基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者在急診護(hù)理交接班中存在的問(wèn)題與對(duì)策

許雪蓮 李靜 李洪 王方圓

2017 年，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》，在建設(shè)分級(jí)診療制度方面，具體任務(wù)：“將試點(diǎn)范圍繼續(xù)擴(kuò)大，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和分級(jí)診療試點(diǎn)范圍逐步擴(kuò)大到85%以上的城市；全面啟動(dòng)建設(shè)多種模式的醫(yī)療聯(lián)合體，三甲醫(yī)院全部參與并在建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體過(guò)程中發(fā)揮主導(dǎo)作用”［1］。雙向轉(zhuǎn)診制度是根據(jù)病情嚴(yán)重程度和居民健康的需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)院間、專(zhuān)科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與專(zhuān)科醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診療過(guò)程［2］。目前，已有許多三級(jí)甲等醫(yī)院與省市內(nèi)多家縣、區(qū)、社區(qū)醫(yī)院簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。急診科不僅承擔(dān)急、危、重癥患者的診治和搶救，還擔(dān)負(fù)著接收基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者救治及護(hù)理工作，無(wú)縫隙護(hù)理模式顯得尤為重要。交接班作為護(hù)理核心制度，是無(wú)縫隙護(hù)理模式最基本的內(nèi)容，也是護(hù)士與護(hù)士之間交接患者基本情況、病情、治療、護(hù)理、物品等的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)，對(duì)患者安全管理及控制護(hù)理質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。

1 基層上轉(zhuǎn)患者在急診護(hù)理交接班中存在的問(wèn)題

1.1 對(duì)交接班不重視 從日常臨床觀(guān)察，即便交接班是護(hù)理核心制度，但不是所有護(hù)士都重視，尤其是對(duì)于基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者。護(hù)士普遍認(rèn)為，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)已進(jìn)行過(guò)治療，只需要進(jìn)行醫(yī)療交接班，往往忽略了護(hù)理交接班，只聽(tīng)取患者的診斷、目前情況、轉(zhuǎn)診原因；對(duì)患者在外院的護(hù)理經(jīng)過(guò)、用藥情況、專(zhuān)科護(hù)理（跌倒、壓瘡、管道等）、心理及社會(huì)關(guān)系等沒(méi)有進(jìn)行細(xì)致交接。雖然絕大部分護(hù)士都有較強(qiáng)的責(zé)任意識(shí)，但不能說(shuō)明都有較強(qiáng)的交接班意識(shí)［3］，因?yàn)闆](méi)有一種完整的交接班制度來(lái)規(guī)范及量化他們的交接班行為。

1.2 忽視對(duì)患者隨身物品及醫(yī)療文書(shū)的交接 基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者由于路途遙遠(yuǎn)，患者及家屬往往攜帶許多隨身物品及醫(yī)療文書(shū)，護(hù)士在進(jìn)行交接時(shí)，很少對(duì)患者的衣物、假牙、門(mén)診病歷、出院小結(jié)及影像資料等物品進(jìn)行交接。家屬當(dāng)時(shí)也只關(guān)注患者情況而疏于對(duì)物品的清點(diǎn)和保管，隨著患者周轉(zhuǎn)，時(shí)間一長(zhǎng)就會(huì)發(fā)生物品的遺失，影響護(hù)患關(guān)系，甚至引起糾紛。

1.3 患者特殊護(hù)理情況交接不詳細(xì) 除了患者基本護(hù)理情況外，大部分護(hù)士對(duì)患者特殊的護(hù)理情況交接不詳細(xì)，如：患者是否存在潛在或明確的精神方面疾患、是否是濫用違禁品人員、患者或家屬是否曾經(jīng)與就診醫(yī)院有糾紛、是否存在自我傷害或傷害他人行為等。這些內(nèi)容，在護(hù)士交接班過(guò)程基本沒(méi)有加以描述，接班者不能及時(shí)獲悉相關(guān)信息，不能良好地規(guī)范自己的行為，容易造成不必要的糾紛和傷害。

1.4 交接班時(shí)機(jī)不合適 多數(shù)基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者轉(zhuǎn)診前都會(huì)與轉(zhuǎn)診醫(yī)院進(jìn)行單線(xiàn)溝通聯(lián)系，但由于部分轉(zhuǎn)診路程較遠(yuǎn)，路上不確定因素較多，導(dǎo)致很多轉(zhuǎn)診不能準(zhǔn)時(shí)到達(dá)，到達(dá)后往往不能及時(shí)與聯(lián)系人取得聯(lián)系，此類(lèi)情況，多數(shù)護(hù)士首先會(huì)要求同意接診的聯(lián)系人到場(chǎng)后，才進(jìn)行交接班，上轉(zhuǎn)患者滯留在急診候診大廳，診療及護(hù)理存在中斷，影響患者治療連續(xù)性，等待時(shí)間越長(zhǎng)，影響患者安全因素越多，風(fēng)險(xiǎn)越大。

2 護(hù)士忽視交接班的原因

2.1 護(hù)士對(duì)上轉(zhuǎn)患者交接班意識(shí)不強(qiáng) 普遍護(hù)士認(rèn)為，上轉(zhuǎn)患者達(dá)到轉(zhuǎn)運(yùn)條件，并且經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，病情尚可，卻忽略了患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的顛簸而造成疾病加重的可能。特別是繁忙時(shí)段，護(hù)士人力資源不足或?qū)ι限D(zhuǎn)醫(yī)院的過(guò)于信任，部分護(hù)士未親臨床邊，觀(guān)察不到位，交接不嚴(yán)格，由于工作被動(dòng)而引發(fā)患者安全隱患。

2.2 交接班制度執(zhí)行不到位 交接班作為護(hù)理核心制度，必須有健全、適用的制度和流程。日常工作中，護(hù)士對(duì)核心制度落實(shí)不嚴(yán)格，督導(dǎo)管理不到位，是護(hù)士沒(méi)有養(yǎng)成良好的交接班作風(fēng)的原因之一。

2.3 缺乏護(hù)理交接班規(guī)范指導(dǎo) 部分醫(yī)院對(duì)住院患者的交接班進(jìn)行了規(guī)范化模板設(shè)置，但對(duì)基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者的交接班缺乏規(guī)范化指導(dǎo)。目前，對(duì)上轉(zhuǎn)患者交接班僅僅停留在口頭交接，并沒(méi)有制式模式，容易造成遺漏或重復(fù)。

3 對(duì)于基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者交接班中存在問(wèn)題的護(hù)理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)及患者安全教育 開(kāi)展理論教育課程，特別是新入職及低年資護(hù)士，強(qiáng)化護(hù)理人員的法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。課程包括：護(hù)理核心制度、患者安全評(píng)估、專(zhuān)科評(píng)估工具使用等；定期舉辦護(hù)理交接班工作坊，由高年資護(hù)士或護(hù)理組長(zhǎng)示范，由護(hù)士進(jìn)行真實(shí)病例實(shí)踐，模擬上轉(zhuǎn)病人交接班情景，由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士交接班的及時(shí)性、規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性進(jìn)行督導(dǎo)，并有效指導(dǎo)護(hù)士在交接班時(shí)減少干擾，避免發(fā)生分散注意力的因素，交接班的系統(tǒng)性技巧［4］，盡量避免主觀(guān)判斷。對(duì)護(hù)士交接班中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)提出整改措施，持續(xù)評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。

3.2 提高護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)及專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估素質(zhì) 隨著醫(yī)學(xué)日新月異的發(fā)展，護(hù)士除需要掌握基本專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能外，還要在不斷的個(gè)案中積累經(jīng)驗(yàn)來(lái)豐富應(yīng)對(duì)及照護(hù)不同患者的臨床技藝。急診護(hù)士對(duì)基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者要做到快速評(píng)估分診，就要熟練掌握各種病癥、體征及評(píng)分量表，如：GCS 昏迷評(píng)分、MEWS 評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、疼痛評(píng)分等。層次分明的交接班，需要注重培養(yǎng)護(hù)士敏銳的觀(guān)察能力、處理信息能力及良好的溝通能力。

3.3 制定相應(yīng)交接班模板，簡(jiǎn)化交接班流程 參考

SBAR 交接班模式。S（situation）現(xiàn)狀：指病人一般情況，如床號(hào)、姓名、當(dāng)前診斷、目前存在的病情情況；B（back?ground）背景：簡(jiǎn)要病史、既往史、重要陽(yáng)性檢驗(yàn)檢查結(jié)果、當(dāng)前治療及特殊處理；A（assessment）評(píng)估：根據(jù)患者目前存在的問(wèn)題評(píng)估潛在的并發(fā)癥及相關(guān)因素，提出觀(guān)察要點(diǎn)；R（recommendation）建議：綜合評(píng)估內(nèi)容，提出病情關(guān)注點(diǎn)，處理建議及指示。根據(jù)這一模式，制定適用于基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者交接單，規(guī)范交接班順序，突出患者重點(diǎn)內(nèi)容的交接，避免護(hù)士間口頭交接的重復(fù)及遺漏，簡(jiǎn)潔的表格式交接單，準(zhǔn)確明了傳遞患者病情，保證了信息傳遞的高效性和準(zhǔn)確性。護(hù)士在有限的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行全面交接，是保證護(hù)理工作連續(xù)性的重要環(huán)節(jié)。另外，表格式的交接單大大規(guī)范了護(hù)士的交接班內(nèi)容，護(hù)士在填寫(xiě)過(guò)程中，除了對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估外，可對(duì)患者的危重程度、潛在風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行預(yù)判，減少患者風(fēng)險(xiǎn)及不良事件的發(fā)生。

3.4 注重交接班細(xì)節(jié) 設(shè)計(jì)交接班考核指標(biāo)，護(hù)士在交接班過(guò)程中填寫(xiě)完整的交接單，可以提醒護(hù)士逐一交接，避免遺漏，如患者隨身物品、醫(yī)療文書(shū)等在交接班時(shí)不注重的細(xì)節(jié)。 交接單隨患者在院病歷存放，護(hù)士長(zhǎng)可及時(shí)對(duì)護(hù)士交接班內(nèi)容、患者潛在問(wèn)題評(píng)估、交接班的完整性進(jìn)行質(zhì)控。定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行交接班制度及常規(guī)工作的考核，成績(jī)納入績(jī)效考核參考指標(biāo)之一。

3.5 合理配備護(hù)理人力資源 護(hù)士按照APN 三班制排班，交接班的質(zhì)量直接影響護(hù)理安全，尤其是基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者的交接，很大程度地影響患者救治的及時(shí)性和延續(xù)性。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)按照護(hù)士層級(jí)進(jìn)行合理配置，根據(jù)護(hù)士的性格特點(diǎn)、年資能力、溝通技巧等新老搭配，形成合理的人才結(jié)構(gòu)梯隊(duì)，以減輕新護(hù)士壓力及避免人力資源的浪費(fèi)。

隨著醫(yī)療體系不斷深入改革，逐步完善了三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間縱向的醫(yī)療資源流動(dòng)機(jī)制［5］。將交接班模板化、標(biāo)準(zhǔn)化，并加以督導(dǎo)，不僅可提高交接班的準(zhǔn)確性和時(shí)效性，而且能指出患者危重程度及潛在并發(fā)癥，不僅提升了護(hù)士參與病情管理能力，也充分挖掘了護(hù)士的臨床評(píng)判性思維潛能［6］。我國(guó)每天都有來(lái)自基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院的危重患者，交接班制度的扎實(shí)落實(shí)，是使患者得到及時(shí)、有效、連續(xù)性治療和護(hù)理的重要工作內(nèi)容，完整有效的交接班顯得尤為重要，可提升醫(yī)院及患者滿(mǎn)意度。