從肝論針灸治療功能性消化不良的理論探析

謝云方,覃思敏,展立芬,邢博文,劉未艾

1.湖南中醫(yī)藥大學(湖南 長沙 410208)

2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(湖南 長沙 410005)

功能性消化不良(Functional Dyspepsia,FD)主要臨床表現(xiàn)為噯氣、呃逆、惡心、嘔吐、納差、上腹部脹滿、疼痛等一系列胃腸功能消化不良癥狀，是臨床檢查中并無器質性改變,且又不能用其他疾病解釋的臨床多發(fā)的、常見的消化系統(tǒng)疾病之一[1]。FD患者常易伴有焦慮、抑郁等精神心理異常，近年來逐漸受國內外的密切關注[2]?？菇箲]抑郁藥聯(lián)合各種對癥治療也隨之成為FD重要的西醫(yī)治療方案。目前FD的西醫(yī)治療復發(fā)率高、副作用大，尚無公認且療效確切的治療方案[3]。中醫(yī)根據FD癥狀多將其歸屬于“痞滿”“嘔吐”“納呆”“嘈雜”“胃脘痛”等范疇,其病變在胃,涉及肝、脾,飲食不節(jié)、情志不遂、勞倦傷脾均是導致其致病的重要因素，肝郁脾虛、胃失和降為FD的基本病機[4]。同時，祖國醫(yī)學認為肝主情志，怒則傷肝，肝是精神心理應激反應的核心機制，因此臨床多從“治肝以安胃”原則,治以解郁疏肝和胃之法,大多可獲得良好效果。本文基于中醫(yī)理論,結合FD目前國內外的相關研究,闡釋針灸治療FD從肝論治的理論依據,為臨床上運用針灸治療FD提供重要的理論參考和指導。

1 FD與肝的關系

1.1生理關系中醫(yī)學認為FD歸屬于“痞滿”“嘔吐”“納呆”“嘈雜”“胃脘痛”等范疇,其病變在胃,FD與肝的關系，即中醫(yī)理論中肝與胃的關系。

1.1.1 肝胃位置毗鄰，經絡相通 肝位于上腹部橫膈之下，右側季肋區(qū)脅下而稍偏左，為將軍之官；胃位于膈下左上腹,肋骨以下，為水谷之海。肝胃均位于膈下，兩者位置毗鄰。在經絡循行聯(lián)系方面，《靈樞·經脈》“胃足陽明之脈……從缺盆下乳內廉，下夾臍，入氣街中”，“肝足厥陰之脈……挾胃……”，而在解剖中看來，右乳下正是肝區(qū)的位置，從經脈循行上可見胃與肝經脈絡屬相通，肝經與胃經兩條經脈密切相聯(lián)。

從絡脈和經別走行上看,足陽明和足厥陰經也密切相聯(lián)?！鹅`樞·經脈》記載足陽明絡脈“別走太陰”,“其別者,上絡頭頂,……下絡喉嗌”;而據《靈樞·經脈》記載足厥陰肝經“循喉嚨之后,上入頏顙,連目系”,可知,足陽明的經別和絡脈與肝經在食管和咽喉部有聯(lián)系,這進一步顯示了肝胃兩者通過經絡與人體消化系統(tǒng)的廣泛聯(lián)系，正如《靈樞·經脈》記載,肝經異常，發(fā)生病變，容易導致“痞滿、早飽、呃逆、嘔吐”等各種胃腸消化不良的癥狀。

1.1.2 氣血相關，相互依存 胃乃倉廩之官，受盛化物，是五臟六腑的營養(yǎng)來源，機體內氣血津液的化生，依賴于飲食中吸收的營養(yǎng)物質，胃中所產生的水谷清氣，在機體氣血的生成和運行中具有重要的作用，是肝藏血的重要基礎和前提。肝主疏泄,通調氣機，惡抑郁，乃將軍之官。胃主通降，飲食進入胃中,在腐熟水谷、消化吸收營養(yǎng)物質、傳輸營養(yǎng)過程中,有賴于肝之疏泄氣機功能正常,胃脾中焦之氣機才得以升降有序,出入有常。同時肝又有賴于胃土的滋養(yǎng);胃氣和降,也有利于肝對氣機的疏泄,可見肝與胃在生理功能上是密切聯(lián)系的。肝與脾胃在生理上相互依賴，在病理上相互影響，一方面,脾胃為氣血生化之源,為肝主疏泄，調暢情志等功能的正常發(fā)揮提供必要的物質基礎。若脾胃功能失常,則氣血生化不足,肝血無所藏,疏泄之功無以為用;另一方面,肝疏泄功能正常、氣機暢達,既能理氣以助脾胃氣機升降,又能促進膽汁分泌與排泄,以助胃腸食物的消化吸收。誠如《素問·經脈別論》記載:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋”,亦如《血證論》所云:“……食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化……”。

1.1.3 五行相克 肝與脾胃相生相乘相侮，中醫(yī)五行學說認為脾胃屬土,肝膽屬木,木和土之間存在天然的生克乘侮聯(lián)系。在生理上,木植于土中,依賴土的培植,若中焦脾胃土虛,則木失養(yǎng)，郁而不升。在病理上,肝氣過旺，則克脾胃,使脾胃功能受損,此為木旺乘土;脾胃土虛日久則易導致肝木乘虛克土,使脾胃土虛更虛,此謂土虛木乘,正如《臨證指南醫(yī)案》所述:“肝木肆橫,胃土必傷;胃土久傷,肝木愈橫?！比糁薪箻袡C不利，脾胃土被壅滯,反克肝木,則導致肝郁氣滯等病，使肝的疏泄功能失常,此謂土壅侮木。早在《內經》有從五行生克規(guī)律上對兩者密切關系的描述:“肝受氣于心,傳之于脾?！备沃魇栊?暢情志;脾主升清,胃主和降,共為中焦氣機升降的樞紐,而脾胃運化升降功能的正常,有賴于肝木的疏泄條達。肝主疏泄,調和升降,促進脾胃對食物精微的吸收和傳輸。如果肝木通暢，則中焦氣機調暢，脾胃功能維持正常。又如《景岳全書》云:“怒氣暴傷,肝氣未平而痞”;若肝木過旺,克伐脾土,致脾失健運,則易發(fā)胃痛；如《沈氏尊生書》曰:“胃痛,邪干胃脘病也……以木性暴,且正克也。”肝在志為怒,主調暢情志，若情志不遂,致肝氣阻滯,橫逆犯胃,失于和降,則發(fā)為飽脹,而《脾胃論》亦有:“肝木受邪,……故曰在上者因而越之?！敝父文臼苄?橫逆犯胃,導致胃失和降,表現(xiàn)為食物難以下咽,甚則為噯氣、泛酸。

因此,基于上述肝胃之間位置鄰近，經絡相通，氣血相關，五行相克，功能相互影響的緊密關系，為從肝論治脾胃病提供了重要的生理基礎，對指導FD的治療有著重要意義。

1.2病理關系現(xiàn)代醫(yī)學表明，F(xiàn)D病因復雜，其發(fā)生、發(fā)展及預后與精神心理因素密切相關。早在2002年，世界胃腸病學就提出了“心因性動力病”這一概念，將與身心疾病相關的情感綜合征歸入此類范疇，如抑郁、焦慮、疑心病和應激誘發(fā)疾病，強調了精神心理因素在胃腸疾病發(fā)病機制中的重要作用。研究顯示[2]FD住院患者中超過50%伴有焦慮和(或)抑郁傾向，精神心理神經因素在FD發(fā)病和病變過程中具有不可忽視的致病作用，可通過影響中樞神經系統(tǒng)調控過程從而導致FD的發(fā)生[5]。FD是生理、精神心理和社會因素相互作用而產生的復雜的消化系統(tǒng)功能性綜合病癥。劉穎等[6]認為胃腸功能性疾病是抑郁和焦慮的軀體化表現(xiàn)，而這些軀體化表現(xiàn)又加重了患者不良的精神狀態(tài)。FD反復發(fā)作，纏綿難愈，導致FD患者焦慮、抑郁等精神心理異常癥狀的出現(xiàn)，而精神心理因素又可導致FD癥狀的加重，長此以往，惡性循環(huán)[7]。精神心理因素與FD相互作用的機制與腦腸互動異常有關，通過調節(jié)腦腸互動異常，可實現(xiàn)對FD患者早飽、腹痛、腹脹等癥狀的改善，這與中醫(yī)學從肝論治脾胃具有一致性，精神心理對胃腸的調控與中醫(yī)學肝對脾胃功能的影響不謀而合。

FD與精神心理即情志密切相關,情志失調可以導致氣機的紊亂,影響脾胃運化功能而出現(xiàn)胃脘飽脹不適、早飽、厭食、反酸等消化不良的癥狀。肝主疏泄、調暢情志,即肝可以調暢全身之氣機,使全身氣機不瘀滯而暢通無阻、散達而不郁結，從而使心情愉悅、心胸豁達，而中焦氣機的調暢與否,跟肝氣的是否條達及情志密切相關。肝疏泄功能正常、氣機暢達,脾胃的氣機才能得以升降、運化功能才能得以正常發(fā)揮,正如《血證論》所載,“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之；設肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之證,在所不免”。由此可見，痞滿與肝密切相關,肝的疏泄太過，肝氣郁脾侵胃，脾胃的氣機不能升降，肝木若盛，則易侵犯脾土，使中焦之氣不順，樞機不利，故導致飽脹、痞滿,正如清林佩琴所言:“暴怒傷肝,氣逆而痞”。肝病常易導致脾胃功能異常,誘發(fā)FD的一系列癥狀[8]。因此肝郁脾虛、肝脾不和、肝胃不和、肝胃郁熱等均為FD的臨床常見證型。為從肝論治FD提供了重要的病理基礎，對臨床FD的治療有著重要的指導作用。

2 針灸從肝論治FD的臨床應用

FD是針灸臨床的優(yōu)勢病種，針灸治療脾胃病歷史悠久，療效確切[9]，具有早期性、功能性和良性雙向調節(jié)的特點，且易被患者接受、認可[10]，有著重要的社會和經濟效益。臨床上，針灸從肝論治FD，運用遠部選穴、辨證選穴、隨癥選穴等原則，選取肝經太沖穴、肝臟背俞穴“肝俞”、肝經募穴“期門”配合胃經足三里、胃之募穴，脾經之三陰交等以疏肝解郁，理氣和胃對FD的治療具有顯著療效。

2.1遠端選穴遠端選穴就是在與病變部位距離較遠的地方選用腧穴,因為十二經脈肘、膝關節(jié)以下的穴位大多可以治療其走行所經過地方的病變,體現(xiàn)了“經脈所過,主治所及”的治療規(guī)律。這類選穴方法緊密結合了經脈的循行,可疏通經絡氣血,使氣至病所。

FD的病位雖在胃,但與肝脾密切相關,因此肝經、脾經、胃經上的穴位亦是針灸治療FD遠端取穴的最常用之穴。太沖是肝經的原穴,為解郁疏肝,理氣和中常用之穴,正如《靈樞》中所言:“五臟有疾也,當取之十二原”,針刺太沖穴，具有疏肝解郁，和胃理氣之功。三陰交歸屬脾經,是肝經、脾經、腎經的三條陰經之交會穴,可疏肝、健脾。足三里是胃經的合穴,《靈樞》曰“合治內腑”,針刺該穴位有調理脾胃,改善胃腸動力的功效。因此，依據遠端選穴原則，對治療因精神心理因素所致或伴有焦慮抑郁的FD患者，遠取太沖、三陰交、足三里等穴，改善其胃脘痞滿、腹部脹、腹部疼痛等FD具有重要的臨床意義。肝、脾、胃經之太沖、三陰交、足三里穴亦是針灸治療FD遠端取穴常用之穴。王成偉等[11]依據遠端選穴原則，選用太沖、足三里等穴用針灸治療FD伴焦慮抑郁患者療效顯著且優(yōu)于中藥。由此可見，從肝出發(fā)，依據遠端選穴原則，選取肝經之太沖、脾經之三陰交、胃經之足三里治療FD療效顯著。

2.2辨證選穴辨證選穴是指以辨證論治的原則,辨析病證與臟、腑、經絡之間的關系,選取與病證相應的穴位來辨證治療的一種選穴方法。此類選穴方法遵循“補不足，損有余”的原則，不僅從陰陽著眼，同時也從五行的生克制化入手，調節(jié)陰陽的偏盛偏衰，以此來達到“陰平陽秘”的健康平衡的狀態(tài)，恢復臟腑經絡的正常功能，從而達到治愈疾病的目的。

從肝而論,FD常見辨證分型有肝郁脾虛、肝脾不和、肝胃不和、肝胃郁熱等證型,因此臨床上辨證選穴治療FD也取得顯著療效。卓仲芬等[12-13]治療FD選取足三里、中脘、內關3個穴位為主要針刺點,肝胃不和型辨證加用期門、太沖;肝郁脾虛型辨證加用陰陵泉、肝俞、膽俞、太沖和膻中,取得了較好的臨床效果,因此對于FD伴焦慮抑郁的患者正確辨證選穴可起到明顯的疏肝健脾和胃作用,改善了FD患者各種不適癥狀及生活質量。李朵朵等[14]運用針灸辨證選穴治療 FD,虛證可選取陰陵泉、公孫補脾胃之虛,實證取內庭、太沖瀉肝胃之火,與口服多潘立酮組相比較,通過辨證方法選取治療穴位的一組療效顯著,FD患者的癥狀及焦慮抑郁狀態(tài)均得到明顯的緩解,其各項療效評分及指數在治療后均有明顯改善,且近期及遠期療效確切。

2.3隨癥選穴隨癥選穴是指針對某些全身疾病、癥狀的病因病機穴位,又稱對癥穴,一般屬治標范疇，如痰多取豐隆等，根據病癥的緩急和預后、標本虛實，適當采取對癥處理，可為治本創(chuàng)造有利條件，經長期臨床應用經驗的總結,常根據這些穴位的特定作用來治療疾病,療效明顯。

對于FD的針灸治療,莊禮興隨癥選用四神穴,療效顯著。四神穴位于百會穴前后左右各旁開1.5寸,與督脈的前頂穴和后頂穴、膀胱經的絡卻穴位置相當,腦為"元神之府",而足太陽膀胱經從巔頂進入,足厥陰肝經與督脈會于巔頂，用四神穴來調神效果顯著,可振奮精神,調節(jié)元神之府,安神養(yǎng)腦,改善FD患者的精神心理問題及焦慮、抑郁狀態(tài)，可使得肝氣得以疏泄，全身氣機得以調暢,從而使脾氣得以升清,胃氣得以降濁,因此FD的痞滿、腹脹、腹痛等不適也可得到明顯改善。

3 總結

FD病因雖多，但其基本病機以肝郁氣滯，脾胃不和為常見[15]。隨著當今社會生活節(jié)奏加快，工作學習壓力也與日俱增，情志因素對疾病的發(fā)生發(fā)展產生重大影響，伴焦慮抑郁的FD常與肝有關，從肝論治FD已經成為治療FD的主要方向之一[16]。肝主疏泄、條暢全身氣機，肝主情志、調節(jié)情緒，從肝論治FD有著深厚的理論依據和良好的臨床應用價值。