新型脛骨近端取骨器的研發(fā)與臨床應(yīng)用研究

王丙剛，劉娜

(唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷五科，河北 唐山 063000)

自體骨一直都是植骨材料的主要來(lái)源，取骨部位主要是髂骨，其次是脛骨近端。脛骨近端含有大量的松質(zhì)骨，是僅次于髂骨的良好取骨部位，尤其是對(duì)于脛腓骨及足踝部植骨，具有取骨方便、可以使用止血帶、疼痛輕、影響活動(dòng)時(shí)間短、植骨部位鄰近、消毒操作方便安全等優(yōu)勢(shì)。普通用骨刀方式取骨往往不能取出較多的骨松質(zhì)，限制脛骨近端取骨的應(yīng)用。作者自制造了一種半槽型的取骨器，通過(guò)這種取骨器進(jìn)行取骨，可以提高取骨的數(shù)量和質(zhì)量，獲得良好的松質(zhì)骨；且此種取骨器也可以代替髓內(nèi)釘?shù)拈_(kāi)口器，在髓內(nèi)釘開(kāi)口同時(shí)取骨，避免另外行切口取骨，減少患者痛苦。目前，國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有關(guān)于髓內(nèi)釘手術(shù)同時(shí)進(jìn)行取骨的研究報(bào)道。2018年6月至2019年6月我院在50例脛腓骨骨折治療中成功應(yīng)用了這種特別改進(jìn)的取骨器，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 取骨器使用 本研究制作的取骨器前端為半槽型，周圍有刃，為半管型結(jié)構(gòu)，中間為連接桿，尾部為木質(zhì)手柄，取骨時(shí)用錘子打擊取骨器尾部木柄，取骨部分選擇脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)或者脛骨結(jié)節(jié)近端斜坡處(即脛骨髓內(nèi)釘開(kāi)口處)，將遠(yuǎn)端半槽型部分打入脛骨近端后，旋轉(zhuǎn)1周，然后拔出取骨器，則取骨處的松質(zhì)骨就可以被帶出，以備植骨之用(見(jiàn)圖1)。

1.2 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為脛骨干骨折(包括AO分型B型和C型骨折)，外傷距手術(shù)時(shí)間大于3周；(2)年齡18～60歲；(3)獲得完整隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊骨折；(2)伴有神經(jīng)血管損傷者；(3)心、肝、腎等功能不全；(4)伴有良、惡性腫瘤；(5)開(kāi)放性及病理性骨折；(6)內(nèi)固定取出后再骨折；(7)合并除同側(cè)小腿以外的骨折。本研究經(jīng)唐山市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并同意。

共納入50例患者，根據(jù)植骨方式分為應(yīng)用取骨器脛骨近端取骨組(A組)25例，傳統(tǒng)自體髂骨取骨組(B組)25例。A組：男16例，女9例；年齡22～59歲，平均(43.6±10.21)歲；左側(cè)15例，右側(cè)10例；致傷原因：交通事故傷15例，高墜落傷8例，走路摔傷2例；AO分型B型18例，C型7例；受傷至手術(shù)時(shí)間9～28 d，平均(14.36±4.36)d。B組：

圖1 取骨器的實(shí)物圖

男19例，女6例；年齡20～60歲，平均(44.24±11.07)歲；左側(cè)14例，右側(cè)11例；致傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷10例，走路摔傷3例；AO分型B型16例，C型9例；受傷至手術(shù)時(shí)間8～32 d，平均(14.72±4.90)d。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 A組：患者腰部麻醉成功后，取仰臥位，術(shù)前碘酒消毒，鋪單，氣囊止血帶充氣止血。于髕骨下緣正中切口，劈開(kāi)髕腱，于斜坡開(kāi)口，利用取骨器沿髓內(nèi)釘開(kāi)口方向開(kāi)口，應(yīng)用錘子打擊取骨器尾端，將取骨器打入到近端合適位置，然后旋轉(zhuǎn)取骨器1周，將取骨器拔出，所取骨質(zhì)會(huì)存在取骨器半管狀槽內(nèi)，取出，將所取骨塊修建成所需要的形狀，備用。沿取骨處依次擴(kuò)髓，于骨折端做小切口，復(fù)位骨折端骨塊，完成髓內(nèi)釘置入，視骨折粉碎程度增加側(cè)板，C型臂確定骨折對(duì)位后，于骨折端進(jìn)行植骨(見(jiàn)圖2)。

a 取骨器對(duì)準(zhǔn)髓內(nèi)釘?shù)男逼麻_(kāi)口處 b 用錘子將取骨器打入骨質(zhì) c 取骨器旋轉(zhuǎn)1圈后拔出 d 取出的松質(zhì)骨

B組：患者腰部麻醉成功后，取仰臥位，術(shù)前碘酒消毒，鋪單，氣囊止血帶充氣止血。于髕骨下緣正中切口，劈開(kāi)髕腱，用傳統(tǒng)髓內(nèi)釘開(kāi)口器于斜坡開(kāi)口，依次擴(kuò)髓。于骨折端做小切口，配合骨折復(fù)位，完成髓內(nèi)釘置入，視骨折粉碎程度增加側(cè)板，C型臂確定骨折對(duì)位。之后，于同側(cè)髂前上棘后2 cm處切口進(jìn)行取骨，修剪成骨條，填充于骨折端。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后使用二代頭孢治療3 d，傷口對(duì)癥換藥。術(shù)后每個(gè)月定期復(fù)查，并進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)：第1天開(kāi)始行傷肢關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月根據(jù)X線片觀察骨折是否愈合，以便確定是否可以開(kāi)始負(fù)重行走。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、骨折愈合時(shí)間(由2名臨床醫(yī)師測(cè)量后取均值)，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

患者均獲隨訪，A組隨訪時(shí)間9～28個(gè)月，平均(13.76±1.33)個(gè)月；B組隨訪時(shí)間8～32個(gè)月，平均(13.92±1.66)個(gè)月，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.376，P=0.708)。A組手術(shù)時(shí)間為(71.2±6.00)min，B組為(82.80±5.42)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.176，P<0.001)；A組術(shù)中出血量為(314.00±78.42)mL，B組為(436.00±65.38)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.974，P<0.001)；A組骨折愈合時(shí)間為(4.77±0.86)個(gè)月，B組為(5.12±0.83)個(gè)月，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.668，P=0.148)；A組術(shù)后VAS為(3.68±1.03)分，B組為(5.12±0.83)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.489，P<0.001)。

A組術(shù)后小腿傷口感染1例；切口感染2例，經(jīng)換藥后愈合；并發(fā)癥發(fā)生率4.00%。B組術(shù)后小腿傷口感染2例；取髂骨傷口發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷1例；術(shù)后血腫2例；傷口感染發(fā)生率8.00%，總并發(fā)癥發(fā)生率20.00%。

3 討 論

異體骨存在排異反應(yīng)的缺點(diǎn)，同時(shí)不具備成骨因子，限制了其臨床應(yīng)用；近年來(lái)新開(kāi)發(fā)的人工骨材料，可能存在排斥反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)，是否促進(jìn)骨形成作用還需進(jìn)一步研究[4-6]。自體植骨沒(méi)有以上缺點(diǎn)，是首選的植骨材料。但自體取骨會(huì)額外增加疼痛及可能并發(fā)癥，疼痛使大部分患者排斥自體植骨，給臨床工作帶來(lái)很大困難[7]。如髂骨是最常規(guī)的取骨處，骨松質(zhì)多，但需另外切口，增加了患者痛苦，存在出血、血腫、感染、不愈合、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷導(dǎo)致麻木等并發(fā)癥，甚至發(fā)生髂前上棘骨折，腹壁疝等；如脛骨結(jié)節(jié)旁取骨，骨質(zhì)條件差且取骨量少[8-11]。

應(yīng)用作者自制的取骨器于脛骨近端自體取骨，避免了異體骨存在的排異反應(yīng)。利用此種取骨器可以擴(kuò)大脛骨近端取骨的適用范圍，從脛骨近端取出較多的松質(zhì)骨。同時(shí)髓內(nèi)釘開(kāi)口處有大量的松質(zhì)骨，可以作為植骨供區(qū)，結(jié)合髓內(nèi)釘開(kāi)口節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，減少患者痛苦及并發(fā)癥，并且對(duì)取骨區(qū)無(wú)明顯不良影響。由于脛骨陳舊骨折受傷時(shí)間長(zhǎng)、骨塊多，復(fù)位后存在缺損且骨折端血運(yùn)差，術(shù)中不能完全解剖復(fù)位，僅能功能復(fù)位，骨折端會(huì)存在分離，骨折愈合為骨痂愈合。而自體植骨能夠填充空隙并且提供促進(jìn)骨折愈合的生長(zhǎng)因子，可以促進(jìn)骨折愈合，通過(guò)自體植骨，降低不愈合概率[12-13]。本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)此種取骨方式的副作用。通過(guò)增加取骨器前端管型槽的長(zhǎng)度可以增加取骨量。

本研究?jī)煞N植骨方式在促進(jìn)骨折愈合方面無(wú)明顯差別，但是傳統(tǒng)自體髂骨取骨由于增加了手術(shù)切口，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后疼痛程度更高、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。自制取骨器脛骨近端取骨方式明顯優(yōu)于髂骨取骨，但其缺點(diǎn)是取骨量不大，對(duì)于需要量大的骨缺損，并不適用[14-17]。如骨缺損量少，獲得的骨量能夠滿足植骨需要，可通過(guò)此種方式取骨。

使用這種自制取骨器取骨的時(shí)候，盡量做到開(kāi)口一次成功，需要旋轉(zhuǎn)1周才能完整取出骨塊，操作要盡量輕柔。因本研究應(yīng)用時(shí)間尚短，且病例數(shù)較少，可能存在沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，利用此種取骨器于髓內(nèi)釘開(kāi)口處取骨并進(jìn)行植骨，既縮短了骨折愈合時(shí)間，又避免了髂骨取骨所帶來(lái)的疼痛，減少感染、出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，能夠滿足骨缺損量少的植骨需要，可以嘗試推廣。