腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石

李 濤，廖玉華，陽 瑾，李 海

1.赤壁市人民醫(yī)院普外二科(湖北 赤壁 437300)

2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院普外科(甘肅 寧夏 750004)

膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見疾病，且膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在膽石癥患者中所占比重超過20%[1]。結(jié)石形成初期患者通常無自覺癥狀或僅有輕微癥狀，此時膽囊功能正常，隨著結(jié)石的不斷增多、嵌頓或梗阻，引起上腹疼痛、惡心嘔吐等癥狀，若不及時治療甚至可引起感染癥狀[2]。目前臨床對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石主要是采取手術(shù)治療，但是傳統(tǒng)開腹手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥多，影響患者的預后[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)為膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石治療提供了新的方法，能夠減輕手術(shù)造成的創(chuàng)傷[4]。本研究主要針對內(nèi)鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療該病的臨床療效展開分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年6月-2020年8月164例寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，其中男性97例，女性67例；年齡26～72歲，平均(45.3±6.1)歲。入選患者行超聲、CT檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。排除標準：本次研究術(shù)式禁忌癥以及嚴重心腦肝腎功能器質(zhì)性疾病患者。根據(jù)患者手術(shù)方法不同分為觀察組(采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查取石術(shù)+膽囊切除術(shù)，共計82例)與對照組(采取開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)，共計82例)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=82)

1.2方法對照組采取開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)，具體方法為：氣管插管全麻，在右側(cè)肋緣行一9～12 cm切口，常規(guī)開腹并行膽囊摘除術(shù)，然后穿刺膽總管，用手觸摸感受膽總管結(jié)石的大小和位置，并檢查膽囊管有無殘留結(jié)石，然后切開膽總管用鉗子取石，取石結(jié)束之后用生理鹽水反復沖洗膽道，之后置留導管并縫合膽總管，可少量注入生理鹽水觀察膽總管有無滲漏。常規(guī)關(guān)閉腹腔后置留硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

觀察組采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查取石術(shù)+膽囊切除術(shù)，具體方法為：臍下行一1 cm弧形切口，建立氣腹之后常規(guī)三孔法置入腹腔鏡和抓鉗，先游離并夾閉膽囊動脈和膽囊管，若膽囊腫大影響術(shù)野可行膽囊切除，但要保留一定的膽囊管組織便于后續(xù)牽拉操作，若粘連嚴重無法尋找膽總管，可先夾閉膽囊管并分離膽囊床，從而暴露膽總管。為了降低術(shù)中出血量，膽總管切口要選擇膽總管與肝總管交界處，并用抓鉗擠壓膽總管確定有無結(jié)石殘留或嵌頓。切開膽總管前壁時可觀察到有膽汁流出，用抓鉗從切口取出結(jié)石，然后用膽道鏡置入膽總管切口處，觀察有無結(jié)石存在，小結(jié)石可以用取石網(wǎng)籃取出，大結(jié)石可以先用激光碎石之后用取石網(wǎng)籃取出，細小結(jié)石則使用生理鹽水沖洗，取石之后再次用膽道鏡檢查有無殘留結(jié)石。確認無結(jié)石殘留之后，選擇相應型號的T管并置入膽總管內(nèi)，縫合之后注入少量生理鹽水觀察有無滲漏的情況。徹底沖洗腹腔后置留引流管。

所有患者術(shù)后給予常規(guī)的抗感染、抑酸、補液治療措施，若無特殊情況，術(shù)后2～3 d即可拔除腹腔引流管，術(shù)后10 d即可間斷夾閉T管，若無不適可完全夾閉。

1.3觀察指標比較兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間、結(jié)石殘留率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

2 結(jié)果

2.1兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標比較觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組(P<0.05)，但觀察組術(shù)中出血量、平均住院時間明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=80)

3 討論

膽石癥是普外科常見疾病，主要出現(xiàn)在膽囊與膽管系統(tǒng)中的結(jié)石，其中以膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的發(fā)生率較高，近年來隨著生活方式以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)生率不斷升高[5]。該病早期無明顯癥狀，隨著結(jié)石的增大、嵌頓與梗阻的出現(xiàn)，可引起上腹絞痛，且結(jié)石嵌頓可引起膽道感染、膽管梗阻可導致膽汁潴留，引起全身感染、門脈高壓、休克和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對患者的健康造成較大的威脅[6]。因此需要盡早診斷和治療，改善患者的預后情況。

膽石癥的治療可分為保守治療與手術(shù)治療，保守治療主要是體外碎石、溶石治療，但是總體效果不夠理想[7]；開腹膽囊切除術(shù)是膽囊結(jié)石的常用術(shù)式，具有操作簡單的優(yōu)勢，在基層已經(jīng)得到了推廣應用[8]。但是該術(shù)式也存在明顯的缺陷，主要表現(xiàn)在手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后傷口愈合時間長，并發(fā)癥多，因此不利于患者的術(shù)后康復，需要尋找更加安全、有效的替代術(shù)式[9]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、療效好、預后好的優(yōu)勢在外科治療中得到了推廣應用。隨著內(nèi)鏡技術(shù)在我國臨床治療中的不斷成熟，開發(fā)了很多新的術(shù)式，在治療疾病的同時能夠減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，有助于改善患者的預后[10]。腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)能夠一次性完成膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石的治療，無需切開膽總管，因此可不置留T管，更加突出微創(chuàng)的效果[11]。但是該術(shù)式的適用范圍比較狹窄，對于膽囊管直徑以及解剖位置有較高要求，無法推廣應用[12]。膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡的應用，能夠進一步提高術(shù)中清石效果，同時能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且操作較為簡單，能夠避免肌肉和血管的損傷，改善患者的預后情況，能夠縮短患者的住院時間，具有更好的經(jīng)濟與社會效益[13]。余海峰等[14]通過對照觀察發(fā)現(xiàn)，采取三鏡聯(lián)合術(shù)的觀察組的手術(shù)成功率以及殘石率等方面均優(yōu)于采取傳統(tǒng)開放手術(shù)的對照組(P<0.05)，說明三鏡聯(lián)合術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有較高的臨床療效。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)相比于開腹手術(shù)來說手術(shù)創(chuàng)傷更小，因此術(shù)后住院時間短，更加符合現(xiàn)代患者的需求，有助于患者早日康復，改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量[15]。但是該術(shù)式對醫(yī)師技術(shù)的要求較高，若操作不熟練可能導致手術(shù)時間長，且由于操作不當容易造成膽總管結(jié)石很難取出，有研究指出術(shù)中膽總管結(jié)石逆流沖入膽總管是造成結(jié)石殘留的重要原因[16]。本次研究中觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組(P<0.05)，這可能是由于內(nèi)鏡操作比較精細，對醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗以及操作技術(shù)有較高的要求，同時術(shù)中配合也影響手術(shù)進展，相信隨著手術(shù)經(jīng)驗的增多，腹腔鏡手術(shù)的時間能夠逐漸縮短；但觀察組術(shù)中出血量、平均住院時間明顯低于對照組(P<0.05)，這主要是由于腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小，因此出血量少，且術(shù)后恢復速度快，住院時間短；兩組結(jié)石殘留率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩種術(shù)式均有著較好的結(jié)石清除率；觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，由此可見腹腔鏡結(jié)合膽道鏡手術(shù)能進一步降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石相比于開放手術(shù)來說，結(jié)石清除率相似且手術(shù)損傷更小，術(shù)后并發(fā)癥少，能夠縮短患者的住院時間，值得推廣使用。