1例獲得性免疫缺陷綜合征相關(guān)性腦血管炎的報(bào)道

申 杰 張艷梅 呂翠蘭 徐桂華 高有安▲

1.廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院（暨南大學(xué)附屬東莞醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科，廣東東莞 523900；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010017；3.廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院（暨南大學(xué)附屬東莞醫(yī)院）科教科，廣東東莞 523900

腦血管炎是一種侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的非感染性肉芽腫性血管炎，累及軟腦膜和小血管，病因不明，有學(xué)者認(rèn)為與自身免疫有關(guān)，可能是T 細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)所致。目前認(rèn)為腦血管炎是一個(gè)臨床難題，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等藥物治療可改善腦血管炎的預(yù)后。感染性疾病導(dǎo)致的腦血管炎，如梅毒、結(jié)核、鉤端螺旋體病、萊姆病、獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）等，其中AIDS 相關(guān)性腦血管炎尤為罕見(jiàn)[1-2]。腦動(dòng)脈可表現(xiàn)為串珠樣改變，不同程度的管腔狹窄、閉塞和血管壁的強(qiáng)化[3]。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、多灶性的神經(jīng)功能缺陷和彌漫性的腦損害癥狀[4]。其臨床癥狀與原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（PACNS）極其相似[5]。內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院近年收治1 例曾在多家醫(yī)院誤診為PACNS，在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院確診為AIDS 相關(guān)性腦血管炎患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者，男，38 歲，已婚，無(wú)業(yè)人員，于2019年7月15日主因“右側(cè)肢體無(wú)力2月余，進(jìn)行性加重半月余”收入內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院?；颊呷朐?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，右手持物不穩(wěn)，日常生活尚能自理，可獨(dú)立行走、騎車(chē)，曾就診于呼和浩特市外院，2019年5月21日行頭顱磁共振成像（MRI）提示“左側(cè)額頂葉、半卵圓中心異常信號(hào)”。后就診于北京某醫(yī)院，于2019年6月13日行頭顱增強(qiáng)MRI 提示“左側(cè)基底節(jié)、左側(cè)額頂葉皮層下多發(fā)異常信號(hào)：血管炎？”（圖1）。患者在北京診治過(guò)程中右側(cè)肢體無(wú)力癥狀逐漸加重，抬舉邁步費(fèi)力，未治療，入我科?；颊甙l(fā)病1年半以來(lái)間斷低熱，最高可達(dá)38℃，偶有頭暈、頭痛，間斷腹瀉半年余，稀水樣，伴牙痛、牙齦出血?；颊甙l(fā)病1年半以來(lái)雙側(cè)耳后、雙側(cè)前臂、手臂、雙下肢、軀干逐漸出現(xiàn)對(duì)稱性散在紅色斑丘疹伴瘙癢，先后多次就診，診斷為“結(jié)節(jié)性癢疹”（圖1），曾外用糖皮質(zhì)激素類(lèi)制劑，癥狀遷延不愈。發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)尚可，飲食可，睡眠差，小便正常，近半年體重下降約10 kg。

A.T1W1：左側(cè)額頂葉、半卵圓中心低信號(hào)；B.DWI：左側(cè)額頂葉、半卵圓中心高信號(hào)；C.T2 增強(qiáng)：左側(cè)額頂葉、半卵圓中心部分強(qiáng)化信號(hào)；D.MRA：腦動(dòng)脈粥樣硬化；E.雙下肢出現(xiàn)對(duì)稱性散在紅色斑丘疹；F.背部出現(xiàn)對(duì)稱性散在紅色斑丘疹

入院查體：血壓130/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。內(nèi)科查體胸腹部未見(jiàn)明顯異常，全身淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。專科查體：神志清楚，言語(yǔ)流利，計(jì)算力、記憶力、定向力好。左側(cè)鼻唇溝略淺，余顱神經(jīng)陰性。右上肢肌力近端3 級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2 級(jí)，下肢肌力3 級(jí)，右側(cè)肌張力偏高，腱反射亢進(jìn)；左側(cè)肌力5 級(jí)，肌張力適中，腱反射正常。右側(cè)巴彬斯基（Babinski）征（+）、右側(cè)查多克（Chaddock）征（+）、雙側(cè)奧本海姆征（Oppenheim）征（-）、戈 登（Gordon）征（-）、霍夫曼征（Hoffmann）征（-）。針刺覺(jué)、觸覺(jué)、音叉震動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)雙側(cè)對(duì)稱存在。頸軟，克氏征、布氏征陰性。左側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝經(jīng)試驗(yàn)（-）。NIHSS 評(píng)分=6（面癱2+上肢2+下肢2）。

血常規(guī)：白細(xì)胞5.49×109/L、中性粒細(xì)胞比值88.7%↑、淋巴細(xì)胞比值8.3%↓、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.46×109/L↓、CD4+T/ CD8+T 0.01↓；生物化學(xué)：同型半胱氨酸16.4 μmol/L↑、糖化血紅蛋白6.1%↑、紅細(xì)胞沉降率30.0 mm/h↑、谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶163.0 U/L↑、乳酸脫氫酶365.0 IU/L↑、堿性磷酸酶136 U/L↑、肌酸激酶同工酶72.4 U/L↑、尿素8.84 mmol/L↑；腰穿壓力140 mmH2O、腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)未見(jiàn)白細(xì)胞，腦脊液蛋白0.83 g/L↑、氯119.0 mmol/L↓、IgA 19.4 mg/L↑、IgG 125 mg/L↑、髓鞘堿性蛋白0.88 nmol/ L↑、OB 可疑陽(yáng)性、AQP4 抗體（-）、NMO 抗體（-）、墨汁染色（-）、抗酸染色（-）；血清自身抗體15 項(xiàng)：風(fēng)濕、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗雙鏈DNA 抗體、抗心磷脂抗體、β2-糖蛋白1 抗體、抗α 胞襯蛋白抗體、狼瘡抗凝物等檢測(cè)陰性；凝血功能、甲狀腺功能五項(xiàng)、尿常規(guī)等正常。

于2019年7月21日行頸椎MRI 提示C4-5、C5-6、C6-7輕度間盤(pán)突出。肺CT 示：右肺尖微結(jié)節(jié)，考慮炎性；右肺中葉炎性條索改變。腹部彩超：胰腺欠均質(zhì)改變。心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見(jiàn)明顯異常。頸部血管彩超：右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成。腦電圖：成人邊緣性腦電圖。

入院后初診為“炎性脫髓鞘，PACNS 可能性大”。給予甲潑尼龍沖擊治療，具體如下：甲潑尼龍1 g/d，靜脈點(diǎn)滴3 d；500 mg/d，靜脈點(diǎn)滴3 d；240 mg/d，靜脈點(diǎn)滴3 d；120 mg/d，靜脈點(diǎn)滴3 d，后改為潑尼松60 mg，口服3 d。同時(shí)，給予保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，癥狀改善不甚明顯。于2019年7月29日完善傳染四項(xiàng)顯示：艾滋病病毒（HIV）抗體初篩陽(yáng)性，2019年8月5日于內(nèi)蒙古疾控中心艾滋病確診中心檢測(cè)HIV-1 抗體陽(yáng)性。確診為“AIDS 相關(guān)性腦血管炎”。住院20 d 后轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院給予高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，出院后6 個(gè)月隨訪，癥狀較前有所改善，生活尚能自理。

2 討論

HIV 感染所引起的是以全身性嚴(yán)重免疫缺陷為主要特征的致命性傳染病，主要侵犯人CD4+T 淋巴細(xì)胞，可導(dǎo)致其數(shù)量上的減少和功能缺陷，造成免疫功能低下?？衫奂跋?、血液、神經(jīng)等系統(tǒng)，亦可引起腦血管壁出現(xiàn)纖維素樣壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及管腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)梗死或出血[6]，是青年腦卒中的危險(xiǎn)因素[7]。Berkefeld 等[8]報(bào)道了兩例以短暫性腦缺血發(fā)作為首發(fā)表現(xiàn)的HIV 感染患者，磁共振血管成像（MRA）顯示動(dòng)脈瘤樣局限性擴(kuò)張，管壁增厚，核磁增強(qiáng)顯示管壁不均勻強(qiáng)化，提示為血管炎性表現(xiàn)。Cheron 等[4]報(bào)道了1 例以突發(fā)偏側(cè)肢體無(wú)力為首發(fā)表現(xiàn)的HIV 感染患者，MRA 顯示血管壁多發(fā)強(qiáng)化，尤其多見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分叉處。AIDS相關(guān)性腦血管炎的臨床表現(xiàn)與PACNS 的非特異性臨床表現(xiàn)極其相似，容易混淆。PACNS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[9]：①患者病史或臨床檢查提示有神經(jīng)功能缺損，通過(guò)多方面評(píng)價(jià)后仍不能用其他病變解釋；②由影像和（或）病理證實(shí)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎性過(guò)程；③無(wú)任何證據(jù)顯示有系統(tǒng)性血管炎、或有任何證據(jù)顯示血管炎為繼發(fā)性。當(dāng)符合以上標(biāo)準(zhǔn)可考慮PACNS，但該標(biāo)準(zhǔn)敏感性和特異性較差，臨床上對(duì)AIDS 與PACNS 主要通過(guò)HIV 病原學(xué)檢測(cè)、吸毒史、冶游史和輸血史鑒別。本例以間斷發(fā)熱、皮疹、腹瀉、逐漸加重的偏側(cè)肢體無(wú)力就診，期間體重減輕約10 kg，反復(fù)就診于東莞市、北京各大醫(yī)院及內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，結(jié)合腰穿結(jié)果及影像學(xué)特點(diǎn)，考慮“炎性脫髓鞘，PACNS 可能性大”，給予甲潑尼龍沖擊治療效果不佳。后反復(fù)追問(wèn)病史，才明確患者有未采取安全措施的冶游史和輸血史，經(jīng)HIV 初篩及確診試驗(yàn)確診為AIDS。

研究發(fā)現(xiàn)，由于HIV 患者免疫力低下，機(jī)會(huì)性感染幾率大，其腦血管炎可能由多種病原體共同感染引起，如弓形蟲(chóng)、霉菌、結(jié)核分枝桿菌、巨細(xì)胞病毒、水痘帶狀皰疹病毒、HIV 等[10-11]。病原體能促進(jìn)白細(xì)胞表面特異性表達(dá)趨化因子受體，使白細(xì)胞能通過(guò)血腦屏障，破壞后者通透性，進(jìn)一步使感染病原體的單核細(xì)胞通過(guò)血腦屏障。HIV 病毒成分對(duì)于腦血管內(nèi)皮細(xì)胞具有直接毒性作用，破壞內(nèi)皮細(xì)胞完整性，暴露膠原蛋白，導(dǎo)致免疫復(fù)合物在管壁沉積，激活管壁的炎性反應(yīng)[12]。

關(guān)于HIV 感染引起的缺血性腦梗死治療方面的研究，目前尚未達(dá)成共識(shí)。一項(xiàng)對(duì)于撒哈拉以南非洲該類(lèi)患者（共納入17 個(gè)研究，478 名患者）的薈萃分析顯示，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的初始療法有助于降低該地區(qū)中風(fēng)的發(fā)病率、發(fā)病率和死亡率[13]。然而，與之相反，有研究結(jié)果顯示抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的長(zhǎng)期療法可能是造成HIV 相關(guān)血管病變和動(dòng)脈硬化的重要危險(xiǎn)因素，并可增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。對(duì)于每例患者應(yīng)權(quán)衡利弊，進(jìn)行個(gè)體化治療[16]。

綜上所述，該患者初期誤診與醫(yī)生缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有關(guān)，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕。應(yīng)首先排除繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，尤其是HIV 感染引起的血管炎；之后，再給予皮質(zhì)醇激素和細(xì)胞毒藥物治療，因?yàn)樯鲜鰞深?lèi)藥物可能使HIV 感染惡化[17]。對(duì)于無(wú)法解釋的多系統(tǒng)受累、不明原因低熱、反復(fù)感染、伴淋巴細(xì)胞較少、皮疹的患者應(yīng)進(jìn)行HIV 抗體檢測(cè)以明確有無(wú)HIV 感染。