骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性腰椎滑脫癥

王小陣，魯齊林，呂鵬，謝維，陳龍，竺義亮

(湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，湖北 武漢 430079)

腰椎滑脫癥是導(dǎo)致腰腿痛常見(jiàn)疾病之一，成年人發(fā)病率高達(dá)5.4%[1]。對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，手術(shù)治療成為一種最佳選擇。然而，隨著我國(guó)人口老齡化，骨質(zhì)疏松性患者日益增多，在疏松的椎體上產(chǎn)生足夠的把持力來(lái)復(fù)位與穩(wěn)定滑脫的椎體對(duì)醫(yī)生而言將是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。有報(bào)道稱在骨質(zhì)疏松的椎體上進(jìn)行椎弓根螺釘固定，螺釘松動(dòng)率高達(dá)25%[2]。為了增強(qiáng)骨質(zhì)疏松癥患者椎弓根螺釘把持力，諸多學(xué)者多在螺釘上進(jìn)行改良，忽略了增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度[3]。作者通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，先對(duì)椎體進(jìn)行強(qiáng)化再行置釘，可增加椎弓根釘?shù)陌殉至Α?015年6月至2019年10月我院采用后路椎間融合聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性腰椎滑脫癥患者47例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者入院后均行雙能X線進(jìn)行骨密度檢測(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨密度為0.60 g/cm2、T值<-2.5；(2)臨床癥狀及體征均符合腰椎滑脫癥臨床表現(xiàn)，且影像學(xué)檢查明確滑脫；(3)經(jīng)嚴(yán)格保守治療3個(gè)月癥狀無(wú)緩解，且較前加重者；(4)患者及家屬同意治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)青壯年腰椎滑脫癥患者；(2)合并其他腰椎疾病或有腰椎手術(shù)病史。

1.2 一般資料 回顧性分析2015年6月至2019年10月我院行后路椎間融合聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性腰椎滑脫癥患者47例，其中男18例，女29例；年齡50～79歲，平均(62.55±7.46歲)。均有頑固性腰痛病史，其中伴有下肢放射痛37例，間歇性跛行33例，下肢肌力減弱15例。退變性滑脫29例，峽部裂性滑脫18例。單節(jié)段滑脫41例，其中L37例，L414例，L520例；多節(jié)段滑脫6例，L3～42例，L4～54例。按照Meyerding分型[4]，Ⅰ度17例，Ⅱ度28例，Ⅲ度2例。

1.3 手術(shù)方法 (1)患者全身麻醉后取俯臥位，使用硬腹部墊，以滑脫椎體棘凸為中心取后正中切口，充分顯露滑脫椎體椎板及上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。(2)術(shù)中采用Margel法依次對(duì)滑脫椎體和下位椎體定位進(jìn)釘點(diǎn)，然后放置定位針進(jìn)行透視定位，位置滿意后對(duì)每個(gè)釘?shù)肋M(jìn)行攻絲。使用球探對(duì)每個(gè)釘?shù)肋M(jìn)行探測(cè)，明確不存在椎體骨皮質(zhì)破裂，然后擰入螺釘至中后1/3處退出螺釘。推注調(diào)配好的骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)，每個(gè)釘?shù)劳谱⒓s1.5 mL，拔出套管，然后再擰入椎弓根螺釘至滿意位置。螺釘強(qiáng)化完畢后，C型臂透視確認(rèn)骨水泥分布情況與螺釘?shù)奈恢谩?3)對(duì)于峽部裂造成的真性腰椎滑脫行全椎板切除術(shù)，同時(shí)切除下位椎體的部分上關(guān)節(jié)突；對(duì)于退變性腰椎滑脫，使用經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。兩種術(shù)式均需徹底松解絞鎖關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，便于術(shù)中提拉復(fù)位。術(shù)中顯露出口及行走神經(jīng)根，擴(kuò)大狹窄的側(cè)隱窩與神經(jīng)根管，并予以松解。使用棉片分別將兩神經(jīng)根推開(kāi)，用尖刀將一側(cè)纖維環(huán)方形切開(kāi)，摘除髓核，應(yīng)用鉸刀、刮匙及終板處理器徹底清除殘存髓核與終板。由小到大依次使用鉸刀撐開(kāi)椎間隙，當(dāng)撐到一定高度時(shí)，使用神經(jīng)剝離子探查神經(jīng)根的張力，如果神經(jīng)根松弛，活動(dòng)度達(dá)4 mm，伴行的曲張靜脈也隨之恢復(fù)，則提示神經(jīng)根松緊度滿意。(4)安裝預(yù)彎連接棒，兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行加壓固定，再次透視查看椎體復(fù)位情況，切忌復(fù)位過(guò)度。復(fù)位滿意后拔出鉸刀，然后進(jìn)行椎間植骨，打入椎間融合器。(5)沖洗，置引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后積極使用雙下肢氣壓泵預(yù)防雙下肢靜脈血栓的形成，術(shù)后12 h進(jìn)行抗凝預(yù)防血栓(低分子肝素鈉5 000 U皮下注射1次/d)。術(shù)后復(fù)查腰椎X線片及CT，確定螺釘、融合器位置及骨水泥分布情況，術(shù)后第3天支具輔助下下床活動(dòng)?；颊咄瑫r(shí)在圍手術(shù)期前后進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療(鈣劑+VitD3+預(yù)防骨骼中鈣流失的藥物)。出院后定期門(mén)診復(fù)查，指導(dǎo)患者功能鍛煉。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者在手術(shù)前后及末次隨訪時(shí)攝取腰椎正側(cè)位X線片，測(cè)量責(zé)任節(jié)段椎間隙高度、椎間孔面積、滑脫距離。根據(jù)Quint法來(lái)測(cè)量定義椎間隙高度[5]，依據(jù)Taillard指數(shù)來(lái)測(cè)量椎體的滑脫距離[6]。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)對(duì)手術(shù)前后及隨訪時(shí)的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)來(lái)評(píng)價(jià)患者手術(shù)療效滿意度[7-8]。參照Sengupta等[9]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)椎間融合情況進(jìn)行分類(lèi)：(1)堅(jiān)強(qiáng)骨融合，椎間植骨區(qū)域有骨痂形成，固定融合節(jié)段無(wú)異常活動(dòng)。(2)不確切融合，未達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)融合又無(wú)假關(guān)節(jié)形成，動(dòng)力位片未見(jiàn)松動(dòng)。(3)假關(guān)節(jié)形成，在植骨區(qū)無(wú)骨痂形成，節(jié)段活動(dòng)度>5°。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)基本情況及觀察指標(biāo)比較 本研究共納入47例患者，均由同一手術(shù)醫(yī)師完成腰椎后路減壓、椎間撐開(kāi)、骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘提拉復(fù)位內(nèi)固定治療。術(shù)后患者恢復(fù)良好，均無(wú)醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷。所有患者均獲得6～12個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間(8.50±2.12)個(gè)月。手術(shù)前后利用我院閱片系統(tǒng)對(duì)患者觀察指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前相比，椎間隙高度、椎間孔面積、滑脫距離均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而末次隨訪時(shí)的觀察指標(biāo)與術(shù)后3個(gè)月相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 患者手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)前后功能恢復(fù)情況 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)對(duì)患者的腰腿痛與功能障礙進(jìn)行評(píng)定，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分與ODI評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分與ODI評(píng)分也較術(shù)后3個(gè)月改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥情況 手術(shù)并發(fā)癥方面，在骨水泥填充過(guò)程中，1例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，但術(shù)中、術(shù)后無(wú)特殊不適。減壓過(guò)程中出現(xiàn)腦脊液漏2例，術(shù)后采取頭低腳高位，放置引流管7 d后拔除，患者恢復(fù)至正常。術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口延遲愈合2例，其中1例經(jīng)清創(chuàng)縫合后愈合，另1例經(jīng)反復(fù)換藥后愈合。術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)殘余癥狀5例，經(jīng)脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、骶管注射及物理康復(fù)治療3個(gè)月后痊愈。隨訪期間未見(jiàn)螺釘松動(dòng)及復(fù)位丟失，椎間植骨融合率為100%。

2.4 典型病例 62歲女性患者，因“腰背部疼痛2年，加重1個(gè)月”為主訴入院行手術(shù)治療。術(shù)前完善腰椎影像學(xué)檢查及雙能X線檢測(cè)，診斷為：(1)L5椎體滑脫癥；(2)骨質(zhì)疏松癥(T值為-2.7)。擇期行腰椎后路減壓椎間植骨融合+骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，患者術(shù)后腰痛癥狀改善，術(shù)后第5天支具保護(hù)下正常下地行走。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位、前屈動(dòng)力位X線片及CT示L5椎體向前Ⅲ度滑脫，椎間隙基本消失，L5椎體峽部裂明顯

a 術(shù)前 b 術(shù)后4 d

圖3 術(shù)后4 d CT橫斷面及矢狀面示骨水泥均勻分布釘?shù)乐車(chē)?，無(wú)椎管內(nèi)滲漏 圖4 術(shù)后1年X線片示椎間骨性融合良好，復(fù)位無(wú)丟失

3 討 論

3.1 骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘優(yōu)勢(shì) 目前，腰椎椎間植骨融合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)已成為治療重度腰椎滑脫癥的一種可靠選擇。腰椎滑脫癥手術(shù)治療的患者中，合并不同程度的骨質(zhì)疏松患者占主要部分，疏松的骨質(zhì)導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、拔出及植骨不融合等問(wèn)題給臨床醫(yī)生帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)[10-11]。既往大多學(xué)者在螺釘上做創(chuàng)新，以及想通過(guò)提高置釘技術(shù)來(lái)提高螺釘?shù)目拱纬隽12-13]。也有學(xué)者通過(guò)改變螺釘通道，使用皮質(zhì)骨通道螺釘(cortical bone trajectory，CBT)技術(shù)來(lái)增加螺釘把持力[14-15]。然而，這些方式在疏松的椎體內(nèi)進(jìn)行固定難以起到穩(wěn)定作用，更何況對(duì)于疏松的滑脫椎體，術(shù)中還需要借助螺釘進(jìn)行支撐和提拉復(fù)位。Moore等[16]報(bào)道螺釘在正常的椎體內(nèi)最大軸向拔出力為887 N，而在疏松的椎體內(nèi)只有269～495 N。為了提高螺釘在疏松骨質(zhì)內(nèi)的把持力，臨床醫(yī)生試圖借助骨水泥對(duì)疏松椎弓根螺釘通道進(jìn)行強(qiáng)化，來(lái)增加螺釘穩(wěn)定性。已有研究表明，骨水泥在疏松的椎體內(nèi)擴(kuò)散，增加了與骨的接觸面，而螺釘與骨水泥的咬合力增強(qiáng)，從而使螺釘?shù)姆€(wěn)定性增強(qiáng)[17]。然而，多數(shù)學(xué)者對(duì)骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘技術(shù)仍停留于尸體標(biāo)本生物力學(xué)研究上，而將其運(yùn)用于臨床者較少見(jiàn)。Paré等[18]通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)骨水泥注射劑量為1.5 mL、2.0 mL和 2.5 mL時(shí)，螺釘?shù)陌殉至Ψ謩e增加264%、221%和198%，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但繼續(xù)增加骨水泥體積并不會(huì)顯著提高抗拔強(qiáng)度，建議避免過(guò)量使用，以降低骨水泥毒性、熱損傷和滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究組中47例患者經(jīng)過(guò)骨水泥強(qiáng)化后，術(shù)中提拉復(fù)位滿意，術(shù)后隨訪未見(jiàn)螺釘松動(dòng)及拔出。術(shù)中每個(gè)釘?shù)劳谱⒐撬嗉s1.5 mL，該使用劑量與Paré等研究基本一致。本研究組1例患者由于1枚釘?shù)榔?，在擰入螺釘時(shí)出現(xiàn)骨水泥從椎體外壁滲漏，但未造成神經(jīng)血管及臟器損傷。本研究組47例骨質(zhì)疏松性腰椎滑脫患者，術(shù)后復(fù)查腰椎X線片顯示滑脫椎體均獲得不同程度的復(fù)位，手術(shù)前后椎體滑脫距離比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而臨床中阻擾該技術(shù)推廣的原因除了增加額外的耗材費(fèi)用外，骨水泥滲漏造成的神經(jīng)、血管損傷也成為醫(yī)生面臨的一大難題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，進(jìn)行骨水泥強(qiáng)化后患者骨水泥滲漏發(fā)生率為11%～73%[20]。本文作者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，先將螺釘擰至椎體中后1/3，退出螺釘再注入骨水泥，然后擰入螺釘至椎體前緣約1/4處。該方法可有效避免骨水泥從椎體前緣滲出，并且骨水泥注入后再進(jìn)行加壓加深可加強(qiáng)骨水泥與周?chē)切×患奥葆數(shù)慕佑|面，同時(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)復(fù)合體整體力學(xué)強(qiáng)度。

3.2 兩種腰椎滑脫置釘點(diǎn)與減壓復(fù)位技巧 臨床中用于椎弓根螺釘置釘?shù)姆椒ū姸?，而唯一的目的是獲取理想的置釘位置。經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生往往依靠自己的判斷來(lái)確定進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向，憑借手感和探針來(lái)置釘，這種徒手置釘造成椎弓根壁破裂、腦脊液漏及神經(jīng)血管損傷并不少見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，徒手置釘因螺釘偏離正常軌道出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷并發(fā)癥發(fā)生率為0～7%[21-22]。但反復(fù)置釘必然造成骨量丟失，進(jìn)而出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、內(nèi)固定失敗。而對(duì)于退變性腰椎滑脫患者，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的變異及骨性增生造成常規(guī)置釘點(diǎn)結(jié)構(gòu)變異，此外峽部裂性真性滑脫更難以通過(guò)骨性解剖標(biāo)志來(lái)確定進(jìn)釘點(diǎn)的位置?；诖耍緢F(tuán)隊(duì)竺義亮教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)歸納出一種獨(dú)特的置釘方法，對(duì)于退變性腰椎滑脫置釘?shù)年P(guān)鍵是尋找真實(shí)進(jìn)釘點(diǎn)“紅心髓”，徹底清理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織，使用刮匙對(duì)上位椎體下關(guān)節(jié)突進(jìn)行撬撥，咬骨鉗清除增生的骨性組織，此時(shí)即可看到關(guān)節(jié)間隙外側(cè)的“紅心髓”結(jié)構(gòu)，然后使用硬探針按照椎弓根天然的通道進(jìn)行置釘。而對(duì)于峽部裂性真性滑脫使用上述方法很難置釘成功，峽部斷裂后正常的結(jié)構(gòu)隨著滑脫的進(jìn)展同樣出現(xiàn)移位，此時(shí)尋找骨折線格外重要，可通過(guò)提拉上位椎體的棘突來(lái)確定骨折線的位置，此時(shí)從關(guān)節(jié)間隙與骨折線交點(diǎn)外上緣進(jìn)行置釘即可獲得最佳釘?shù)?。本研究組47例患者術(shù)后復(fù)查無(wú)一枚螺釘突破骨皮質(zhì)造成神經(jīng)、血管損傷。手術(shù)治療腰椎滑脫的目的是解除神經(jīng)壓迫、復(fù)位滑脫椎體及建立穩(wěn)定融合前固定，而腰椎滑脫癥患者多因病程長(zhǎng)、脊柱生物力學(xué)改變出現(xiàn)中央椎管與神經(jīng)根管狹窄，術(shù)中易出現(xiàn)腦脊液漏等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道腰椎手術(shù)腦脊液漏發(fā)生率為5.5%～9%，翻修及腰椎滑脫癥手術(shù)出現(xiàn)腦脊液漏高達(dá)13.2%～21%[23]。退變性滑脫作者單位采用TLIF術(shù)式，峽部裂性滑脫則采用全椎板切除術(shù)，復(fù)位前進(jìn)行徹底的減壓，解除雙側(cè)絞索的骨性與軟組織性結(jié)構(gòu)。由于真性滑脫僅依靠韌帶組織抵抗脊柱軸向剪切力與水平抗旋轉(zhuǎn)力，致使椎管內(nèi)黏連嚴(yán)重，術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏2例，但硬脊膜撕裂范圍較小，術(shù)后采取頭低腳高位，放置引流管7 d后拔除，未見(jiàn)腦脊液漏出。減壓完畢后進(jìn)行處理椎間隙，然后進(jìn)行復(fù)位，術(shù)中應(yīng)盡可能清除軟骨終板及附帶的軟組織，不僅有利于椎間植骨的生長(zhǎng)，而且利于Cage的穩(wěn)定性。復(fù)位之前使用扁平鉸刀逐漸進(jìn)行撐開(kāi)，然后在鉸刀撐開(kāi)的情況下雙側(cè)進(jìn)行同時(shí)加壓提拉復(fù)位，術(shù)中透視防止復(fù)位過(guò)度，采用此方法治療的47例患者術(shù)后復(fù)查復(fù)位均滿意。盡管術(shù)中盡可能保護(hù)神經(jīng)，避免減壓或復(fù)位造成神經(jīng)激惹癥狀，但術(shù)后仍出現(xiàn)神經(jīng)殘余癥狀5例，經(jīng)脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、骶管注射及物理康復(fù)治療3個(gè)月后痊愈。

3.3 骨質(zhì)疏松的預(yù)防與治療 強(qiáng)化骨水泥螺釘內(nèi)固定技術(shù)目前已經(jīng)成為治療骨質(zhì)疏松性腰椎疾病的最佳選擇。研究表明，椎弓根螺釘抗把持力與骨密度明顯相關(guān)，骨質(zhì)疏松椎體的螺釘抗拔出力僅為正常的30%～50%，即骨密度每下降10 mg/cm3，則把持力下降約60 N[24]。當(dāng)椎體骨密度較低時(shí)，即使使用骨水泥進(jìn)行強(qiáng)化螺釘松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)依然較高。因此，老年患者術(shù)后長(zhǎng)期抗骨質(zhì)疏松癥治療十分必要。通過(guò)查閱相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，我們建議除了日常喝牛奶、豆?jié){外，定量補(bǔ)鈣也應(yīng)納入常規(guī)，即口服含有維生素D3的鈣片，1 200 mg/d；同時(shí)對(duì)于吸收差的老年患者，積極給予活性維生素D(骨化三醇膠囊)，為了抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨結(jié)構(gòu)的破壞，使用磷酸鹽類(lèi)藥物(科密固等)進(jìn)行治療，同時(shí)定期進(jìn)行檢測(cè)骨密度。

3.4 本研究的不足 骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘技術(shù)為骨質(zhì)疏松腰椎滑脫癥患者手術(shù)治療提供了新思路，不僅具有較好的穩(wěn)定性，且臨床療效滿意。然而，對(duì)于后期需要翻修是否具有解決措施，也是臨床醫(yī)生值得思考的一個(gè)難題。本研究納入樣本量較少，且隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步評(píng)估。