斜外側(cè)與經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效比較

朱磊，張亮，單宇宙，王曙光，馮新民

(揚州大學臨床醫(yī)學院脊柱外科，江蘇 揚州 225001)

經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是由Harms和Rolinger[1]于1982年提出，該術(shù)式經(jīng)椎間孔入路切除一側(cè)關(guān)節(jié)突，摘除突出的椎間盤組織，從而實現(xiàn)減壓及椎間融合的目的。但TLIF術(shù)中需剝離椎旁肌肉，從而導致椎旁肌損傷，增加了腰椎手術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生率[2]。此外，TLIF手術(shù)后硬膜囊破裂、靜脈叢及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥并不少見[3]。Silvestre等[4]于2012年首先提出斜外側(cè)椎間融合術(shù)(oblique lateral interbody fusion，OLIF)，此術(shù)式從前側(cè)方斜行經(jīng)左下腹腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的肌間隙進入腹膜外間隙，在左側(cè)腰大肌前緣和腹部大血管鞘之間的生理間隙置入器械通道，通過置入更大的椎間融合器撐開椎間隙達到椎管和椎間孔的間接減壓作用。國內(nèi)外學者[4-7]一致認為OLIF治療腰椎管狹窄的臨床療效肯定，且此術(shù)式不破壞脊柱后方肌肉韌帶和骨性結(jié)構(gòu)；同時由于OLIF手術(shù)不進入椎管，通常不會造成硬脊膜及神經(jīng)根的損傷[6-8]；并且由于使用更寬大的椎間融合器，理論上OLIF手術(shù)更有利于椎間隙高度、椎間孔高度及腰椎前凸角的恢復。本研究為回顧性病例對照研究，旨在比較OLIF與TLIF手術(shù)在治療腰椎管狹窄癥的手術(shù)創(chuàng)傷、臨床療效、影像學指標及并發(fā)癥發(fā)生情況，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準 納入標準：(1)腰腿痛經(jīng)保守治療3個月以上無效；(2)臥床休息后腰腿痛可緩解50%以上；(3)L4～5單節(jié)段的輕中度腰椎管狹窄癥[9]。排除標準：(1)重度腰椎管狹窄癥；(2)椎間孔或椎管的骨性狹窄；(3)椎管內(nèi)占位性病變；(4)髓核脫垂；(5)髓核突出并游離于椎管內(nèi)；(6)脊柱畸形。

1.2 一般資料 收集2016年12月至2018年12月因腰椎管狹窄癥于我院行OLIF或TLIF手術(shù)治療的53例患者資料。按手術(shù)方式分為OLIF組(21例)和TLIF組(32例)。其中OLIF組附加后路內(nèi)固定6例(28.6%)，TLIF組均附加后路內(nèi)固定。兩組患者在性別、年齡及身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 手術(shù)方法 OLIF組：全身麻醉后患者取右側(cè)臥位，C型臂透視定位手術(shù)節(jié)段，在體表標記目標椎間隙中心位置，沿中心點向腹側(cè)4 cm處做一長約4 cm切口，分離皮下脂肪至腹壁肌層。切開腹外斜肌筋膜后依次鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，進入腹膜后間隙，用手指鈍性分離腹膜組織及腹膜后脂肪，用深拉鉤分別向腹側(cè)牽拉腹部臟器、血管鞘、輸尿管和腹膜等組織，向背側(cè)牽開腰大肌，暴露目標椎間盤并用克氏針插入其中，在暴露術(shù)野過程中注意保護輸尿管、血管和交感神經(jīng)鏈。C型臂透視確認克氏針位置滿意后，使用擴張器撐開并建立工作通道。切開纖維環(huán)，清除椎間盤內(nèi)髓核組織及上下軟骨終板，序貫使用試模撐開椎間隙，置入填充同種異體松質(zhì)骨的合適型號的Oracle椎間融合器，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)并逐層縫合傷口。需后路內(nèi)固定者再采取俯臥位，經(jīng)肌間隙入路置入椎弓根螺釘。

TLIF組：全身麻醉后患者取俯臥位，以病變節(jié)段為正中做長6～8 cm切口，沿棘突分離椎旁肌，顯露椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突，C型臂透視定位后植入合適長度的椎弓根螺釘。切除病變椎間隙節(jié)段上位椎體的部分下關(guān)節(jié)突及下位椎體的部分上關(guān)節(jié)突、增生肥厚的黃韌帶，進行椎間隙和側(cè)隱窩囊徹底減壓，同時切除突出的髓核，刮匙處理上下軟骨終板，將減壓后的碎骨制成顆粒狀填塞于椎間隙，壓緊骨松質(zhì)后置入填充自體碎骨的椎間融合器，安裝脊柱內(nèi)固定裝置連接桿并鎖定，常規(guī)放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后常規(guī)予以抗感染及止痛等治療，根據(jù)術(shù)后恢復情況在腰骶部支具保護下下床活動。術(shù)后1、3、12、24及36個月門診隨訪。

1.5 評價指標 記錄兩組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量。手術(shù)創(chuàng)傷指標包括切口疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、手術(shù)前后C反應蛋白(C reactive protein，CRP)水平。臨床療效指標包括腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)、住院時間及下地活動時間。所有患者術(shù)前均行腰椎MRI檢查以評估是否存在腰椎椎管狹窄、腰椎間盤突出。影像學指標包括手術(shù)前后椎間隙高度(disc height，DH)、腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)、融合節(jié)段前凸角(fused segment lordosis，F(xiàn)SL)及融合率。其中DH定義為腰椎側(cè)位片上位椎體的下終板中點與下位椎體的上終板中點的距離，LL定義為腰椎側(cè)位片上L1上終板和S1上終板的夾角，F(xiàn)SL定義為側(cè)位片上近端融合椎上終板和遠端融合椎上終板的交角[8]。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)創(chuàng)傷 OLIF組手術(shù)時間顯著少于TLIF組(P<0.05)。OLIF組切口長度、術(shù)中出血量、輸血量及術(shù)后切口VAS評分均明顯小于TLIF組(P<0.05)。兩組術(shù)前CRP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但兩組術(shù)后24 h、48 h及72 h的CRP比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 臨床療效 兩組術(shù)后ODI評分較術(shù)前均明顯改善，但手術(shù)前后ODI評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術(shù)后腿痛VAS評分較術(shù)前顯著改善，但兩組間手術(shù)前后腿痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。OLIF組的住院時間和下地活動時間均明顯短于TLIF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 影像學指標 OLIF組術(shù)后DH的恢復顯著優(yōu)于TLIF組(P<0.05)，而術(shù)后LL及FSL的矯正兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組間術(shù)后融合節(jié)段融合率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

2.4 并發(fā)癥 53例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均(21.74±9.13)個月。OLIF組4例(19.0%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中2例術(shù)側(cè)髂腰肌無力，均于術(shù)后1個月緩解；1例融合器發(fā)生Ⅰ度沉降，但并未影響術(shù)后療效；1例麻痹性腸梗阻，腹脹于術(shù)后第3天恢復。TLIF組4例(12.5%)出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，其中麻痹性腸梗阻2例，腹脹分別于術(shù)后第3天和第4天恢復；椎管內(nèi)靜脈叢損傷1例，出血達1 500 mL，予以輸血補液等治療后好轉(zhuǎn)；硬膜囊破裂致腦脊液漏1例，術(shù)中行硬膜囊修補及切口加密縫合后術(shù)后無明顯腦脊液漏。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)創(chuàng)傷比較

表3 兩組患者臨床療效比較

表4 兩組患者影像學指標比較

2.5 典型病例 (1)OLIF手術(shù)：54歲女性患者，因右側(cè)腰腿痛伴活動受限半年入院。查體示腰骶部壓痛、叩擊痛陽性，右下肢感覺略減退，雙下肢肌張力正常，右足足母趾屈伸肌力4級，右踝關(guān)節(jié)屈伸肌力4級，雙下肢直腿抬高試驗陰性，病理反射未引出。診斷為腰椎椎管狹窄，行OLIF手術(shù)治療。術(shù)后第2天腰腿痛明顯緩解，雙下肢肌力和感覺同術(shù)前。手術(shù)前后影像學資料見圖1～3。(2)TLIF手術(shù)：62歲男性患者，因腰痛1年余，加重伴右下肢麻木2個月入院。查體示腰骶部壓痛、叩擊痛陽性，右下肢感覺略減退，雙下肢肌張力正常，右足及各足趾背伸、跖屈肌力4-級，右下肢直腿抬高試驗陽性，左下肢直腿抬高試驗陰性，病理反射未引出。診斷為腰椎椎管狹窄，行TLIF手術(shù)治療。術(shù)后第3天腰腿痛明顯緩解，雙下肢肌力和感覺同術(shù)前。手術(shù)前后影像學資料見圖4～6。

3 討 論

3.1 臨床療效 OLIF手術(shù)通過置入更大的椎間融合器恢復椎間隙及椎間孔的高度，使皺縮突入椎管內(nèi)的后縱韌帶及黃韌帶回納，從而實現(xiàn)椎管和椎間孔的間接減壓[7]。研究發(fā)現(xiàn)，OLIF手術(shù)的間接減壓甚至可以替代直接減壓的后路傳統(tǒng)椎板切除手術(shù)[5]。目前研究發(fā)現(xiàn)OLIF手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床療效顯著，術(shù)后功能恢復滿意[4-7]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)OLIF組不僅在術(shù)后VAS評分及ODI評分等臨床療效方面的改善與TLIF相似，而且可以顯著縮短患者住院時間和下地活動時間。因此說明對于符合OLIF手術(shù)適應證的腰椎管狹窄癥而言，OLIF手術(shù)完全可以達到與傳統(tǒng)直接減壓的TLIF手術(shù)相似的臨床療效。

結(jié)合既往文獻[6-7，10-12]，OLIF手術(shù)的適應證主要包括輕、中度腰椎管狹窄癥(基于蛛網(wǎng)膜下腔阻塞程度分級[9])、Ⅰ及Ⅱ度腰椎滑脫(Meyerding分級)、腰椎不穩(wěn)等。OLIF手術(shù)用于腰椎退變性疾病時，對于有明顯椎間隙高度降低、休息時腰腿痛可緩解50%以上的患者效果更佳。OLIF手術(shù)的禁忌證包括重度腰椎管狹窄癥、椎間孔或骨性椎管狹窄、椎管內(nèi)占位性病變、髓核脫垂、髓核突出并游離于椎管內(nèi)、Ⅲ及Ⅳ度腰椎滑脫、黃韌帶及后縱韌帶鈣化或骨化、中重度旋轉(zhuǎn)性脊柱畸形及明顯的骨質(zhì)疏松癥(T值<-2.5)[6-7，10-12]。在本研究中，OLIF組均獲得滿意的臨床療效，可能與我們嚴格的適應證選擇相關(guān)，因為本研究納入病例均為輕中度的腰椎管狹窄癥，臥床休息后可明顯改善，這也提示在早期開展OLIF手術(shù)時應選擇合適的適應證。但對于重度腰椎管狹窄癥、椎間孔或椎管的骨性狹窄、椎管內(nèi)占位性病變、髓核脫垂、髓核突出并游離于椎管內(nèi)、黃韌帶及后縱韌帶鈣化或骨化的患者，不能通過OLIF技術(shù)的間接減壓而獲得滿意的臨床結(jié)果[6-7，12]，因此不適合進行OLIF。

3.2 影像學改變 腰椎管狹窄癥通常伴隨著椎間盤變性、椎間隙高度及椎間孔高度丟失、腰椎前凸角改變等，影像學改變是臨床療效的有力保證，因此通過手術(shù)恢復椎間隙高度及腰椎前凸角對腰椎管狹窄癥的治療至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)腰椎融合術(shù)后LL及FSL的恢復與臨床療效密切相關(guān)，即使是短節(jié)段融合也需要盡量恢復腰椎前凸[13]，而腰椎前凸恢復最重要的因素是恢復椎間隙高度[14]。OLIF手術(shù)使用的椎間融合器，一般高度為9～17 mm，寬度40～55 mm，而TILF融合器高度多為8～12 mm，寬度一般為9～11 mm，因此理論上OLIF更有利于DH的恢復及LL、FSL矯正。本研究中OLIF組使用的融合器高度為11～15 mm，而TLIF組為10～12 mm，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)OLIF可以獲得更好的DH恢復。陳意磊等[8]研究發(fā)現(xiàn)附加后路內(nèi)固定的OLIF組LL恢復顯著優(yōu)于TLIF組。但本研究發(fā)現(xiàn)，OLIF組相較于TLIF組對LL及FSL的恢復不具有明顯優(yōu)勢。筆者認為其原因可能與以下兩點有關(guān)：(1)本研究中71.43%的OLIF患者未附加后路內(nèi)固定，不能對后柱結(jié)構(gòu)進行有效的加壓固定。Yson等[15]報道附加后路內(nèi)固定可在側(cè)方椎間融合器放置的基礎(chǔ)上再增加約1°的前凸矯正。(2)本研究均為單節(jié)段的腰椎管狹窄癥病例，因此即使使用更大的融合器可能對LL的改善也不明顯。據(jù)文獻報道與單純OLIF相比，附加后路內(nèi)固定后可以更好的矯正LL及FSL，而在DH的恢復上無明顯差異[8，16]。本研究由于病例數(shù)較少，因此并未對單純OLIF與附加后路內(nèi)固定的OLIF進行直接比較。

圖1 術(shù)前腰椎MRI顯示L4～5節(jié)段椎管狹窄 圖4 術(shù)前腰椎MRI顯示L4～5節(jié)段椎管狹窄

圖2 術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片示DH、LL及L4～5節(jié)段FSL丟失 圖5 術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片示DH、LL及L4～5節(jié)段FSL丟失

圖3 術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片示DH、LL及L4～5節(jié)段FSL恢復 圖6 術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片示DH、LL及L4～5節(jié)段FSL恢復

OLIF手術(shù)通過使用更寬大的椎間融合器，增加植骨床的接觸面積，理論上可能比TLIF具有更高的融合率。但本研究發(fā)現(xiàn)與TLIF組比較，OLIF組融合率并沒有明顯優(yōu)勢，其原因可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。對于附加后路內(nèi)固定是否影響融合率，目前文獻報道結(jié)果不一。沈俊宏等[17]研究發(fā)現(xiàn)OLIF是否附加椎弓根螺釘內(nèi)固定并不影響融合率。而Phan等[18]認為OLIF聯(lián)合后路內(nèi)固定可以增加融合率。然而附加后路內(nèi)固定可能會顯著延長手術(shù)時間，增加手術(shù)費用。但從力學穩(wěn)定角度而言，結(jié)合相關(guān)文獻[19]，筆者認為對于伴有骨質(zhì)疏松、腰椎滑脫或不穩(wěn)、退行性脊柱側(cè)凸或術(shù)中終板損傷、融合節(jié)段≥3個者建議進行后路內(nèi)固定。

3.3 手術(shù)創(chuàng)傷 OLIF手術(shù)通過左側(cè)腰大肌前緣和腹部大血管鞘之間的生理間隙進行操作，可以避免傳統(tǒng)后路手術(shù)肌肉剝離引起的椎旁肌損傷及出血，可以減小手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血。本研究中OLIF組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、切口VAS評分及CRP水平均明顯低于TLIF組，與既往文獻[8]結(jié)果一致。因此說明OLIF手術(shù)可以顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者早期康復。

3.4 并發(fā)癥 OLIF并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%～48.3%[4，7，20-22]，其中最常見的術(shù)中并發(fā)癥為終板和血管損傷，少見并發(fā)癥為輸尿管、神經(jīng)損傷和腹膜撕裂等；最常見的術(shù)后并發(fā)癥包括供骨區(qū)疼痛、屈髖乏力、大腿疼痛或麻木、腸梗阻及融合器沉降，少見并發(fā)癥為切口感染、交感鏈損傷、植骨不融合及性功能障礙等。TLIF手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%～37%[23-26]，其中最常見的術(shù)中并發(fā)癥為硬脊膜、神經(jīng)根、椎管內(nèi)靜脈叢損傷；術(shù)后并發(fā)癥較常見的為下肢麻木不適、腸梗阻、局部血腫、切口感染、頑固性腰背部疼痛和神經(jīng)卡壓。本研究發(fā)現(xiàn)兩者并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，且絕大多數(shù)OLIF并發(fā)癥在隨訪期間均得到不同程度地緩解或消失。因此說明OLIF手術(shù)并沒有明顯增加手術(shù)并發(fā)癥，但理論上可以顯著降低神經(jīng)根及硬膜囊損傷的風險。

總之，OLIF手術(shù)作為脊柱外科一項新興的微創(chuàng)技術(shù)，在治療腰椎管狹窄癥上可以獲得與TLIF手術(shù)相似的臨床療效，但OLIF手術(shù)可以明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時間，更好的恢復椎間隙高度，有利于患者早期康復。