基于量化評估下的早期四級康復(fù)訓(xùn)練在行機械通氣重癥患者護理中的應(yīng)用效果

劉春鋒

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢，430030)

機械通氣是治療呼吸衰竭最有效的干預(yù)手段之一，行機械通氣的患者往往病情危重且需長期臥床，加之因病情需要使用鎮(zhèn)靜劑，在一定程度上增加了壓瘡、深靜脈血栓形成和獲得性肌無力等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[1]。上述并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的救治及康復(fù)進程，給患者及其家庭帶來沉重的身體負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟壓力。有研究[2]證實，早期對行機械通氣的患者采取針對性的康復(fù)護理手段可促進其肺功能、神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)，有助于其病情加速康復(fù)。目前，以量化評估為基礎(chǔ)的早期四級康復(fù)訓(xùn)練逐步應(yīng)用于行機械通氣的患者康復(fù)中，該方法對于其康復(fù)治療更具有針對性和科學(xué)性[3]。本研究對行機械通氣的重癥患者采取量化評估為基礎(chǔ)的早期四級康復(fù)訓(xùn)練方法進行干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年6月至2021年2月于華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院重癥監(jiān)護室(ICU)住院治療并行機械通氣的138例重癥患者作為研究對象，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡>18歲；② 機械通氣時間≥3 d；③ 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)[4]為15～21分；④ 患者及其家屬對研究內(nèi)容充分了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并呼吸道嚴(yán)重感染；② 合并腫瘤、結(jié)核或其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；③ 合并神經(jīng)-肌肉疾病、殘疾等各種原因?qū)е碌幕顒邮芟?；?合并顱內(nèi)高壓、腦卒中等神經(jīng)系統(tǒng)損傷；⑤ 合并心理異常或精神系統(tǒng)疾病。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組69例。2組患者的性別構(gòu)成比、年齡、APACHE Ⅱ評分和疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理干預(yù) 對照組患者實施ICU重癥常規(guī)護理干預(yù)，干預(yù)至患者轉(zhuǎn)出ICU。護理人員對患者飲食、藥物治療、生活進行常規(guī)內(nèi)科護理，定期翻身預(yù)防壓瘡發(fā)生，定期拍背排痰。在患者意識狀態(tài)清醒時進行健康宣講，告知其機械通氣相關(guān)注意事項。根據(jù)患者病情給予床上被動四肢活動，包括肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收，髖關(guān)節(jié)前伸、外展，膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展等，每日2次，每次20 min。

1.2.2 基于量化評估的早期四級康復(fù)訓(xùn)練 觀察組患者在常規(guī)ICU重癥護理的基礎(chǔ)上實施以量化評估為基礎(chǔ)的早期四級康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)至患者轉(zhuǎn)出ICU。

1.2.2.1 成立康復(fù)護理小組 ① 護士長牽頭負(fù)責(zé)成立四級康復(fù)護理小組，小組成員由3名?？谱o士、1名康復(fù)技師和1名主治醫(yī)師組成，均為從事ICU相關(guān)工作5年以上的經(jīng)驗豐富人員。② 主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對患者基礎(chǔ)狀態(tài)進行量化評估，由康復(fù)技師負(fù)責(zé)結(jié)合主治醫(yī)師每日的評估結(jié)果制定早期四級康復(fù)訓(xùn)練方案，并培訓(xùn)護理人員早期四級康復(fù)訓(xùn)練的操作要點、康復(fù)時機及注意事項等。培訓(xùn)后，小組成員經(jīng)科室組織考核通過后方可參與本研究。

1.2.2.2 量化評估 ① 評估依據(jù)：采用功能獨立性評定量表(FIM)[5]對患者日常生活能力進行評估，采用ICU意識狀態(tài)評估法對患者意識狀態(tài)進行評估，結(jié)合上述2項評估結(jié)果對患者進行量化評估。② 評估分級：患者意識障礙、FIM評分18～35分為一級；患者意識恢復(fù)、FIM評分36～53分為二級；患者意識清醒、FIM評分54～71分為三級；患者意識清醒、FIM評分≥72分為四級。

1.2.2.3 早期四級康復(fù)訓(xùn)練 ① 一級康復(fù)訓(xùn)練由護理人員對患者四肢關(guān)節(jié)進行床上被動訓(xùn)練，每日2次，每次20 min。② 二級康復(fù)訓(xùn)練為床上被動訓(xùn)練聯(lián)合主動訓(xùn)練，床上被動訓(xùn)練同一級，床上主動訓(xùn)練和床上坐立訓(xùn)練由患者自主、護理人員協(xié)助共同完成，每日2次，每次20 min。③ 三級康復(fù)訓(xùn)練為床上主動訓(xùn)練結(jié)合床邊坐立訓(xùn)練，床邊坐立訓(xùn)練由護理人員配合協(xié)同完成。護理人員將桌子置于床前，患者雙手支撐于桌面保護，防止跌倒，雙腳輪流踩地。每日2次，每次20 min。④ 四級康復(fù)訓(xùn)練為床旁站立及床旁行走，在護理人員保護下嘗試床旁站立，每次20 min，每日2次。患者穩(wěn)定站立后由主治醫(yī)師評估其脫離呼吸機時機，在有保護的前提下扶床行走，可根據(jù)患者恢復(fù)情況增加行走距離。

1.3 觀察指標(biāo)

① 于干預(yù)前后抽取患者的動脈血，使用血氣分析儀測量pH、動脈血氧分壓(PaO2)及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。② 于干預(yù)前后采用FIM量表對患者的日常生活能力進行評估。該量表包含運動功能和認(rèn)知功能2個分量表：運動功能從自理、移動、括約肌控制和行走4個方面進行評估，總分91分；認(rèn)知功能從社會認(rèn)知和交流2個方面進行評估，總分35分。分?jǐn)?shù)越高表示各項能力越好[5]。③ 對比統(tǒng)計2組 患者的機械通氣時間、ICU治療時間，以及壓瘡、深靜脈血栓形成、獲得性肌無力和呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血氣指標(biāo)比較

干預(yù)前，2組間pH值、PaO2及PaCO2對比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。干預(yù)后，2組的pH值、PaO2均高于干預(yù)前，PaCO2均低于干預(yù)前(P均<0.05)；觀察組的上述指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組血氣指標(biāo)比較

2.2 2組運動、認(rèn)知能力比較

對比干預(yù)前2組間運動功能及認(rèn)知功能評分，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)；干預(yù)后，2組的運動功能和認(rèn)知功能評分均較同組干預(yù)前升高(P均<0.05)，且觀察組均比對照組高(P均<0.05)，見表3。

表3 2組FIM評分比較分)

2.3 2組機械通氣時間、ICU治療時間比較

相比于對照組，觀察組的機械通氣時間及ICU治療時間均更短(P均<0.05)，見表4。

表4 2組機械通氣時間、ICU治療時間比較

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率(2.90%)較對照組(13.04%)更低(P<0.05)，見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

行機械通氣的ICU重癥患者具有病情重、長期臥床、并發(fā)癥多、高病死率及致殘率等特點，該類患者的康復(fù)是臨床工作的重點和難點，也是醫(yī)護人員關(guān)注的熱點[6]。行機械通氣的患者由于長期臥床不僅容易引起壓瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，還會由于長期缺乏肌肉活動導(dǎo)致肌肉分解增加而引起神經(jīng)肌肉功能障礙，同時長時間機械通氣還會引起肺功能下降等，這些都會嚴(yán)重危害患者的身體健康[7]。目前，行機械通氣的重癥患者采取早期康復(fù)訓(xùn)練是臨床預(yù)防上述并發(fā)癥最常用的干預(yù)方法之一，但臨床實踐表明，常規(guī)早期康復(fù)訓(xùn)練對患者的康復(fù)缺乏針對性，且效果欠佳[8]。近年來，以量化評估為基礎(chǔ)的早期四級康復(fù)訓(xùn)練方法逐漸在臨床得到了廣泛的推廣和應(yīng)用。

基于量化評估的早期四級康復(fù)訓(xùn)練方法是以FIM量表為評價基礎(chǔ)，針對患者的基本情況進行量化，并分為4個等級[9]。再根據(jù)患者的評估等級并結(jié)合其自身恢復(fù)情況開展更具有針對性、科學(xué)性的康復(fù)訓(xùn)練，確?；颊叩募∪饧吧窠?jīng)得到充分的鍛煉和刺激，降低肌肉的分解，有效縮短神經(jīng)肌肉的休眠時間，從而加速神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，2組的pH值、PaO2均較干預(yù)前升高，PaCO2均較干預(yù)前降低(P均<0.05)，且觀察組的pH值、PaO2均高于對照組，PaCO2低于對照組(P均<0.05)；2組的運動功能評分、認(rèn)知功能評分均高于同組護理前，且觀察組均較對照組更高(P均<0.05)；觀察組的機械通氣時間及ICU治療時間均短于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P均<0.05)。這提示以量化評估為基礎(chǔ)的早期四級康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于行機械通氣的重癥患者的效果顯著，有助于改善患者的血氣指標(biāo)，提升運動、認(rèn)知功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，加快康復(fù)進程。分析其原因，以量化評估為基礎(chǔ)的早期四級康復(fù)訓(xùn)練相比于常規(guī)早期康復(fù)方法具有明顯的優(yōu)勢：首先，以量化評估為基礎(chǔ)的早期四級康復(fù)訓(xùn)練可以促進患者呼吸肌功能恢復(fù)，提高其抵抗力，改善其心肺功能；其次，可以根據(jù)患者每日病情制訂恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練計劃，既避免了超負(fù)荷執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練增添新的創(chuàng)傷，又可避免接受低于自身強度的康復(fù)訓(xùn)練而錯失最佳的康復(fù)訓(xùn)練時機、降低康復(fù)訓(xùn)練的效果；最后，還可以明顯縮短ICU治療時間及機械通氣時間，不僅節(jié)省住院費用，還可以降低ICU住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。

綜上所述，行機械通氣的重癥患者接受以量化評估為基礎(chǔ)的早期四級康復(fù)訓(xùn)練的療效顯著，可以有效改善患者的血氣指標(biāo)，提高運動、認(rèn)知功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且能促進預(yù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。