單排錨釘結(jié)合“Chinese-way”技術(shù)治療大型肩袖撕裂的臨床療效

武洵，嚴(yán)清，孫俊，衛(wèi)定祿，王維超

(黃山市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，安徽 黃山 245000)

肩袖撕裂為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常見(jiàn)疾病，常由急性肩部創(chuàng)傷、慢性勞損等因素誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為肩痛及肩關(guān)節(jié)功能受限[1]。肩袖撕裂的合理治療是目前運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。臨床報(bào)道肩袖撕裂患者常合并有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱(long head of biceps tendon，LHBT)的變性或損傷。LHBT雖與肩袖組織解剖關(guān)系緊密，但其與肩痛的發(fā)生、發(fā)展溯源未知[2-3]。目前，對(duì)于大型肩袖撕裂的治療，主流方案為錨釘技術(shù)縫合肩袖。而LHBT病變則需綜合考慮患者年齡、術(shù)后功能及外觀要求等方面因素選擇不同術(shù)式。LHBT清理術(shù)和切斷術(shù)操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，可緩解肩部術(shù)后早期的疼痛感[4]，但切斷術(shù)可能會(huì)造成popeye畸形及屈肘肌力下降。如何對(duì)功能完整的LHBT加以利用仍需臨床探索。陳世益教授于2017年提出LHBT轉(zhuǎn)位+固定術(shù)，該方法又被稱為“Chinese-way”[5]。將長(zhǎng)頭肌腱向肱骨大結(jié)節(jié)原肩袖足印區(qū)轉(zhuǎn)位，并將撕裂的肩袖肌腱橋接縫合，重建上關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)巨大肩袖。本研究將單排錨釘結(jié)合“Chinese-way”技術(shù)應(yīng)用于撕裂口3～5 cm的大型肩袖撕裂中，并對(duì)比分析其與單純單排錨釘修復(fù)肩袖的近期和遠(yuǎn)期臨床效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析黃山市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科2017年11月至2019年10月收治的43例大型肩袖撕裂患者資料。所有患者均行肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)肩袖撕裂，其中LHBT質(zhì)量良好，伴有部分磨損或輕度退變。22例采用單排錨釘修復(fù)肩袖為對(duì)照組，LHBT不做任何處置，其中男8例，女14例，年齡43～68歲，平均(55.5±6.74)歲。21例采用單排錨釘修復(fù)結(jié)合LHBT轉(zhuǎn)位固定，其中男9例，女12例；年齡45～77歲，平均(60.19±6.74)歲?；颊呔騽×业募缤慈朐海糠只颊吆喜@著的功能障礙及夜間靜息痛。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)正規(guī)保守治療(注射皮質(zhì)類(lèi)固醇及口服NSAIDs類(lèi)藥物)3個(gè)月療效不佳。(2)LHBT在術(shù)前磁共振或鏡下證實(shí)無(wú)明顯病變。(3)肩袖撕裂口長(zhǎng)度3～5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他肩關(guān)節(jié)疾病或精神、神經(jīng)疾病者。(2)患者有全身性疾病無(wú)法耐受手術(shù)者。(3)術(shù)前影像學(xué)檢查顯示嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎或肩袖撕裂關(guān)節(jié)病，Hamada分級(jí)≥4級(jí)。(4)關(guān)節(jié)鏡下探查發(fā)現(xiàn)LHBT脫位，關(guān)節(jié)腔部分撕裂超過(guò)肌腱寬度的50%或退變嚴(yán)重者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，拍攝患側(cè)肩關(guān)節(jié)MRI及X線片。結(jié)合術(shù)前體格檢查及影像學(xué)資料，告知患者手術(shù)方案及每種方案優(yōu)缺點(diǎn)，尊重患者知情同意選擇手術(shù)方案。

1.4 手術(shù)方式 所有患者均采用側(cè)臥位，肩部后傾15°，外展35°～45°，用4.5 kg重物作患肢懸吊牽引。常規(guī)入路探查肩關(guān)節(jié)，首先明確LHBT病變情況。完成盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)操作后，切換入路，穿刺至肩峰下。清理肩峰下間隙，如肩峰前外緣及大結(jié)節(jié)存在撞擊，則使用磨頭將肩峰成形。觀察肩袖肌腱撕裂口大小。適當(dāng)內(nèi)移肩袖足印區(qū)，用高速磨頭進(jìn)行新鮮化。對(duì)照組不對(duì)LHBT做任何處理，在大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)置入2～3枚直徑5 mm帶線錨釘，將撕裂的肩袖肌腱直接縫合，錨釘之間間隔1cm以上。聯(lián)合組采用單排錨釘結(jié)合“Chinese-way”技術(shù)：在結(jié)節(jié)間溝水平順LHBT將其松解，同時(shí)向大結(jié)節(jié)后外緣原肩袖足印區(qū)轉(zhuǎn)移，一般后移1.5 cm左右。在轉(zhuǎn)位處打磨肌腱骨道，用于防止轉(zhuǎn)位肌腱的滑移，增加固定效果。植入直徑5 mm帶線錨釘，使用“Lasso-Loop”技術(shù)縫合LHBT，同時(shí)將張力較大的肩袖組織與LHBT側(cè)向橋接縫合，在移位固定的LHBT后緣1 cm外再植入1～2枚相同規(guī)格錨釘，縫合并確保肩袖肌腱完全閉合。縫合完畢后長(zhǎng)頭腱的遠(yuǎn)端均予以保留以保證LHBT的連續(xù)性。術(shù)中予控制性降壓，血壓維持在90 ～100/60 mm Hg。

1.5 術(shù)后康復(fù)及療效評(píng)估 患者術(shù)后均在專(zhuān)業(yè)工作人員指導(dǎo)下行康復(fù)功能鍛煉，即刻佩戴肩關(guān)節(jié)外展位支具，佩戴6周。第1天即開(kāi)始行肩部鐘擺樣運(yùn)動(dòng)以及患肢遠(yuǎn)端的主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練等，術(shù)后2周開(kāi)始行肩部各個(gè)方向的被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后8周開(kāi)始肩部主動(dòng)屈伸功能鍛煉，術(shù)后12周行肩周肌肉力量訓(xùn)練。訓(xùn)練完畢后均對(duì)患肢肩關(guān)節(jié)行冰敷以減輕炎癥反應(yīng)。所有患者均按上述指導(dǎo)鍛煉，防止關(guān)節(jié)二次損傷。

1.6 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后3d及末次隨訪患者的疼痛情況。應(yīng)用Constant-Murley評(píng)分評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，因術(shù)后早期肩部制動(dòng)，故該評(píng)分從術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始。分別評(píng)估術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次肩關(guān)節(jié)功能情況。術(shù)前及術(shù)后常規(guī)行磁共振檢查觀察肱骨頭位置及重建組織完整性，隨訪中同時(shí)觀察患者是否出現(xiàn)Popeye畸形。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析。兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分及Constant-Murley評(píng)分與術(shù)前比較，采用單因素方差分析。兩組之間各數(shù)據(jù)的比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

43例患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均(10.5±4.2)個(gè)月。兩組患者切口均一期愈合，術(shù)后患者無(wú)一例感染。兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3dVAS評(píng)分顯示聯(lián)合組高于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組患者末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。兩組患者術(shù)后3d及末次隨訪VAS評(píng)分均低于其本組術(shù)前VAS評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Constant-Murley評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但聯(lián)合組末次隨訪Constant-Murley評(píng)分高于對(duì)照組末次隨訪Constant-Murley評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪Constant-Murley評(píng)分均高于其本組術(shù)前Constant-Murley評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。末次隨訪時(shí)對(duì)照組5例發(fā)生術(shù)后肩袖再撕裂，約占總?cè)藬?shù)的22.72%，聯(lián)合組患者肩袖肌腱均愈合良好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較分)

表2 兩組手術(shù)前后Constant-Murley評(píng)分比較分)

典型病例為一69歲男性患者，右肩部疼痛，活動(dòng)受限加重1個(gè)月入院。入院時(shí)即伴有右肩疼痛及關(guān)節(jié)功能明顯受限，診斷為右肩袖撕裂(Post分型：大型)。入院后完善檢查后在全麻下行右肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)LHBT轉(zhuǎn)位固定術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)及手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～6。

3 討 論

肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)袖由四部分結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成[6]，除骨性因素外，其他結(jié)構(gòu)的損傷是導(dǎo)致肩痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)的常見(jiàn)原因。近年來(lái)，隨著對(duì)肩袖損傷的深入研究，確診率不斷上升。關(guān)節(jié)鏡下利用錨釘修復(fù)肩袖撕裂成為治療的金標(biāo)準(zhǔn)。Mihata等[7]指出，在小、中型撕裂中，利用單、雙排錨釘修復(fù)后，再撕裂的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但對(duì)于大型以上的破口，單排錨釘修復(fù)肩袖的再撕裂率較雙排錨釘高出20%。雙排錨釘?shù)氖褂迷谝欢ǔ潭壬显黾恿思缧浼‰煸诖蠼Y(jié)節(jié)區(qū)域的接觸面，提升了愈合率；但是，其缺點(diǎn)也較多，首先多組錨釘?shù)氖褂貌粌H使足印區(qū)有效面積減少，而且較多線結(jié)殘留在肩袖滑囊面，術(shù)后還可能引起肩部疼痛。其次，雙排縫合技術(shù)張力過(guò)大，其絞窄效應(yīng)阻礙撕裂處血供，不利于肩袖愈合[8-10]。

圖1 術(shù)前3 d MRI示肩袖完全撕裂 圖2 術(shù)中探查見(jiàn)LHBT連續(xù)性良好，無(wú)明顯病變 圖3 肩峰下間隙探查見(jiàn)后上方大型肩袖撕裂

圖4 術(shù)中將撕裂的肩袖與LHBT側(cè)向橋接縫合 圖5 術(shù)中采用Lasso-Loop技術(shù)縫合LHBT 圖6 術(shù)后3個(gè)月MRI示肩袖愈合滿意

LHBT與肩袖組織關(guān)系緊密，其在肩部分為兩段，其中結(jié)節(jié)間溝以上為關(guān)節(jié)內(nèi)部分，被覆滑膜組織，間溝以外為其關(guān)節(jié)外部分。目前對(duì)LHBT的功能研究還不確切。Burkhead等[11]認(rèn)為在正常情況下LHBT的生物學(xué)功能并不重要，僅僅是人類(lèi)不完全退化的結(jié)構(gòu)。Zhang等[12]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下切斷LHBT有助于緩解肩關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛，且功能損害極小。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者主張不切斷肱二頭肌腱。有報(bào)道稱切斷LHBT會(huì)降低10%～20%的前臂旋后和20%的關(guān)節(jié)外旋肌力[13]，在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌力不足。而保留LHBT能夠更好的維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，進(jìn)而有效地防止術(shù)后肩周肌萎縮、維持肘關(guān)節(jié)屈曲和旋后，并可避免出現(xiàn)popeye畸形。

如何對(duì)肩袖撕裂患者中無(wú)明顯病變的LHBT加以利用，值得進(jìn)一步研究。和傳統(tǒng)的腱切斷術(shù)不同，“Chinese-way”技術(shù)利用了LHBT，在結(jié)節(jié)間溝處將其轉(zhuǎn)移至岡上肌腱足印區(qū)進(jìn)行固定，同時(shí)可以將撕裂的肩袖與長(zhǎng)頭腱橋接縫合。該術(shù)式的目的是對(duì)修補(bǔ)的肩袖肌腱保護(hù)性的減張，并可部分重建上關(guān)節(jié)囊。“Chinese-way”以往僅用于重建巨大不可縫合的肩袖組織。本研究將其應(yīng)用于裂口3～5 cm的大型肩袖撕裂中，并將其與單純的肩袖縫合做了對(duì)比。

傳統(tǒng)的肩袖撕裂Post分型僅關(guān)注撕裂口大小，而一些大型裂口因撕裂時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、本身脂肪浸潤(rùn)嚴(yán)重、肌腱分層、清創(chuàng)后肌腱張力較大等因素，即使使用雙排錨釘修復(fù)后再撕裂率仍較高。本研究采用的單排錨釘結(jié)合“Chinese-way”技術(shù)，將肱二頭肌長(zhǎng)頭腱向后外轉(zhuǎn)移固定于肱骨大結(jié)節(jié)，并將撕裂的肩袖組織橋接縫合。術(shù)中未破壞LHBT，保留了其基本血供，有利于其與周?chē)M織的瘢痕愈合，無(wú)需擔(dān)心愈合問(wèn)題。在恢復(fù)肩-盂之間的正常靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之后，其對(duì)肩袖組織的橋接、減張、部分重建上關(guān)節(jié)囊的效果也有利于減少肩袖的再撕裂。本研究結(jié)果表明聯(lián)合組患者早期疼痛VAS評(píng)分高于對(duì)照組，這可能是前者早期被動(dòng)牽拉了LHBT，受牽張的肌腱導(dǎo)致術(shù)后肩部疼痛。而隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，聯(lián)合組的VAS評(píng)分和對(duì)照組相當(dāng)，而Constant-Murley評(píng)分較高。這說(shuō)明聯(lián)合組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于前者。同時(shí)，聯(lián)合組患者肩袖肌腱均愈合良好，而對(duì)照組有5例出現(xiàn)肩袖再撕裂，說(shuō)明使用該技術(shù)修復(fù)肩袖可有效地降低再撕裂率。

綜上所述，單排錨釘結(jié)合“Chinese-way”技術(shù)：(1)保留了肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的完整性，未破壞肩關(guān)節(jié)靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；(2)減少了不必要的盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)操作；(3)簡(jiǎn)化了手術(shù)程序，轉(zhuǎn)位后LHBT的橋接、減張、部分重建上關(guān)節(jié)囊的作用降低了肩袖的再撕裂率；(4)減少了耗材使用，降低了手術(shù)成本。其作為一種新型手術(shù)方式，操作簡(jiǎn)單，可以用于大型肩袖撕裂。本研究為小樣本檢驗(yàn)，有一定的隨機(jī)性，臨床推廣尚需大樣本的檢驗(yàn)；且本次研究雖未切斷LHBT，但如何在被動(dòng)牽拉LHBT后減小肌腱張力，減輕術(shù)后出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)疼痛及肘關(guān)節(jié)伸直受限，仍值得探索。