優(yōu)化急診護(hù)理流程對(duì)急性缺血性腦卒中溶栓患者診治的影響

胡品軍 吳莉敏 黃云苑 王鵬飛

急性缺血性腦卒中是由于腦血管阻塞導(dǎo)致腦血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一種疾病，也稱為急性腦梗死［1］。據(jù)臨床流行病學(xué)研究顯示［2］，缺血性腦卒中以中老年男性患者為高發(fā)人群，疾病進(jìn)展較快［3］，嚴(yán)重影響患者機(jī)體健康。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018［4］推薦，在溶栓時(shí)間內(nèi)進(jìn)行溶栓治療急性腦卒中最為有效的治療方法。我國(guó)溶栓率低，據(jù)研究顯示，20%急性缺血性腦卒中患者3 h 內(nèi)就診于急診科。12.60%符合溶栓指征，但是只有2.40%進(jìn)行了溶栓治療［5］。如何提高診療效率，減少到診到溶栓時(shí)間（DTN），是醫(yī)療護(hù)理的主要目標(biāo)。本研究旨在探討優(yōu)化急診護(hù)理流程能否改善急性缺血性腦卒中搶救的效率，從而減少DTN 時(shí)間。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集 2019 年1 月至2020 年10 月期間，我院急診收治的缺血性腦卒中患者資料共356 例，選取其中進(jìn)行溶栓治療患者共計(jì)57 例納入研究。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［4］急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡＞18 歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲，合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、腦腫瘤。（3）分組：傳統(tǒng)組：以2019年1月-2020年4月期間按常規(guī)護(hù)理流程的溶栓治療患者；優(yōu)化組：以2020年5月-2020年10 月期間按優(yōu)化急診護(hù)理流程的溶栓治療患者。分別收集年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、搶救時(shí)間等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法傳統(tǒng) 組進(jìn)行常規(guī)急診護(hù)理流程，包括自行來(lái)院和120 轉(zhuǎn)入急診的患者。經(jīng)過(guò)分診，掛號(hào)，急診醫(yī)生接診開(kāi)CT 檢查單，分診護(hù)士通知放射科，通知神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科醫(yī)生到CT 室對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估。神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)根據(jù)CT 檢查的情況、患者機(jī)體的狀況對(duì)其陪同家屬進(jìn)行患者病情的講解，告知溶栓治療的必要性和重要性，并讓其陪同家屬簽署溶栓治療知情同意書(shū)等步驟，見(jiàn)圖1。

優(yōu)化組開(kāi)展優(yōu)化急診護(hù)理流程，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，通過(guò)優(yōu)化急救流程、團(tuán)隊(duì)演練。見(jiàn)圖2。

1.3 采用優(yōu)化護(hù)理急救流程 （1）自行來(lái)院患者①分診護(hù)士對(duì)疑似卒中患者（發(fā)病24 h 內(nèi)）在5 min 之內(nèi)進(jìn)行FAST 卒中評(píng)分，立即啟動(dòng)卒中團(tuán)隊(duì)及開(kāi)通綠色通道，實(shí)施先救治后掛號(hào)，先診治檢查后繳費(fèi)等措施。并完成通知醫(yī)療組長(zhǎng)、放射科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、輸送工人。②卒中護(hù)士予患者患者測(cè)量雙上肢的生命體征及監(jiān)測(cè)指尖血糖。盡量避開(kāi)患者患肢建立靜脈通道并采血。③急診科醫(yī)生首先完成對(duì)患者病情的評(píng)估和NIHSS 評(píng)分，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)生在5 分鐘內(nèi)到達(dá)急診再次對(duì)患者病情評(píng)估和NIHSS 評(píng)分后，卒中團(tuán)隊(duì)攜帶CT 手寫單一起護(hù)送病人去放射科行CT 檢查。④神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者檢查結(jié)果，明確是否存在靜脈溶栓禁忌癥。通過(guò)圖片、視頻等方式向患者和其陪同家屬宣傳溶栓治療的必要性和重要性，縮短患者考慮的時(shí)間，提高至開(kāi)始溶栓的時(shí)間，并快速簽署溶栓治療知情同意書(shū)。卒中護(hù)士予患者心電監(jiān)測(cè)、吸氧、接通靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥進(jìn)行溶栓治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體肌力等情況并做好記錄。（2）院前急救流程：現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別患者疑似是24 h 內(nèi)發(fā)生的卒中，立即完善患者雙上肢生命體征及血糖，盡量避開(kāi)患者患肢建立靜脈通道并采血。打電話回醫(yī)院急診分診臺(tái)，告知院前患者現(xiàn)場(chǎng)病情情況，需啟動(dòng)卒中團(tuán)隊(duì)，并告知大概需要多久回院的時(shí)間，讓卒中團(tuán)隊(duì)做好急救準(zhǔn)備在CT 室等待。院前患者回院后立即送往CT 室，把病人交給卒中團(tuán)隊(duì)。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)比對(duì)兩組患者到診至神經(jīng)科會(huì)診時(shí)間、到診至完成CT 時(shí)間、到診至家屬同意的時(shí)間、到診至溶栓時(shí)間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，運(yùn)用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

傳統(tǒng)組27 人，年齡均值（71.63±1.27）歲，其中男性20例，女性7 例。優(yōu)化組30 例，年齡均值（66.67±1.31）歲，其中男性20 例，女性10 例。兩組在年齡及性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。優(yōu)化組患者到診至神經(jīng)科會(huì)診時(shí)間、到診至完成CT 時(shí)間、完成CT 至家屬同意的時(shí)間、到診至溶栓時(shí)間等均明顯短于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討 論

急性缺血性腦卒中是臨床常見(jiàn)腦卒中病理類型，主要發(fā)病因素與動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊、高血壓等有高度的關(guān)聯(lián)性，具有血管破裂出血、猝死等風(fēng)險(xiǎn)性，開(kāi)展早期急救措施尤為重要，提高患者的生存率［4］。既往臨床針對(duì)急性缺血性腦卒中重視院內(nèi)搶救，按照傳統(tǒng)急救護(hù)理流程給予患者CT檢查，其等待時(shí)間較長(zhǎng)，易出現(xiàn)病情延誤等情況，死亡率較高；近年隨著急診護(hù)理流程的不斷優(yōu)化，開(kāi)展院前院內(nèi)相結(jié)合的優(yōu)化急診護(hù)理流程。針對(duì)類似急性缺血性腦卒危重患者，院前由醫(yī)務(wù)人員于患者接診后第一時(shí)間進(jìn)行病情評(píng)估，了解患者發(fā)病情況、臨床癥狀，聯(lián)系院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員，準(zhǔn)備好搶救措施，可有效縮短患者急診等待時(shí)間，提高搶救成功率［5］。

經(jīng)本研究觀察顯示，急性缺血性腦卒中患者應(yīng)用優(yōu)化后的急診流程，到診至神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診的時(shí)間由21.11 分鐘縮短至5.63 分鐘，到診至完成頭顱CT 時(shí)間由17.15 分鐘縮短至11.17 分鐘。完成CT 到家屬同意溶栓時(shí)間由34.41分鐘縮短至18.20 分鐘，到診至開(kāi)始靜脈溶栓治療的時(shí)間由65.11 分鐘縮短至36.77 分鐘，優(yōu)化組患者到診至神經(jīng)科會(huì)診時(shí)間、到診至完成CT 時(shí)間、完成CT 至家屬同意的時(shí)間、到診至溶栓時(shí)間等均短于傳統(tǒng)組。傳統(tǒng)組院內(nèi)延誤造成溶栓治療前的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)主要的原因有掛號(hào)繳費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、等待神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診時(shí)間久、醫(yī)生護(hù)士對(duì)搶救卒中病人不熟練、抽血檢驗(yàn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、完成頭顱CT 檢查等待時(shí)間久、家屬同意溶栓治療時(shí)間長(zhǎng)等方面。通過(guò)逐項(xiàng)改進(jìn)，包括先救治后掛號(hào)、開(kāi)通綠色通道以縮短完成頭顱CT、血液檢查時(shí)間、團(tuán)隊(duì)對(duì)腦卒中知識(shí)的學(xué)習(xí)及搶救演練、通過(guò)視頻等方式讓患者家屬直觀了解溶栓治療的必要性和重要性等措施，明顯縮短急診溶栓治療前的等待時(shí)間。溶栓前等待時(shí)間越短、越早進(jìn)行溶栓治療是改善患者預(yù)后的重要因素，可以降低致死率和致殘率，改善神經(jīng)功能。國(guó)外研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓治療給藥每提前15 分鐘，院內(nèi)死亡率可降低0.40%，出院時(shí)肢體功能明顯改善比例可提高1.80%［6］。

傳統(tǒng)組和優(yōu)化組患者搶救情況統(tǒng)計(jì)［±s/min］

傳統(tǒng)組和優(yōu)化組患者搶救情況統(tǒng)計(jì)［±s/min］

注：與傳統(tǒng)組比較，*P＜0.05。

組別傳統(tǒng)組優(yōu)化組n 27 30到診至神經(jīng)科會(huì)診時(shí)間（分鐘）21.11±19.156 5.63±4.156*到診至完成CT 時(shí)間（分鐘）17.15±13.592 11.38±4.749*到診至家屬同意的時(shí)間（分鐘）34.41±21.978 17.76±9.803*到診至溶栓時(shí)間（分鐘）65.05±26.149 36.77±9.961*

綜上，優(yōu)化急診護(hù)理流程可明顯縮短急性缺血性卒中患者到診至神經(jīng)科會(huì)診時(shí)間、到診至完成CT 時(shí)間、完成CT 至家屬同意的時(shí)間、到診至溶栓時(shí)間等搶救時(shí)間。優(yōu)化急診護(hù)理流程，可使急性腦卒中患者的搶救時(shí)間顯著縮短，降低致殘率和致死率［7］?？s短完成神經(jīng)科會(huì)診的時(shí)間、完成CT 時(shí)間、到溶栓時(shí)間等搶救時(shí)間有重要意義，值得廣泛借鑒應(yīng)用。