多學科協(xié)作下快速康復外科聯(lián)合健康教育對腹腔鏡下肝切除術患者恢復及并發(fā)癥的影響

陳素蘭，湯燕

(常州市第二人民醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 常州，213003)

針對肝臟良惡性腫瘤或肝內膽管結石等常見病，腹腔鏡下肝切除術是臨床常用的外科治療方式，雖然該術式較開放術式創(chuàng)傷更低，但手術不可避免地會帶來機體應激反應，加之肝臟具有特殊的解剖結構、豐富的血供和復雜的脈管特點，均使患者術后并發(fā)癥發(fā)生率居高不下[1]。研究[2]顯示，規(guī)范化健康教育不僅能夠保證教育內容的完整性、標準性，還可確保提高患者對疾病的了解程度，進而提升其自我管理能力、降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。在此基礎上，聯(lián)合多學科協(xié)作下快速康復外科(ERAS)理念有助于進一步整合各科室專業(yè)力量，實現(xiàn)護理質量的改善以及患者恢復速度的加快[3]。本研究就多學科協(xié)作下ERAS聯(lián)合健康教育對患者病情恢復和相關并發(fā)癥發(fā)生的影響進行了探究，取得較好護理效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析常州市第二人民醫(yī)院于2019年2月至2020年10月收治的112例擬行腹腔鏡下肝切除術的患者，本研究符合醫(yī)學倫理學的相關規(guī)定。選取標準：① 經病理學檢查明確肝臟良惡性腫瘤或肝內膽管結石診斷[4]；② 符合腹腔鏡下肝切除術指征；③ 肝功能Child-pugh分級為A級。排除標準：① 既往曾接受肝切除術治療；② 合并嚴重門靜脈高壓癥或肝硬化；④ 處于其他急性或慢性疾病發(fā)作期。根據圍手術期的護理方法分為觀察組(56例)、對照組(56例)。2組患者年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉風險分級和手術原因比較，均未見統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組患者基線臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 2組患者均接受腹腔鏡下肝切除術治療，手術均由同組醫(yī)護人員完成。患者在圍手術期開始接受常規(guī)護理及健康教育，持續(xù)至出院。① 健康教育：向患者及其家屬充分講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案和注意事項，并介紹治療成功病例以提高患者的康復信心。每次教育結束后就患者教育內容認知情況進行判斷，包括完全掌握、部分掌握、未掌握3個等級。若患者教育內容認知程度較低，則進一步評估其文化程度、個人特點，積極開展重復宣教，直至其對疾病知識達到完全掌握。② 術前準備：術前行常規(guī)腸道機械準備，禁食8～12 h、禁飲4～6 h，術前30 min給予抗生素預防性使用。③ 術中護理：麻醉完成后為患者置入具備測溫功能的導尿管，常規(guī)留置引流管。④ 術后管理：麻醉復蘇期間給予患者常規(guī)保溫，按需開展鎮(zhèn)痛管理、給予止吐藥物。待胃管拔除后逐漸飲水，肛門排氣后進食。留置間歇加壓設備控制下肢深靜脈血栓形成(DVT)風險。明確排氣即可將胃管拔除，待患者可下床活動后取出尿管，根據引流量拔除腹腔引流管。

1.2.2 多學科協(xié)作下ERAS干預 觀察組患者在常規(guī)護理及健康教育的基礎上，接受基于多學科協(xié)作下ERAS理念的圍手術期護理，持續(xù)至出院。① 多學科協(xié)作：心內科、內分泌科、營養(yǎng)科和心理科醫(yī)師加入多學科協(xié)作團隊，共同制定腹腔鏡下肝切除術患者圍手術期的管理策略，管理期間根據患者病情變化，由對應科室成員會診并酌情修改治療方案。② 術前準備：麻醉醫(yī)師與護理人員共同開展健康教育，解決患者及其家屬對麻醉及恢復情況的相關疑問。患者在術前禁食6 h、禁飲2 h，在術前2 h口服400 mL碳水化合物。取消患者術前機械性腸道準備環(huán)節(jié)，不留置胃管，在術前30 min預防性使用抗生素。③ 術中護理：術中即給予間歇性加壓設備預防DVT，留置測溫導尿管，行目標導向性輸液，確保術中全程低中心靜脈壓。術中行多模式聯(lián)合保溫，盡可能減少引流管留置，術畢縫合切口時以利多卡因行局部浸潤麻醉。④ 術后管理：術后麻醉蘇醒期間對患者進行常規(guī)保溫，給予目標導向性輸液，行預防性疼痛管理，并以鼓勵性言語加速患者蘇醒。給予止吐藥物預防性使用，術后鼓勵患者咀嚼口香糖，術后6 h飲水、24 h進流食，而后逐漸過渡至半流食、普食。護理人員協(xié)助康復師為患者制訂詳細的床旁活動、下床活動規(guī)劃，指導其盡早行床旁及床下功能鍛煉。給予間歇充氣加壓裝置，必要時給予低分子肝素預防DVT。待患者清醒后即拔除胃管，術后12 h將導尿管拔除，盡早將腹腔引流管拔除。

1.3 觀察指標

① 手術情況：對比2組患者的術前準備時間、手術時間、術中出血量。② 術后恢復指標：對比2組患者的術后首次進食時間、首次肛門排氣時間、拔除腹腔引流管時間和住院時間。③ 疼痛評分變化：分別于術前1 h，以及術后1 h、6 h、12 h、24 h，使用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估2組患者的疼痛情況，VAS總分0～10分，0分為完全無痛，評分越高則疼痛越明顯，10分為難以忍受的劇烈疼痛。④ 并發(fā)癥發(fā)生率：記錄2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、腹脹、切口感染、肺部感染和胸腔積液等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術情況比較

觀察組的術前準備時間短于對照組、術中出血量少于對照組，均存在統(tǒng)計學差異(P均<0.05)；2組間手術時間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者手術情況比較

2.2 術后恢復指標比較

觀察組的首次進食時間、首次肛門排氣時間、拔除腹腔引流管時間均早于對照組，住院時間短于對照組，均存在統(tǒng)計學差異(P均<0.05)，見表3。

表3 2組患者術后恢復指標比較

2.3 疼痛評分變化比較

2組患者術前1 h的VAS評分比較，未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)。2組患者在術后1 h、6 h、12 h和24 h的VAS評分均較術前1 h升高(P均<0.05)，但觀察組在上述時間點的VAS評分均低于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組患者VAS評分變化比較分)

2.4 術后并發(fā)癥比較

觀察組術后腹脹發(fā)生率為19.64%，較對照組的46.43%更低，存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)；其余并發(fā)癥的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表5。

表5 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

與開放術式相比，腹腔鏡下肝切除術在手術切口、出血量和恢復速度等方面均存在明顯優(yōu)勢，近年來其臨床應用愈發(fā)廣泛。隨著醫(yī)學理論及手術操作技術的不斷進步，患者對手術效果及安全性的訴求也愈發(fā)提高，追求術后早期康復、控制術后并發(fā)癥風險是各類外科手術關注的重要方向[6]。

健康教育是確?；颊咛岣呒膊≌J知、治療配合度、具備自我管理能力的重要保障。本研究對2組患者均施行規(guī)范化健康教育，并于健康教育后實時評估患者疾病認知狀態(tài)，有助于落實健康教育效果，確?；颊呷媪私饧膊〖爸委?。同時，通過評估健康教育成效有助于指導健康教育方案的調整和優(yōu)化，從而實現(xiàn)健康教育質量的持續(xù)提高[7]。得益于健康教育的有效實施，2組患者術后切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率均處于較低水平，說明良好的健康教育能夠保證患者術后自我管理能力，有助于預防術后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。除更低的術后并發(fā)癥發(fā)生率外，更低的手術創(chuàng)傷性、更快的術后恢復速度、更輕的術后疼痛也是多數(shù)患者的主要訴求。目前，ERAS理念已在乳腺癌、直腸癌等惡性腫瘤的手術中得到廣泛應用，并被證實能夠有效促進患者術后恢復、提高護理質量及效率[9-10]。本研究在ERAS理念的基礎上進一步拓展，將多學科協(xié)作應用于行腹腔鏡下肝切除術患者圍手術期管理，得益于此，觀察組患者的術前準備時間更短、術中出血量更少(P均<0.05)，說明這一模式能夠降低患者術前等待時間，從而減輕其術前恐懼、擔憂等負面情緒，同時更少的術中出血量也為患者術后早期恢復奠定了堅實的基礎[11]。本研究觀察組的術后首次進食時間、首次肛門排氣時間、拔除腹腔引流管時間較對照組更早(P均<0.05)，住院時間也短于對照組(P均<0.05)，均印證了上述結論。同時，更快的術后恢復速度不僅有助于患者早期進食、開展康復訓練，也能夠避免長期禁食、管路留置所致營養(yǎng)不良、管路感染等并發(fā)癥發(fā)生風險。多學科協(xié)作下ERAS強調去除術前機械性腸道準備和縮短禁食禁水時間，鼓勵術后早期嚼口香糖，均有助于縮短胃腸道及消化功能恢復所需時間，而將目標導向性策略納入液體管理，也能夠避免容量過少所致機體灌注不足、臟器功能障礙，以及水鈉潴留所致腸道麻痹[12]。得益于上述優(yōu)勢，觀察組在術后1 h、6 h、12 h和24 h的VAS評分較對照組更低，且術后腹脹發(fā)生率也處于較低水平，均存在統(tǒng)計學差異(P均<0.05)。

綜上所述，多學科協(xié)作下ERAS聯(lián)合健康教育能夠縮短行腹腔鏡下肝切除術患者術后恢復所需時間、減輕術后疼痛感和降低術后腹脹發(fā)生率。