內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)在膽管癌細(xì)胞刷檢中的應(yīng)用價值*

黃平曉 宋起龍 狄書杰 范彥 張姮

膽管癌起病隱匿，臨床癥狀不典型，早期診斷較困難。病理診斷是膽管癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，特異性高達(dá)100%，然而最困擾且無奈的現(xiàn)狀是難以獲得較高的陽性病理結(jié)果。逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）下膽管細(xì)胞刷檢操作安全且較簡單，現(xiàn)已成為有癥狀膽管狹窄最常見的一線診斷方案，然而，薈萃分析提示膽管細(xì)胞刷檢靈敏度僅41%～45%［1-3］，被認(rèn)為不夠精準(zhǔn)。因此，如何提高刷檢陽性率是一個熱門也很有意義的議題。本研究對39例膽管狹窄患者采用內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合細(xì)胞刷檢方法，探討球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合細(xì)胞刷檢對膽管癌的診斷價值，旨在提高膽管癌的病理診斷陽性率。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院2018年1月至2020年1月39例患者納入研究，所有患者通過ERCP術(shù)前影像學(xué)（CT或MRI）診斷懷疑膽管惡性狹窄或原因不明的膽管狹窄且同意進(jìn)行ERCP診治。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前既往已明確診斷為膽管惡性狹窄；通過術(shù)前影像學(xué)資料提示膽管狹窄為外壓所致；膽管結(jié)石合并狹窄；其他良性膽管狹窄（包括各種外科手術(shù)術(shù)后所致狹窄、各種感染、外傷、Mirizzi綜合征等）。原因不明膽管狹窄界定：無任何原因可尋的膽管狹窄。所有患者均簽署知情同意，本研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 使用器械 十二指腸鏡TJF260v或JF260v（日本Olympus 公司），拉絲括約肌切開刀（美國Boston Scientific 公司），導(dǎo)絲0.035（美國Boston Scientific 公司），細(xì)胞活檢刷（美國cook公司，型號：DLB-35-1.5-S），一次性膽道球囊擴(kuò)張器（杭州安瑞醫(yī)療器械有限公司，球囊直徑10 mm）。

1.2.2 內(nèi)鏡操作 本研究患者常規(guī)行ERCP診治：插管、造影、細(xì)胞刷檢、球囊擴(kuò)張、再次細(xì)胞刷檢，最后留置鼻膽管或置入膽管塑料支架等。所有患者均行內(nèi)鏡下膽管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張過程在X線監(jiān)視下進(jìn)行，擴(kuò)張壓力依據(jù)患者疼痛耐受性多擴(kuò)張至1/2或2/3額定壓力值（6 atm），并于球囊擴(kuò)張前及擴(kuò)張后分別進(jìn)行細(xì)胞刷檢術(shù)。細(xì)胞刷檢過程：在X線監(jiān)視及導(dǎo)絲引導(dǎo)下細(xì)胞刷于膽管狹窄段刷檢10次。之后進(jìn)行膽管狹窄球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后再次按照上述步驟進(jìn)行刷檢10 次，擴(kuò)張前留取刷片細(xì)胞學(xué)病理組織為對照組樣本，擴(kuò)張后留取刷片細(xì)胞學(xué)病理組織為試驗組樣本。

1.2.3 病理診斷建立及術(shù)后隨訪 試驗組、對照組樣本均經(jīng)固定兩位病理專業(yè)高級職稱醫(yī)師分別閱片、討論后提出病理診斷意見。若未見癌細(xì)胞或異形細(xì)胞則提示刷檢陰性（圖1），若有癌細(xì)胞或顯著異形細(xì)胞則提示刷檢陽性（圖2）。陰性患者中結(jié)合臨床（癥狀、體征、內(nèi)鏡及ERCP 情況）仍高度考慮膽管癌同意手術(shù)，術(shù)后大體標(biāo)本證實為惡性的考慮刷檢假陰性；難以判斷膽管癌的患者經(jīng)隨訪2個月有進(jìn)展（膽管狹窄段延長或者膽管擴(kuò)張呈進(jìn)行性上升）考慮刷檢假陰性。2個月隨訪無進(jìn)展，暫考慮膽管良性狹窄可能。

圖1 對照組膽管細(xì)胞刷片可見細(xì)胞核大，深染細(xì)胞，無異形細(xì)胞（Liu stain×200）

圖2 試驗組球囊擴(kuò)張聯(lián)合膽管細(xì)胞刷片見呈腺樣排列顯著異形細(xì)胞 （Liu stain×200）

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料采用x±s表示。應(yīng)用優(yōu)勢性檢驗（McNemar 檢驗）分析試驗組、對照組之間是否存在顯著性差異。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入符合條件的39 例患者，其中男性26 例，女性13 例，平均年齡（68.0±5.2）歲，入院時體質(zhì)量指數(shù)（bodymass index，BMI）為（19.1±4.7）kg/m2。主訴包括無痛性黃疸（15 例）、上腹脹（9 例）、上腹痛（5 例）、發(fā)熱（5 例）、皮膚瘙癢（3 例）、乏力及納差（2 例）。僅糖類抗原199（CA199）升高（＞37 U/mL）10 例，僅癌胚抗原（CEA）升高（＞5 ng/mL）5例，兩者均升高3例，其余21 例CA199、CEA 均為正常范圍。兩組患者病理診斷可見明顯癌細(xì)胞或可見顯著異形細(xì)胞共28 例。28 例刷檢陽性患者行外科手術(shù)治療16 例，拒絕外科手術(shù)行姑息減黃治療12例。其余刷檢陰性患者中，5例患者隨訪2 個月膽管狹窄段延長或者膽管擴(kuò)張呈進(jìn)行性上升或者多處轉(zhuǎn)移考慮刷檢假陰性，2例患者結(jié)合臨床（癥狀、體征、內(nèi)鏡及ERCP 情況）仍高度考慮膽管癌同意手術(shù)，術(shù)后大體標(biāo)本證實膽管癌，該2例患者同樣考慮刷檢假陰性。因此，本研究經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢測、手術(shù)病理及臨床隨訪最終考慮膽管癌35例，非膽管癌中2 例分別診斷為自身免疫性胰腺炎及膽總管多發(fā)結(jié)石所致膽管狹窄，2 例隨訪無進(jìn)展，暫考慮膽管良性狹窄可能。28 例刷檢陽性患者中，對照組刷檢陽性17例，細(xì)胞刷檢靈敏度48.6%（17/35）；試驗組刷檢陽性26例，細(xì)胞刷檢靈敏度74.2%（26/35）；2 例患者對照組刷檢陽性，試驗組刷檢陰性，合計對照組及試驗組刷檢陽性共28 例，細(xì)胞刷檢靈敏度80.0%（28/35）。經(jīng)優(yōu)勢性檢驗（McNemar檢驗），試驗組陽性例數(shù)多于對照組陽性例數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.013）。

2.1 膽管癌不同位置之間試驗組及對照組細(xì)胞刷檢陽性率比較

35 例膽管癌患者中，肝門部（上段）膽管癌15 例（42.9%），中段8 例（22.9%），下段12 例（34.3%）。試驗組26 例刷檢陽性者中，上段、中段、下段刷檢陽性率分別為80.0%（12/15）、50.0%（4/8）及66.7%（8/12）。對照組17例刷檢陽性者中，上段、中段、下段刷檢陽性率分別為46.7%（7/15）、37.5%（3/8）及58.3%（7/12）。提示上段膽管癌兩組之間有極顯著性差異（P=0.008），中段膽管癌兩組之間有顯著性差異（P=0.046），而下段膽管癌兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

所有患者球囊擴(kuò)張過程中均有少許出血或滲血，可自行停止，術(shù)后3、12、24 h 血常規(guī)提示血紅蛋白無下降趨勢。術(shù)后高淀粉酶血癥9 例（23.0%），術(shù)后感染性發(fā)熱1 例（2.6%），術(shù)后輕癥胰腺炎1 例（2.6%），無穿孔、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽管癌發(fā)病率及致死率在世界范圍內(nèi)均有快速上升趨勢［4］。目前臨床實踐中，絕大部分膽管癌患者一經(jīng)診斷就已無法徹底切除，可外科切除的病例不足20%，故而膽管癌全球5年生存率＜5%［5］。若能早期診斷并行膽管癌根治性手術(shù)切除可明顯改善患者預(yù)后。如何提高膽管癌的早期診斷是一項非常有意義且可供探索的課題。病理診斷是膽管癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，特異性高達(dá)100%，然而最困擾且無奈的現(xiàn)狀就是難以獲得陽性病理。ERCP下可進(jìn)行膽汁脫落細(xì)胞學(xué)檢查、膽管壁活組織鉗取活檢及細(xì)胞刷檢，有助于進(jìn)行病理診斷。ERCP下膽管細(xì)胞刷檢術(shù)于1975年誕生并發(fā)展至今，已成為有癥狀膽管狹窄最常見的一線診斷方案。近年來，有關(guān)膽汁脫落細(xì)胞學(xué)檢查的研究較多且值得期待。有研究通過細(xì)胞刷檢前后抽吸膽汁進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合細(xì)胞刷檢所獲取的3份病理診斷樣本，聯(lián)合診斷靈敏度顯著高于單純細(xì)胞刷檢（84.3%vs.66.7%，P＜0.01）［6］。美國單中心研究提示膽汁抽吸脫落細(xì)胞學(xué)聯(lián)合細(xì)胞刷檢靈敏度約81%［7］。此外，熒光原位雜交技術(shù)可提高肝門部膽管癌膽管細(xì)胞刷檢的診斷準(zhǔn)確性［8］。伴隨內(nèi)鏡各類膽管腔內(nèi)超聲檢查、Spyglass膽道鏡等技術(shù)的發(fā)展，借此診治膽管癌陽性率也可提高，但上述設(shè)備或技術(shù)僅在較大的ERCP診治中心配置，考慮到國情、經(jīng)濟(jì)效益比，臨床應(yīng)用很難大范圍推廣。

膽管癌患者95%以上為腺癌，多沿膽管壁向近段膽管或肝門匍匐生長及向黏膜下緩慢浸潤生長。浸潤型為膽管癌最常見類型。因此，膽管癌可侵犯周圍組織及淋巴結(jié)，常侵犯神經(jīng)和肝臟，較少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，早期發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少，若能更早期診斷膽管癌，患者預(yù)后可得到顯著提高。膽管癌的早期診治研究遠(yuǎn)不及近年較熱門的消化道早癌研究。根據(jù)上述膽管癌生長方式特點，本研究認(rèn)為通過內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張后腔內(nèi)黏膜層組織擠壓破損之后，黏膜下比例更高的癌細(xì)胞可更多分布及暴露于膽管內(nèi)壁。在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行膽管細(xì)胞刷檢理論上可獲取到更多的陽性組織，從而提高細(xì)胞刷檢陽性率。膽管球囊擴(kuò)張術(shù)及細(xì)胞刷檢術(shù)均為ERCP常規(guī)的診治流程，操作較簡單，容易推廣。目前鮮見聯(lián)合上述兩種手段用于診斷膽管癌的報道。早期國內(nèi)僅一篇研究證實，球囊擴(kuò)張前后經(jīng)皮肝膽道造影下膽道活檢是影響膽道活檢靈敏度的最重要的獨立因素［9］。國外研究證實膽管狹窄擴(kuò)張+細(xì)針穿刺活檢+細(xì)胞刷檢可顯著提高膽管惡性狹窄的診斷靈敏度，尤其對于胰腺癌及膽管癌轉(zhuǎn)移的膽管惡性狹窄［10］?；诖耍狙芯渴状翁岢鐾ㄟ^內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合細(xì)胞刷檢用于診斷膽管癌，以期提高膽管癌的早期診斷率。

本研究試驗組刷檢靈敏度為74.2%（26/35），顯著高于對照組細(xì)胞刷檢靈敏度48.6%（17/35），合計對照組、試驗組細(xì)胞刷檢靈敏度更高，為80.0%（28/35），提示內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合細(xì)胞刷檢可提高膽管癌的病理診斷靈敏度，球囊擴(kuò)張前后分別進(jìn)行細(xì)胞刷檢可提高診斷靈敏度，尤其對于中上段膽管癌臨床意義更加顯著。本研究初步證實，采用球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合細(xì)胞刷檢，不僅可以提高刷檢陽性率，同時具有較好的安全性。研究中發(fā)現(xiàn)除了球囊擴(kuò)張過程中引起少許“自限性出血或滲血”外，未增加其他ERCP相關(guān)并發(fā)癥。分析原因：1）考慮類似于胃腸道腫瘤患者內(nèi)鏡下活檢，患者若無凝血異?；蜓“逑陆嫡叽蠖嗑勺孕兄寡?；2）所有患者術(shù)后均置入鼻膽管或膽管塑料支架引流，支架或者鼻膽管本身對局部有壓迫止血效果。本研究中2 例患者對照組陽性而試驗組陰性，術(shù)中使用球囊擴(kuò)張的壓力均為3 atm（1/2額定壓力），考慮為球囊擴(kuò)張前對照組細(xì)胞刷檢充分取材理想所致，但也不排除膽管癌細(xì)胞分布較少或較局限的原因。單中心病理閱片能力也是影響膽管細(xì)胞刷檢診斷價值不可忽視的因素。此外，本研究大膽推測有無可能膽管癌類似于胃癌“一點癌”或微小癌導(dǎo)致；所使用球囊擴(kuò)張壓力值與細(xì)胞刷檢陽性率是否存在一定關(guān)系；膽管癌的生長方式是否存在其他可能性等問題。鑒于本研究樣本量有限且為單中心，上述疑問及推測均有待更多中心及多樣本的研究進(jìn)行總結(jié)及驗證。通過本研究的初步探討，認(rèn)為內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)有助于提高膽管細(xì)胞刷檢陽性率，且操作比較簡單，推廣性強(qiáng)，可提高膽管癌的病理診斷靈敏度。