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    以皮疹、腹瀉為首發(fā)癥狀的腦型瘧1例

    2021-05-21 08:07:46徐海棟
    傳染病信息 2021年2期
    關(guān)鍵詞:惡性瘧琥酯瘧原蟲

    李 平,徐海棟,帥 逸,楊 艷

    隨著全球化程度不斷加深,“一帶一路”戰(zhàn)略的逐步推進(jìn),我國(guó)和非洲地區(qū)的交往日益深入,勢(shì)必會(huì)增加各種傳染性疾病的跨境傳播風(fēng)險(xiǎn)。2018年我國(guó)共報(bào)告瘧疾患者2518例,全部為輸入性傳播[1]。為提高對(duì)瘧疾的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行援外醫(yī)療提供參考,本醫(yī)療組將診治的1例以皮疹和腹瀉為首發(fā)癥狀的腦型惡性瘧病例總結(jié)報(bào)告如下。

    1 病例報(bào)告

    患者,男性,37歲,援外專家,因“全身皮疹伴腹瀉2 h”于2019年12月5日來我醫(yī)療組就診?;颊哂?019年3月來坦桑尼亞工作,12月5日9:00首先出現(xiàn)顏面部蕁麻疹,隨即蔓延到全身散在分布,同時(shí)解黃色水樣便2次,上午11:00就診于我醫(yī)療組。患者生活地區(qū)為瘧疾高流行區(qū),發(fā)病前曾進(jìn)食海鮮,考慮“過敏性皮疹、急性胃腸炎”,鑒于患者體溫38.5 ℃,常規(guī)行瘧疾快速診斷試驗(yàn)(rapid diagnostic test,RDT)(廣州萬孚生物技術(shù)有限公司),檢測(cè)結(jié)果提示惡性瘧抗原陽性,故診斷為“惡性瘧、急性胃腸炎”,立即給予青蒿琥酯120 mg、左氧氟沙星0.4 g靜脈滴注。隨后患者體溫逐漸上升,最高達(dá)41.0 ℃,伴隨乏力、納差、頭暈不適,無明顯畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛,患者蕁麻疹逐漸融合,表現(xiàn)為全身浮腫,以顏面部最為明顯,12 h后再次靜脈推注(靜推)青蒿琥酯120 mg。12月6日患者體溫波動(dòng)于39.5~41.0 ℃,皮疹基本消退,解稀水樣便3次,大便隱血試驗(yàn)陽性,再次給予青蒿琥酯120 mg、左氧氟沙星0.4 g靜脈滴注,同時(shí)加用雙氫青蒿素哌喹片80 mg/0.64 g,2次/d,口服。至12月7日患者體溫仍波動(dòng)于40.0 ℃左右,且出現(xiàn)嗜睡,呼之能應(yīng),對(duì)答尚切題。急診送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,入院后查血常規(guī)示:WBC 7.14×109/L、 中 性 粒 細(xì) 胞 68.0%、HGB 14.5 g/dl、RBC 4.53×1012/L、PLT 71×109/L;CRP 179.3 mg/L。瘧疾抗原陽性,厚血涂片:15滋養(yǎng)體/200 WBC;登革熱IgM、IgG抗體均陰性。生化示:TBIL 10.0 μmol/L、DBIL 3.3 μmol/L、ALT 340 U/L、AST 2676 U/L、ALB 37.3 g/L、球蛋白(globulose,GLB)18.5 g/L、ALP 139.0 mmol/L、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(glutamyl transferase,GGT)60.4 IU/L、BUN 5.2 mmol/L、Cr 118.1 μmol/L、K 3.1 mmol/L、Na 127.1 mmol/L、Cl 94.8 mmol/L。給予青蒿琥酯抗瘧、對(duì)乙酰氨基酚降溫、補(bǔ)液等治療。12月8日患者出現(xiàn)意識(shí)不清、頻繁躁動(dòng)、不能對(duì)答,體溫波動(dòng)于37.0~39.0 ℃,行頭顱CT 未見出血和占位病變,考慮進(jìn)展“腦型瘧”,遂轉(zhuǎn)入ICU,約束帶固定,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),給予鼻飼,繼續(xù)給予青蒿琥酯靜推抗瘧治療,給予頭孢曲松、萬古霉素、美羅培南抗感染,鑒于患者煩躁,間斷給予苯妥英鈉、地西泮鎮(zhèn)靜,給予甲氧氯普胺、泮托拉唑、脂肪乳等藥物對(duì)癥治療。12月9日復(fù)查血涂片:瘧原蟲陰性。12月10日患者呈重度昏迷狀態(tài),時(shí)有抽搐,格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分6分,并出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直,Babinski征陰性,體溫36.0~37.0 ℃,進(jìn)一步行頭顱MR提示輕微腦水腫,頭顱血管未見異常;腦電圖提示異常癲癇波。12月11日起患者昏迷程度開始減輕,查血常規(guī):WBC 3.84×109/L、中性粒細(xì)胞60.6%、HGB 11.7 g/dl、RBC 3.66×1012/L、PLT 53×109/L。CRP 98.88 mg/L。 生 化 示:TBIL 17.54 μmol/L、DBIL 5.52 μmol/L、ALT 144 U/L、AST 544 U/L、ALB 28.35 g/L、GLB 18.15 g/L、ALP 124 mmol/L、GGT 183 IU/L、BUN 1.35 mmol/L、Cr 53.4 μmol/L;K 4.1 mmol/L、Na 137.7 mmol/L、Cl 108.9 mmol/L。至12月13日患者完全清醒,繼續(xù)予抗感染及對(duì)癥支持治療,12月17日復(fù)查血常規(guī):WBC 5.21×109/L、中性粒細(xì)胞24.1%、HGB 11.2 g/dl、RBC 3.48×1012/L、PLT 315×109/L。 生 化 示:TBIL 36.0 μmol/L、DBIL 22.5 μmol/L、ALT 42 U/L、AST 64 U/L、ALB 33.4 g/L、GLB 20.7 g/L、ALP 118 mmol/L、GGT 164 IU/L、BUN 1.35 mmol/L、Cr 49.8 μmol/L;K 3.3 mmol/L、Na 140.2 mmol/L、Cl 104.4 mmol/L。至12月19日患者自主運(yùn)動(dòng)、正常言語,反應(yīng)稍遲鈍,給予出院。出院診斷:腦型瘧并急性肝損害、PLT減少癥。

    圖1 患者起病時(shí)的皮疹表現(xiàn)Figure 1 Rash manifestation at onset of disease

    2 討 論

    非洲地區(qū)是全球瘧疾流行最嚴(yán)重的地區(qū),全世界93%的瘧疾病例及94%的瘧疾死亡病例發(fā)生在非洲[2]。盡管非洲地區(qū)瘧疾發(fā)病率在逐年下降,但受當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生體系和基礎(chǔ)設(shè)施的限制,許多非洲國(guó)家的瘧疾疫情仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[3]。坦桑尼亞位于非洲東部,為瘧疾高流行區(qū),年發(fā)病率>10%[3]。有研究表明,亞洲人種在無任何預(yù)防措施的情況下,在非洲瘧疾流行區(qū)生活12個(gè)月,瘧疾的感染幾率為140%[4]。本例患者到坦桑尼亞工作9個(gè)月,屬于新進(jìn)入瘧疾高發(fā)區(qū)者,發(fā)病前無輸血史、無外傷手術(shù)史,根據(jù)患者臨床癥狀并結(jié)合RDT和外周血鏡檢結(jié)果,診斷為惡性瘧。

    非洲地區(qū)以惡性瘧原蟲感染為主,惡性瘧進(jìn)展為腦型瘧的比例約為2%,而腦型瘧的病死率為9%~31%[5]。腦型瘧感染兇險(xiǎn)發(fā)作的典型癥狀為:劇烈頭痛、發(fā)熱,不同程度的意識(shí)障礙,腱反射亢進(jìn),Babinski征陽性,貧血明顯,或伴有黃疸,外周血WBC可升高。而本例患者主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱,發(fā)病初期出現(xiàn)皮疹、腹瀉,實(shí)驗(yàn)室檢查并未出現(xiàn)貧血和WBC升高。張福河等[6]曾報(bào)道2例蕁麻疹型瘧疾,1例皮疹表現(xiàn)為全身散在指甲蓋至銅錢大小、略高于正常皮膚、淺紅色、中央稍白、境界清晰、周圍紅暈的風(fēng)疹團(tuán)。另1例表現(xiàn)為全身片狀高出皮膚的鮮紅色風(fēng)團(tuán),按之褪色,橢圓伴有劇烈的瘙癢。本例患者的皮疹呈風(fēng)團(tuán)樣改變、大小不一,形態(tài)多樣,部分融合成片,皮疹以全身散在分布?;颊咂鸩r(shí)伴隨腹瀉,給予左氧氟沙星靜脈滴注無明顯改善,而發(fā)病2 d后查血常規(guī)未見WBC升高,考慮患者腹瀉并非急性胃腸炎,而是瘧疾的并發(fā)表現(xiàn)。目前認(rèn)為瘧疾的臨床表現(xiàn)主要是由于瘧原蟲可產(chǎn)生某種可溶性的細(xì)胞毒性物質(zhì),釋放入血導(dǎo)致宿主細(xì)胞內(nèi)線粒體的呼吸作用和磷酸化作用障礙,并使內(nèi)臟交感神經(jīng)興奮,造成代謝和內(nèi)分泌紊亂,或是由于激肽釋放酶原游離,使血管收縮或擴(kuò)張及內(nèi)膜通透性增加,水和蛋白從血管內(nèi)逸出,引起組織水腫、血液黏稠度增加,導(dǎo)致組織缺氧、功能減退或喪失等[7]?;颊呷朐簳r(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常,除了考慮抗瘧藥物、瘧原蟲感染引起的肝損害外,還考慮和繼發(fā)性肌肉細(xì)胞、心肌細(xì)胞的損傷有關(guān)。

    關(guān)于腦型瘧的發(fā)病機(jī)制至今尚不明確,除了與受感染瘧原蟲的RBC黏附堵塞微血管外,低血糖、細(xì)胞因子亦可能起一定作用[5]。一項(xiàng)來自荷蘭的研究表明:低鈉血癥在惡性瘧患者中常見,血清Na<131 mmol/L與嚴(yán)重惡性瘧疾獨(dú)立相關(guān)[8]。本例患者因發(fā)熱出汗、進(jìn)食差、腹瀉等因素導(dǎo)致血清Na下降,最低為127 mmol/L,也預(yù)示了病情嚴(yán)重。低鈉血癥也會(huì)加重腦水腫,加重腦型瘧,從而導(dǎo)致惡性循環(huán)。王芳等[9]認(rèn)為:惡性瘧早期常見有PLT顯著減少。而本例患者發(fā)病3 d時(shí)PLT仍正常,進(jìn)展至腦型瘧后PLT開始下降,而此時(shí)鏡檢瘧原蟲已陰性。因此,PLT的下降除了和惡性瘧原蟲直接破壞有關(guān),還可能與凝血功能異常、巨噬細(xì)胞破壞、骨髓異常、抗體介導(dǎo)破壞、過氧化損傷、PLT聚集消耗等因素有關(guān)[10,11]。

    WHO對(duì)于重癥瘧疾的抗瘧治療推薦:靜脈注射青蒿琥酯,成人瘧疾患者至少 24 h,直到患者可以耐受口服藥物(青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法治療3 d)為止[12]。本例患者在發(fā)病確診后就立即給予青蒿琥酯靜脈注射,次日起加用雙氫青蒿素哌喹口服,但患者病情仍逐漸進(jìn)展,直至發(fā)展到昏迷。相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為使用青蒿素后平均退熱時(shí)間為20~40 h[13-14],而本患者使用青蒿素后體溫持續(xù)在39 ℃以上超過60 h,給予藥物退熱后體溫才開始下降,這些都預(yù)示惡性瘧病情特征的多樣化。由于我國(guó)基本無本地感染病例,雖然近年有輸入性病例,但我國(guó)醫(yī)生對(duì)瘧疾病例接觸有限,缺乏臨床診治經(jīng)驗(yàn)。結(jié)合本病例,有以下建議:①對(duì)有境外流行區(qū)生活及工作史、不明原因發(fā)熱的患者應(yīng)提高警惕,有必要常規(guī)排除瘧疾。②并非所有瘧疾都表現(xiàn)為“發(fā)熱-寒戰(zhàn)-大汗淋漓”周期性發(fā)作,起病可有多種臨床表現(xiàn),如皮疹、腹瀉、嘔吐等。③青蒿素使用40 h后,患者體溫不下降者,須要警惕重癥腦型瘧疾發(fā)展。

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