口腔門診信息化質(zhì)控平臺(tái)的設(shè)計(jì)與初步應(yīng)用

文 欽 駱書美 趙鈺琪 梁 彥 李芳菲 戴紅衛(wèi) 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的切身感受。持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)。醫(yī)療質(zhì)量管理作為一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，不僅需要進(jìn)一步建立和完善醫(yī)療質(zhì)量管理的長(zhǎng)效工作機(jī)制，創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方法，還要充分發(fā)揮信息化管理的積極作用，信息化的建設(shè)和完善有助于推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范化、精細(xì)化和科學(xué)化管理[1]。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系著患者的安全，貫穿著患者就診過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)和流程，每一項(xiàng)診療事件都切實(shí)影響著患者的診療質(zhì)量和安全，關(guān)系著醫(yī)院的診療質(zhì)量和管理水平[2]。開啟網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控管理的新模式后，醫(yī)療質(zhì)量逐漸由粗放式管理向?qū)I(yè)化、精細(xì)化、科學(xué)化全程管理轉(zhuǎn)變。如何利用信息化手段實(shí)現(xiàn)口腔醫(yī)療質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)控制，保證口腔臨床醫(yī)療行為操作的質(zhì)量與安全，一直是口腔門診質(zhì)量管理工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)。通過(guò)利用信息化手段，結(jié)合口腔質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，圍繞電子病歷評(píng)價(jià)、環(huán)節(jié)終末質(zhì)量檢查及質(zhì)控自查的實(shí)施以及評(píng)價(jià)結(jié)果的收集等過(guò)程進(jìn)行信息化質(zhì)控管理的探索。

一、建設(shè)目標(biāo)

根據(jù)醫(yī)院口腔醫(yī)療質(zhì)量管理架構(gòu)及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求，利用信息化手段構(gòu)建口腔門診信息質(zhì)控平臺(tái)，逐步完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，提高質(zhì)控管理的工作效率。

二、口腔醫(yī)療質(zhì)控信息化管理架構(gòu)

(一)管理組織

在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，成立院級(jí)質(zhì)控專家組和督導(dǎo)組，管理辦公室設(shè)在質(zhì)控辦，各科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，下設(shè)科室內(nèi)部專(兼)職質(zhì)控員，完善科室質(zhì)量管理體系，并根據(jù)醫(yī)院質(zhì)控辦的要求，定期完成科室質(zhì)控自查，上報(bào)科室質(zhì)控相關(guān)數(shù)據(jù)，積極做好質(zhì)控督查整改。

(二)控制對(duì)象

以各臨床科室為質(zhì)控單位，覆蓋全院口腔臨床醫(yī)生。院級(jí)質(zhì)控專家、各科室質(zhì)控員擁有不同的賬號(hào)及密碼，可通過(guò)登陸質(zhì)控平臺(tái)，開展各層級(jí)質(zhì)控工作。

三、口腔門診質(zhì)控平臺(tái)設(shè)計(jì)

醫(yī)院高度重視質(zhì)控平臺(tái)建設(shè)工作，由質(zhì)控辦牽頭負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作，信息科及其他相關(guān)部門配合。由經(jīng)驗(yàn)豐富的質(zhì)控及督導(dǎo)專家、口腔臨床專家、信息科和軟件公司工程師共同參與，明確責(zé)任分工，定期組織專題研討會(huì)，不斷推進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)展。

(一)確定口腔門診醫(yī)療質(zhì)控內(nèi)容

根據(jù)國(guó)家上級(jí)衛(wèi)生行政部門相關(guān)文件精神，基于多年的口腔醫(yī)療質(zhì)量管理和臨床經(jīng)驗(yàn)，由質(zhì)控辦組織相關(guān)專家討論確定口腔醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容，主要內(nèi)容包括：電子病歷、環(huán)節(jié)終末質(zhì)量、LIS、PACS 質(zhì)量等。

(二)確定口腔門診醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范等，根據(jù)醫(yī)院管理的實(shí)際情況、組織專家討論確定指標(biāo)產(chǎn)生范圍及指標(biāo)，確定口腔門診醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、制定對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法。結(jié)合各?？铺攸c(diǎn)，構(gòu)建一套口腔門診各?？频脑u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如門診電子病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、根管治療評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、模型評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、齦上/下刮治評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)行情況，并參考國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告中口腔醫(yī)院運(yùn)行數(shù)據(jù)，設(shè)立目標(biāo)管理值，形成一套極具特色的口腔門診醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

(三)建立信息化質(zhì)控平臺(tái)

1.建立口腔門診質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)

依據(jù)《臨床診療指南(口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè))》 和《臨床技術(shù)操作規(guī)范(口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè))》，建立全院統(tǒng)一的集成信息和知識(shí)庫(kù)，提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識(shí)庫(kù)，建立口腔門診基礎(chǔ)字典，并與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)全流程信息(包括用藥、檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)等處理)院內(nèi)安全共享。在基礎(chǔ)字典基礎(chǔ)之上，將口腔門診各項(xiàng)質(zhì)量安全指標(biāo)、動(dòng)態(tài)目標(biāo)管理值和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)。標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)根據(jù)不同的質(zhì)控層級(jí)、不同質(zhì)控內(nèi)容、不同的質(zhì)控周期實(shí)施授權(quán)分級(jí)管理。

2.實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享

依托醫(yī)院信息化建設(shè)，通過(guò)數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)(如 HIS、PACS、LIS、手術(shù)信息等系統(tǒng))的數(shù)據(jù)共享。全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理機(jī)制進(jìn)行信息集成，并提供跨部門集成展示工具。

3.建立信息化質(zhì)控平臺(tái)

全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，各個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目均實(shí)現(xiàn)過(guò)程數(shù)據(jù)采集、記錄與共享功能，能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)，能夠依據(jù)知識(shí)庫(kù)對(duì)本環(huán)節(jié)提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。在藥療、檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。以電子病歷系統(tǒng)為核心，實(shí)施電子病歷時(shí)效管理和質(zhì)量控制、抗菌藥物分級(jí)授權(quán)管理、門診處方精準(zhǔn)質(zhì)量控制、危急值報(bào)告應(yīng)答及處理監(jiān)控、門診手術(shù)授權(quán)及質(zhì)控、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)及質(zhì)控、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入及質(zhì)控、不良事件上報(bào)反饋提醒管理等。基于前期確定的醫(yī)療質(zhì)量安全服務(wù)管理指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，全面利用醫(yī)療信息進(jìn)行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量管控。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)全部來(lái)自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，具有及時(shí)的報(bào)警、通知、通報(bào)體系，能夠提供智能化感知與分析工具。

四、口腔門診信息化質(zhì)控平臺(tái)初步應(yīng)用

(一)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)質(zhì)控內(nèi)容及需求，選定合適的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)表，在質(zhì)控平臺(tái)的后臺(tái)進(jìn)行維護(hù)，匹配不同的質(zhì)控內(nèi)容及對(duì)象。

(二)發(fā)起質(zhì)控活動(dòng)

管理員(質(zhì)控員)選定被督查科室及被督查醫(yī)生，并設(shè)置時(shí)限要求。系統(tǒng)通知質(zhì)控專家(質(zhì)控員)，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)按照要求完成質(zhì)控工作。

(三)質(zhì)控雙向反饋

質(zhì)控專家(質(zhì)控員)通過(guò)質(zhì)控平臺(tái)可在線將質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題實(shí)時(shí)反饋給被督查醫(yī)生，醫(yī)生在登錄工作站時(shí)接收到反饋信息的彈窗，點(diǎn)擊進(jìn)入查看質(zhì)控意見，并反饋整改情況，實(shí)現(xiàn)質(zhì)控雙向反饋。

(四)異議申辯

被督查科室(醫(yī)生)在收到督查結(jié)果后，如對(duì)督查所發(fā)現(xiàn)問(wèn)題存在異議，可向質(zhì)控辦管理員進(jìn)行在線申辯，并附相關(guān)證明材料。

(五)督查審核

質(zhì)控辦管理員對(duì)質(zhì)控專家(質(zhì)控員)提交的采集結(jié)果進(jìn)行最終審核、整理，并可對(duì)被督查科室提交的申訴進(jìn)行修改。審核過(guò)程中質(zhì)控專家(質(zhì)控員)不能再做修改。

(六)質(zhì)控評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)采集

質(zhì)控專家(質(zhì)控員)完成質(zhì)控任務(wù)后，平臺(tái)自動(dòng)生成質(zhì)控評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)搜索、查詢、統(tǒng)計(jì)等功能，質(zhì)控辦(管理員)可登錄平臺(tái)根據(jù)需要獲取質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，為后期的質(zhì)控分析工作提供數(shù)據(jù)支撐。

(七)結(jié)果公布

質(zhì)控辦根據(jù)平臺(tái)生成督查結(jié)果，形成周期性醫(yī)療工作簡(jiǎn)報(bào)進(jìn)行發(fā)布，對(duì)有嚴(yán)重問(wèn)題的被督查科室生成整改通知。

圖1 口腔門診信息化質(zhì)控平臺(tái)視圖

圖2 質(zhì)控評(píng)分流程圖

五、討論

(一)提高質(zhì)控工作效率

通過(guò)平臺(tái)大部分?jǐn)?shù)據(jù)自動(dòng)、半自動(dòng)錄入，質(zhì)控管理員實(shí)時(shí)查看各層級(jí)質(zhì)控工作進(jìn)度，數(shù)據(jù)平臺(tái)系統(tǒng)根據(jù)采集結(jié)果自動(dòng)分析統(tǒng)計(jì)生成各種報(bào)表，方便數(shù)據(jù)的獲取、使用與管理，節(jié)省手工書寫操作的時(shí)間，減少人工錄入過(guò)程中數(shù)據(jù)丟失及統(tǒng)計(jì)的誤差。質(zhì)控平臺(tái)的建立實(shí)現(xiàn)了對(duì)全院質(zhì)控的信息化管理，完成了從檢查結(jié)果分析向環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控的轉(zhuǎn)變，從經(jīng)驗(yàn)式管理向標(biāo)準(zhǔn)化管理的轉(zhuǎn)變[3]。在降低人力、時(shí)間、管理等成本的同時(shí)，提高了質(zhì)控工作效率，實(shí)現(xiàn)全院質(zhì)控工作的動(dòng)態(tài)全過(guò)程監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

(二)加強(qiáng)質(zhì)控平臺(tái)應(yīng)用的培訓(xùn)

門診醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)代化不僅需要制度、硬件和軟件的保障，更需要門診管理者及全體醫(yī)務(wù)人員觀念和認(rèn)識(shí)的更新，需要形成全員參與醫(yī)療質(zhì)量管理的文化氛圍[4]。為提高質(zhì)控工作的質(zhì)量，質(zhì)控辦應(yīng)組織不同層面的培訓(xùn)，包括質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控平臺(tái)應(yīng)用的培訓(xùn)，保證質(zhì)控工作的同質(zhì)化和質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)管理的精細(xì)化、準(zhǔn)確化、零誤差。

(三)實(shí)現(xiàn)信息化質(zhì)控管理

依據(jù)知識(shí)庫(kù)實(shí)現(xiàn)全流程實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)核查與管控，形成全院多維度醫(yī)療知識(shí)庫(kù)體系(包括癥狀、體征、檢查、檢驗(yàn)、診斷、治療、藥物合理使用等相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療各階段知識(shí)內(nèi)容)；將涉及各環(huán)節(jié)各層次的質(zhì)控內(nèi)容逐步納入質(zhì)控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)口腔門診信息化質(zhì)控過(guò)程全覆蓋。優(yōu)化平臺(tái)操作流程，基于信息化質(zhì)控平臺(tái)，在重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)等實(shí)施精準(zhǔn)質(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理。

(四)深度應(yīng)用質(zhì)控平臺(tái)

通過(guò)集成信息，挖缺數(shù)據(jù)，對(duì)比應(yīng)用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，持續(xù)監(jiān)測(cè)與管理本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全與質(zhì)量水平，提供醫(yī)療決策支持。在應(yīng)用過(guò)程中，還需根據(jù)考核結(jié)果不斷提出改進(jìn)性意見，制定整改措施，提高管理制度的科學(xué)性與有效性[5]。

(五)加大投入硬件設(shè)備

為進(jìn)一步提升質(zhì)控工作的便捷性，保證質(zhì)控證數(shù)據(jù)采集的真實(shí)、可信，保障醫(yī)療信息的安全性，應(yīng)加大投入硬件設(shè)備，包括移動(dòng)端專家督查系統(tǒng)及后臺(tái)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)。質(zhì)控平臺(tái)多采用安卓移動(dòng)設(shè)備，便于質(zhì)控專家能深入采集真實(shí)數(shù)據(jù)，同時(shí)記錄、拍照取證，減少事后由于大腦記憶產(chǎn)生的偏差，也減少了轉(zhuǎn)抄帶來(lái)的偏差和低效。

(六)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益

建設(shè)口腔門診質(zhì)控平臺(tái)，可有效、直觀地收集臨床各項(xiàng)數(shù)據(jù)，在醫(yī)療質(zhì)量管理的模式下，系統(tǒng)可對(duì)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行橫向及縱向統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，為醫(yī)療質(zhì)控管理人員提供輔助決策支持。

六、結(jié)語(yǔ)

口腔門診信息化質(zhì)控平臺(tái)經(jīng)過(guò)初步的探索與實(shí)踐應(yīng)用，取得一定的成效，簡(jiǎn)化了醫(yī)療質(zhì)控工作流程，提高了質(zhì)控工作效率，已經(jīng)成為我院質(zhì)控管理中的重要手段，值得推廣應(yīng)用。但要真正實(shí)現(xiàn)口腔門診全過(guò)程信息化質(zhì)控還需要加大硬軟件的投入，醫(yī)院各信息數(shù)據(jù)子集互聯(lián)互通，優(yōu)化質(zhì)控管理措施，深度挖掘數(shù)據(jù)，開發(fā)平臺(tái)功能，持續(xù)優(yōu)化完善口腔門診質(zhì)控平臺(tái)。