牙的微創(chuàng)智能修復(fù)成為研究熱點(diǎn)。椅旁計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制作（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD/CAM）技術(shù)的應(yīng)用為傳統(tǒng)口腔治療注入了新的活力。

近年來隨著陶瓷材料和粘接系統(tǒng)的發(fā)展，由CAD/CAM系統(tǒng)制作的髓腔固位的高嵌體成為根管治療后牙齒冠部修復(fù)的一種熱門選擇[2]。它的特點(diǎn)是備牙量少、固位力強(qiáng)、并對(duì)牙齦組織刺激性小。而關(guān)于CAD/CAM髓腔固位的高嵌體的材料選擇也有很多：傳統(tǒng)玻璃陶瓷類（如Vitablocs MarkⅡ）、加強(qiáng)型玻璃陶瓷類（如IPS e．max CAD）、納米復(fù)合材料類（如Lava Ultimate）等。其中加強(qiáng)型玻璃陶瓷較傳統(tǒng)型具有更好的撓曲強(qiáng)度和斷裂韌性。而樹脂滲透陶瓷則兼具陶瓷材料的強(qiáng)度以及樹脂材料的韌性[3]。此次研究選取了IPS e.max CAD和Lava Ultimate兩種典型CAD/CAM材料，分別在無髓后牙上制作髓腔固位的高嵌體，對(duì)比探究?jī)煞N修復(fù)材料的臨床效果。

資料和方法

1.病例資料：選取2018年1月～12月于常州市口腔醫(yī)院牙體牙髓病科就診的87例患者根管治療后缺損磨牙90顆，隨機(jī)均分為2組，男女比例為3:2，最小年齡20歲，最大年齡48歲，平均年齡為（35.97±7.73）歲。對(duì)照組和觀察組分別制作IPS e.max CAD和Lava Ultimate髓腔固位的高嵌體。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已行完善根管治療，X線片根尖無暗影或3個(gè)月以上未見擴(kuò)大趨勢(shì)；②損及1個(gè)以上牙尖，或造成1個(gè)以上的牙尖成為薄壁弱尖；③鄰面缺損區(qū)齦端齊齦或位于齦上；④牙周狀況良好；⑤及頜位關(guān)系正常，對(duì)頜牙為天然牙；⑥患者全身健康狀況良好，同意回訪。

2.材料與設(shè)備：CEREC AC椅旁CAD/CAM全瓷修復(fù)設(shè)計(jì)系統(tǒng)（Sirona，德國(guó)）；SonicFill聲波流體樹脂（Kerr，德國(guó)）；FiltekTM Z350XT流體樹脂、Lava Ultimate瓷塊、Single bond Universal通用粘接劑、RelyXTMUltimate綠巨人樹脂水門汀套裝（3M ESPE，美國(guó)）；IPS e.max CAD瓷塊（Ivoclar，列支敦士登）；95mL/L氫氟酸；酸蝕劑（Neuss，德國(guó)）；硅烷偶聯(lián)劑（Bisco，美國(guó)）；光固化燈（Dentsply，美國(guó)）。

3.臨床操作：預(yù)備前進(jìn)行牙體比色。FiltekTM Z350XT流體樹脂封閉根管口。使用SonicFill將髓腔內(nèi)洞深超過3mm的牙體組織充填至預(yù)留髓腔深度2.5mm～3.0mm，并填補(bǔ)側(cè)壁倒凹，重塑髓腔形態(tài)。去除薄壁弱尖，咬合面處預(yù)留1.5mm～2.0mm的修復(fù)空間。軸壁厚度大于1.5mm，洞壁外展2°～5°，采用對(duì)接式邊緣設(shè)計(jì)。預(yù)備后進(jìn)行清潔拋光。

取光學(xué)印模，CEREC 3D系統(tǒng)設(shè)計(jì)制作修復(fù)體。IPS e.max CAD髓腔固位的高嵌體研磨后需上釉燒結(jié)待用。試戴，調(diào)牙合、修復(fù)體拋光，準(zhǔn)備粘接。

（1）Lava Ultimate組：橡皮障隔濕，選擇性酸蝕患牙，在洞內(nèi)均勻涂布Singlebond Universal粘接劑，光照10s。嚴(yán)格按照RelyXTMUltimate粘接系統(tǒng)的操作步驟完成粘接，去除多余粘接劑后調(diào)整咬合、拋光，最后在修復(fù)體邊緣涂布一層阻氧劑。

（2）IPS e.max CAD組：氫氟酸酸蝕修復(fù)體組織面1min，超聲蕩洗4min，干燥后涂布硅烷偶聯(lián)劑。余步驟同Lava Ultimate組。髓腔固位的高嵌體的制備、設(shè)計(jì)、粘接過程如附圖。

4.復(fù)診和評(píng)估：于修復(fù)后6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，復(fù)查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照修正后的美國(guó)公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（US public health service criteria，USPHS）[4，5]，A級(jí)為成功，B、C級(jí)為失敗，具體為①A：修復(fù)體邊緣無著色；邊緣密合；探針探不入，無臺(tái)階；修復(fù)體完整；基牙牙體完整；修復(fù)體周圍無繼發(fā)齲；顏色協(xié)調(diào)匹配；牙合面形態(tài)正常；無凹陷；無食物嵌塞，牙周狀況好；對(duì)牙合牙無磨耗。②B：修復(fù)體邊緣輕微著色；探針可觸及邊緣肩臺(tái)，探不入；修復(fù)體出現(xiàn)不影響美觀和功能的缺損；基牙牙體邊緣釉質(zhì)細(xì)小微裂紋；修復(fù)體周圍有繼發(fā)齲；顏色不匹配，但在可接受范圍內(nèi)；牙合面輕微凹陷；輕微食物嵌塞，牙周狀況中等；對(duì)牙合牙輕微磨耗。③C:修復(fù)體邊緣有著色，并向牙髓方向滲透;邊緣有裂隙，卡探針；修復(fù)體折裂；基牙牙體折裂；變色嚴(yán)重或顏色不能接受；牙合面有明顯凹陷；重度食物嵌塞；牙周狀況差；對(duì)牙合牙重度磨耗。

附圖 一例IPS e.max髓腔固位的高嵌體的制備、設(shè)計(jì)及粘接

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)修復(fù)后6個(gè)月和12個(gè)月的兩組修復(fù)體各項(xiàng)指標(biāo)成功率數(shù)據(jù)分別比較，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)（理論頻數(shù)不足時(shí)進(jìn)行校正χ2檢驗(yàn)或fisher確切概率法統(tǒng)計(jì)），P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

90顆患牙均成功回訪。修復(fù)完成6個(gè)月和12個(gè)月后，IPS e.max CAD和Lava Ultimate髓腔固位的高嵌體修復(fù)體各項(xiàng)指標(biāo)復(fù)查結(jié)果見附表。經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，兩實(shí)驗(yàn)組在邊緣密合性、修復(fù)體完整度、牙齦健康情況、基牙完整性、顏色匹配、繼發(fā)齲和對(duì)頜牙磨耗方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

典型失敗病例

病例一：患者，男，28歲，26因近中深齲致牙髓炎行根管治療后，冠方采用IPS e.max CAD瓷塊行髓腔固位的高嵌體修復(fù)?；颊呒纯绦Ч麧M意。術(shù)后6個(gè)月后復(fù)查修復(fù)體在位，除口腔衛(wèi)生保持不佳出現(xiàn)局部邊緣性齦炎外，其余評(píng)價(jià)項(xiàng)目均達(dá)到A級(jí)。進(jìn)行針對(duì)性口腔衛(wèi)生宣教。術(shù)后12個(gè)月修復(fù)體失粘接脫落來診，檢查發(fā)現(xiàn)脫落修復(fù)體完好，基牙完整無裂紋?；颊咦允雒撀淝霸M(jìn)食高黏性糖果。處理修復(fù)體組織面與牙體表面后，重新粘接修復(fù)體，目前效果良好，繼續(xù)隨訪中。

附表2組CAD/CAM髓腔固位的高嵌體修復(fù)后的臨床效果評(píng)價(jià)（兩組病例數(shù)各為45，對(duì)照組為IPS e.max CAD；觀察組為L(zhǎng)ava Ultimate）

病例二：患者，男，45歲，46因深齲致牙髓炎行根管治療后，冠方采用IPS e.max瓷塊行髓腔固位的高嵌體修復(fù)。術(shù)后6個(gè)月檢查無明顯不適。術(shù)后12個(gè)月檢查發(fā)現(xiàn)對(duì)牙合牙16功能尖出現(xiàn)少量磨耗。但患者并無敏感不適癥狀，隨觀。

病例三：患者，女，37歲，16因深齲導(dǎo)致牙髓炎，行根管治療后Lava Ultimate瓷塊髓腔固位的高嵌體修復(fù)。11個(gè)月后因修復(fù)體不光整來診。檢查修復(fù)體近中舌尖小部分缺如，近中牙尖剩余修復(fù)體尚有1.5mm左右厚度，余牙體完整，未探及裂紋，患者自述進(jìn)食時(shí)可能咬到硬物，患者無其它不適，遂予以口內(nèi)直接調(diào)磨拋光，囑不適隨診。

病例四 患者，女，30歲，36因遠(yuǎn)中深齲導(dǎo)致牙髓炎，行根管治療后Lava Ultimate瓷塊髓腔固位的高嵌體修復(fù)。12個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)修復(fù)體舌側(cè)近中邊緣輕微著色，探針可觸及邊緣，探不入。予以口內(nèi)直接拋光打磨，囑不適隨診?；乜碈EREC病例資料檔案，發(fā)現(xiàn)預(yù)備牙體的近中髓壁處有倒凹，CAD/CAM軟件設(shè)計(jì)雖已自動(dòng)填補(bǔ)倒凹，但此處的倒凹會(huì)帶來粘接樹脂層過厚和邊緣線不密合等風(fēng)險(xiǎn)。

討 論

髓腔固位的高嵌體設(shè)計(jì)利用髓腔立方體的外形及深度，增加有效粘結(jié)面積的同時(shí)形成軸壁間機(jī)械嵌合力，大大提高修復(fù)體固位力[6]。在國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究中證實(shí)了髓腔固位的高嵌體修復(fù)設(shè)計(jì)對(duì)無髓后牙的臨床有效性。根管治療后56顆下頜第二磨牙髓腔固位的高嵌體的一個(gè)隨訪研究中證實(shí)，術(shù)后2年98.2%的病例均能取得良好的邊緣密合性、顏色匹配、牙齦情況、鄰接關(guān)系[7]。Fages等[8]在為時(shí)55個(gè)月的回顧性臨床研究中對(duì)比了235例髓腔固位的高嵌體和212例全冠的修復(fù)效果，髓腔固位的高嵌體成功率為99.78%、全冠成功率為98.66%。而Ozyoney等[9]在另一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)4年的臨床追蹤研究中得出，玻璃陶瓷髓腔固位的高嵌體修復(fù)根管治療后嚴(yán)重缺損牙齒的成功率為92.5%。髓腔固位的高嵌體有著較高的成功率得益于幾個(gè)方面：齦上邊緣設(shè)計(jì)有利于牙周健康的維護(hù)；對(duì)于大于1.5mm厚度的鄰壁保留可不破壞原本的鄰面接觸區(qū)，減少食物嵌塞；完善的現(xiàn)代粘接系統(tǒng)保障固位力，大大減少樁核冠的應(yīng)用。故臨床上針對(duì)根管治療術(shù)后剩余健康牙體組織較多，有2～3面完整牙壁的患牙，選擇髓腔固位的高嵌體設(shè)計(jì)是較全冠，樁核冠外，另一個(gè)更微創(chuàng)的選擇。

此次研究試圖對(duì)比兩種常用CAD/CAM材料IPS e.max CAD和Lava Ultimate的臨床療效。IPS e.max CAD為二硅酸鋰加強(qiáng)型玻璃陶瓷材料，上釉燒結(jié)的同時(shí)改變瓷塊的色相、明度和彩度，還可對(duì)局部窩溝點(diǎn)隙進(jìn)行個(gè)性化仿真染色，從顏色匹配上相對(duì)來說，具有較高的光澤度和逼真感。而Lava Ultimate則屬于樹脂基陶瓷材料，其顏色匹配主要依靠術(shù)前比色，個(gè)性化修飾細(xì)節(jié)不如IPS e.max CAD。在使用過程中，樹脂基陶瓷材料顏色穩(wěn)定性還和樹脂基質(zhì)吸水性和樹脂老化有關(guān)。OzlemAcar等學(xué)者的一篇研究結(jié)果表明IPS e.max CAD浸泡于咖啡中的顏色變化前后無明顯色差改變，具有較好的顏色穩(wěn)定性，而Lava Ultimate的色差改變超出臨床可接受范圍[10]。本實(shí)驗(yàn)隨訪過程中，IPS e.max CAD組的顏色匹配略優(yōu)于Lava Ultimate組，但隨訪時(shí)間短，尚無法觀察到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。

在邊緣適合性和繼發(fā)齲方面，Lava Ultimate組則略優(yōu)于IPS e.max CAD組，這可能和Lava Ultimat優(yōu)異的可切削性能相關(guān)。該材料可制作邊緣銳利的修復(fù)體，邊緣厚度達(dá)到0.2mm[3]。Park等[11]使用光學(xué)顯微鏡測(cè)量出Lava Ultimate嵌體平均邊緣間隙為（48.72±4.07）μm，遠(yuǎn)小于臨床可接受范圍（＜120μm），其優(yōu)異的邊緣適應(yīng)性可大大減少微滲漏和繼發(fā)齲的發(fā)生。而IPS e.max CAD材料切削后需上釉燒結(jié)，有研究表明高溫?zé)Y(jié)處理會(huì)影響修復(fù)體尺寸的穩(wěn)定性，結(jié)晶處理后修復(fù)體邊緣間隙（78.82±26.63）μm明顯大于結(jié)晶前（59.91±30.38）μm，降低了修復(fù)體的邊緣密合性[12]。但此次研究觀察時(shí)間短，短期內(nèi)兩組材料在邊緣適合性上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。臨床上，除材料本身特性，多種因素也會(huì)影響修復(fù)體的邊緣適合性和繼發(fā)齲的發(fā)生率：CEREC掃描時(shí)血液唾液的干擾，技師對(duì)邊緣線個(gè)性化的繪制，倒凹過大局部粘結(jié)樹脂層過厚，后期由于聚合收縮應(yīng)力形成粘結(jié)縫隙[13]；拋光不良、邊緣懸突等等，需引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。

在隨訪過程中，牙周問題的出現(xiàn)普遍存在于兩個(gè)材料組，其主要影響因素在于：患者口腔衛(wèi)生的保持、有關(guān)食物嵌塞的修復(fù)體外形設(shè)計(jì)（軸面凸度的恢復(fù)、邊緣嵴高低、接觸區(qū)大小位置松緊度、頰舌側(cè)外展隙）[14]、殘留粘結(jié)樹脂懸突等等。此次隨訪中，兩材料組都發(fā)生了幾例B級(jí)水平的牙周問題案例，提示我們后期口腔衛(wèi)生宣教和隨訪跟蹤的重要性。

在對(duì)頜牙磨耗方面，IPS e.max CAD髓腔固位的高嵌體組中出現(xiàn)幾例對(duì)頜牙磨耗。有研究表明由于IPS e.max CAD結(jié)晶后的硬度高達(dá)（5800±200）Mpa，高于牙釉質(zhì)，會(huì)引起對(duì)頜天然牙過度磨耗[15]；此外有文獻(xiàn)報(bào)道[16]，高嵌體調(diào)磨后未完美拋光將對(duì)其對(duì)頜牙有一定的磨耗?；卣{(diào)CAD-CAM設(shè)計(jì)資料顯示，磨耗病例的修復(fù)體牙合面存在高點(diǎn)，試戴過程中曾少量調(diào)磨修復(fù)體和對(duì)頜牙釉質(zhì)表層，若修復(fù)體未完美拋光則可引起遠(yuǎn)期對(duì)頜牙的磨耗。此次試驗(yàn)中Lava Ultimate組短期內(nèi)尚未觀察到對(duì)頜牙的磨耗。

在修復(fù)體完整性方面，有一例Lava Ultimate髓腔固位的高嵌體因患者進(jìn)食硬物，功能尖發(fā)生小部分不影響美觀和功能的崩脫缺損，而IPS e.max CAD組的修復(fù)體完整性達(dá)到100%。Albero等[17]研究表明樹脂-陶瓷復(fù)合材料（Lava Ultimate）的斷裂強(qiáng)度低于二硅酸鋰增強(qiáng)的玻璃陶瓷（IPS e.max CAD）。在 另 一 個(gè) 關(guān) 于CEREC Blocs、IPS e.max CAD、Lava Ultimate全瓷高嵌體的抗壓強(qiáng)度體外實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)[18]，IPS e.max CAD陶瓷材料的抗壓強(qiáng)度最大，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但3種全瓷材料黏結(jié)后的折裂載荷值均能滿足日常最大咬合力（200N～400N）。發(fā)生折裂大多是由于超出了正常最大咬合負(fù)荷如循環(huán)疲勞、創(chuàng)傷等，因此需嚴(yán)格把控全瓷髓腔固位的高嵌體的適應(yīng)癥，并告知患者使用中的注意事項(xiàng)。盡管Lava Ultimate的靜態(tài)抗壓強(qiáng)度不及IPS e.max CAD，但其彈性模量與牙本質(zhì)基本相近，在承受動(dòng)態(tài)咀嚼壓力時(shí)彈性瓷復(fù)合物網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可有效吸收咀嚼壓力，有一定的緩沖作用，大大減少下方牙齒折裂的可能[19]。其他相關(guān)研究[20]中也有數(shù)據(jù)表明，樹脂納米陶瓷類髓腔固位的高嵌體的斷裂模式80%為可修復(fù)性，二硅酸鋰玻璃陶瓷組的70%斷裂模式為修復(fù)體折裂同時(shí)伴有牙體骨水平以下的折裂。在此次研究Lava Ultimate髓腔固位的高嵌體組發(fā)生功能尖崩脫缺損的病例中，其下方的基牙并未發(fā)現(xiàn)折裂或隱裂的痕跡，因此斷裂模式也是可修復(fù)性的。但此次實(shí)驗(yàn)中，依據(jù)改良USPHS標(biāo)準(zhǔn)，兩組材料在改良USPHS評(píng)價(jià)項(xiàng)目上并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組共90例髓腔固位的高嵌體，12個(gè)月復(fù)診評(píng)估僅發(fā)生一例C級(jí)案例，提示IPS e.max CAD和Lava Ultimate髓腔固位的高嵌體設(shè)計(jì)短期內(nèi)修復(fù)效果均較良好。