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    去除齲壞組織和直接蓋髓對保持牙髓活力的成本-效果分析

    2021-06-05 14:21:26王惠娟陸莉芳
    關(guān)鍵詞:窩洞蓋髓齲壞

    王惠娟 陸莉芳

    深齲是指齲蝕到達(dá)牙本質(zhì)深層,近牙髓或已影響牙髓的齲齒類型。窩洞充填術(shù)為治療深齲的主要手段,治療過程中保留牙髓活力,是延長牙壽命、降低長期治療成本的關(guān)鍵[1]。傳統(tǒng)深齲治療采用的非選擇性去除齲壞組織(non selective removal of carious tissue,NSRCT)法,在窩洞側(cè)壁和髓壁去齲止點(diǎn)采用同一標(biāo)準(zhǔn),去除脫礦牙本質(zhì),僅保留硬化牙本質(zhì)。2016年《齲損管理:齲壞組織去除的專家共識》[2]指出,NSRCT是一種較為激進(jìn)的方式,不提倡使用。與NSRCT相比,選擇性去除齲壞組織(selective removal of carious tissue,SRCT)是將殘留齲齒組織留在牙髓附近,使用粘合劑密封病變部位,并可在一定程度上減少牙髓暴露風(fēng)險(xiǎn)[3]。有研究發(fā)現(xiàn),SRCT治療過程中可出現(xiàn)意外穿髓,此時(shí)多使用氫氧化鈣(calcium hydroxide,CH)或三氧化礦物凝聚體(mineral trioxide aggregate,MTA)進(jìn)行直接蓋髓,已達(dá)到保留牙髓活力目的[4]。本研究對比4種方案保持牙髓活力的成本-效果,旨在為臨床深齲治療策略制定和選擇提供理論依據(jù)。

    一、資料和方法

    1.臨床資料:選取2017年4月~2018年4月醫(yī)院口腔科收入治療的63例深齲患者作為研究對象,患牙81顆。納入標(biāo)準(zhǔn):①18~45歲;②X線顯示病損超過牙本質(zhì)近髓1/4~1/3;③無自發(fā)痛和牽涉痛,牙冷熱反應(yīng)正常;④入組前未接受其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并系統(tǒng)性疾病、凝血功能異常、肝腎功能不全、精神疾??;②妊娠期或哺乳期婦女;③合并根尖周病變、牙髓炎。根據(jù)齲壞組織去除策略分為NSRCT組和SRCT組,將牙髓暴露患者進(jìn)一步分為CH組和MTA組。NSRCT組23例(32顆),男性13例,女性10例,年齡18~36歲,平均年齡為(25.45±3.69)歲;患牙類型,前磨牙14顆,后磨牙12顆,前牙6顆;牙髓暴露情況,暴露12例(18顆),未暴露11例(14顆)。SRCT組40例(49顆),男性23例,女性17例,年齡19~44歲,平均年齡為(25.51±3.74)歲;患牙類型,前磨牙22顆,后磨牙20顆,前牙7顆;牙髓暴露情況,暴露26例(33顆),未暴露14例(16顆)。CH組16例(22顆),男性10例,女性6例,年齡20~42歲,平均年齡為(25.69±3.21)歲;患牙類型,前磨牙10顆,后磨牙8顆,前牙4顆。MTA組22例(29顆),男性13例,女性9例,年齡19~42歲,平均年齡為(25.57±3.24)歲;患牙類型,前磨牙14顆,后磨牙10顆,前牙5顆。四組上述資料比較,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究經(jīng)醫(yī)院倫理會審核批準(zhǔn),患者知情同意。

    2.齲壞組織去除[2]:非選擇性去除齲壞組織:采用完全去齲法,去除髓壁和側(cè)壁脫礦牙本質(zhì),僅保留硬化牙本質(zhì)。選擇性去除齲壞組織:采用選擇性去齲至軟化牙本質(zhì),髓壁保留近髓處軟化牙本質(zhì),側(cè)壁牙本質(zhì)去齲至硬化牙本質(zhì)。

    3.直接蓋髓術(shù)[5]:齲壞組織去除過程中一旦發(fā)現(xiàn)牙髓暴露,即刻進(jìn)行直接蓋髓術(shù)。局麻后,以球鉆或挖匙依次去除洞壁或洞底齲壞組織,清除近牙髓處軟齲;棉球嚴(yán)密隔濕,無菌溫生理鹽水緩慢沖洗窩洞;酒精棉球消毒窩洞,熱氣吹干;使用探針將氫氧化鈣糊劑(上海二醫(yī)張江生物材料有限公司,國藥準(zhǔn)字H31022784)或三氧化礦物凝聚體(美國登士柏公司)覆蓋于暴露牙髓上,后以氧化鋅丁香油糊劑(武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔藥物材料廠)暫封窩洞;2周后,若患者無自覺癥狀且牙髓活力正常,則除去表面暫封物,以Z350樹脂(美國3M公司)進(jìn)行永久充填。

    4.療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]:觀察24個(gè)月,計(jì)算治療成功率。治療后臨床癥狀緩解或消失,牙髓活力佳,X線顯示根管和根尖周無異常、牙根正常發(fā)育提示治療成功,治療后臨床癥狀無改善或加重,牙髓活力遲鈍或無活力,X線顯示根管或根尖周病變提示治療失敗。

    5.成本-效果分析:①成本確定:成本包括直接成本、間接成本和隱性成本,其中直接成本包括治療費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等,間接成本包括因住院、勞動(dòng)力下降等引起的經(jīng)濟(jì)損失,隱性成本為患者因病情產(chǎn)生的負(fù)性情緒、身體不適等難以用貨幣確切表達(dá)的成本,考慮本研究對象均為非住院患者,尚且將檢查費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、因住院、勞動(dòng)力下降等引起的經(jīng)濟(jì)損失、因病情產(chǎn)生的負(fù)性情緒、身體不適視為0,故本研究僅考慮治療費(fèi)用。②經(jīng)濟(jì)學(xué)效益:采用成本-效果分析法評估4種治療方案經(jīng)濟(jì)學(xué)效益,指標(biāo)包括成本(Cost,C)、效率(Efficiency,E),C即為治療費(fèi)用,E即為治療成功率,計(jì)算C/E值和增量成本(△C)/增量效率(△E)值。

    6.敏感度分析:本研究假設(shè)63例患者治療2周期間,假設(shè)治療相關(guān)價(jià)格降低10%,其余不變,此基礎(chǔ)上進(jìn)行成本-效果分析,計(jì)算C"/E"值和△C"/△E"值。

    7.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s表示,兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),四組比較采用單因素方差分析,兩兩比較Snk-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(%)表示,總例數(shù)<40或最小理論頻數(shù)<1,采用卡方確切概率法;總例數(shù)≥40且最小理論頻數(shù)為1~5,采用卡方校正法;總例數(shù)≥40且最小理論頻數(shù)>5,采用卡方非校正法。以P<0.05為差異,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    二、結(jié)果

    1.四組臨床療效比較:與NSRCT組比較,SRCT組成功率顯著增加(P<0.05);與CH組比較,MTA組成功率顯著增加(P<0.05,表1)。

    表1 四組臨床療效比較

    2.四組成本-效果分析:根據(jù)患者治療所需總成本,計(jì)算四組C/E,從高到低依次為NSRCT組、CH組、MTA組、SRCT組,SRCT組C/E最 低,以SRCT組為參照,△C/△E從高到低依次為NSRCT組、CH組、MTA組,表2。

    表2 四組成本-效果分析

    表3 四組敏感度分析

    表4 四組牙髓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況n/%

    3.四組敏感度分析:假設(shè)治療價(jià)格降低10%,對本研究治療方案成本-效果分析結(jié)果進(jìn)行敏感度分析,結(jié)果顯示SRCT組C/E仍為最低,其次為MTA組,表3。

    4.四組牙髓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況:與NSRCT組比較,SRCT組意外穿髓、牙髓炎發(fā)生率顯著降低(P<0.05);與CH組比較,MTA組牙髓炎、牙髓壞死發(fā)生率顯著降低(P<0.05,表4)。

    三、討論

    有研究指出,部分去齲法治療恒磨牙深齲,可顯著減少牙髓暴露風(fēng)險(xiǎn),減輕患者治療時(shí)不適,獲得較滿意的充填治療效果[7~10]。去除齲組織過程中,可因髓腔大、髓角高、齲壞較深、急性齲軟化牙本質(zhì)多、修復(fù)性牙本質(zhì)少等原因出現(xiàn)意外穿髓。直接蓋髓術(shù)是處理意外穿髓重要方法之一,可最大限度保留牙髓組織,延長牙壽命[11]。要使保髓治療取得滿意療效,需借助生物性能較好的蓋髓材料。CH為傳統(tǒng)直接蓋髓材料,具有抑菌、抗炎作用。研究表明,使用CH治療穿髓且無明顯牙髓炎癥狀恒牙深齲患者,2年成功率達(dá)82.29%[12]。MTA是近年牙髓治療領(lǐng)域內(nèi)最新和最具有前景材料,生物相容性、抗壓強(qiáng)度以及封閉性均較好。文靜等[13]將MTA應(yīng)用于年輕恒前牙意外露髓直接蓋髓術(shù)中,發(fā)現(xiàn)2年成功率可達(dá)91.4%。

    本研究中SRCT組成功率顯著高于NSRCT組,MTA組成功率顯著高于CH組,符合以往研究結(jié)果。另一方面,SRCT長期牙髓和修復(fù)性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能高于NSRCT[14]。本研究結(jié)果顯示,SRCT組意外穿髓、牙髓炎發(fā)生率顯著低于NSRCT組,與以往研究結(jié)果不符,提示SRCT過程中只要對窩洞進(jìn)行合理處理,有可能降低牙髓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。葉小華等[15]發(fā)現(xiàn)MTA組患者膿腫和瘺管發(fā)生率顯著低于CH組。本研究得出,MTA組意外穿髓、牙髓炎、牙髓壞死發(fā)生率顯著低于CH組,分析原因可能為MTA持久和良好的封閉性以及良好的組織相容性有關(guān)。有研究指出,與SRCT相比,使用NSRCT可能會導(dǎo)致更多牙髓需直接蓋髓,初期成本更高[16]。另研究發(fā)現(xiàn),與CH比較,MTA雖價(jià)格昂貴,操作困難,對于沒有其他選擇的某些特殊情況,尤其是穿孔修復(fù),MTA仍是使用適應(yīng)證[17]。本研究采用成本-效果分析法,結(jié)果顯示四組C/E從高到低依次為NSRCT組、CH組、MTA組、SRCT組,SRCT組C/E最低,以SRCT組為參照,△C/△E從高到低依次為NSRCT組、CH組、MTA組,提示4中治療方案,SRCT和牙髓暴露情況下MTA直接蓋髓更具成本效益。假設(shè)治療價(jià)格降低10%,敏感度分析結(jié)果顯示SRCT組C/E仍為最低,其次為MTA組,提示成本-效果分析結(jié)果不受治療價(jià)格波動(dòng)影響。

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